PROSEDUR DAN PERSYARATAN PENDAFTARAN

CALON PENERIMA BEASISWA PPA 2019

Persyaratan :

1. S1 duduk di semester 2 s/d 8, D3 duduk di semester 2 s/d 6.

2. Fotokopi Kartu Mahasiswa aktif dan KTP
3. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) sebagai bukti mahasiswa aktif.
4. Fotokopi Transkrip Nilai dengan IPK pada semester ganjil 2018/2019 paling rendah 3,00,
ditandatangani oleh Kepala Biro Operasional.
5. Surat Rekomendasi dari Program Studi yang ditandatangani Ketua Program Studi.
6. Surat keterangan penghasilan orangtua/wali (dilampiri FC slip gaji terakhir yang dilegalisir untuk
PNS/pegawai swasta). Untuk wiraswasta, surat keterangan dari kelurahan.
7. FC Kartu Keluarga (C1),
8. FC kartu KMS/KIP/KJS dll (jika ada)
9. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain.
10. Surat pernyataan bersedia membuat proposal PKM 2019 (bermaterai)
11. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir, dan FC PBB tahun yang lalu.
12. Data-Data Prestasi (Sertifikat Kejuaraan) Nasional dan Internasional, jika ada
13. Data-data keikusertaan dalam kegiatan di lingkungan UTY (Sertifikat seminar, dll), jika ada
14. Fotokopi rekening tabungan Bank BTN (Bagi mahasiswa yang sudah memiliki Rekening BTN)

NB :
1. Semua berkas dibuat rangkap 2. Sebelum diserahkan ke Sekretaris Wakil Rektor, sudah
tertata rapi dengan urutan seperti diatas, dimasukan dalam stopmap berwarna kuning. harap
diteliti ulang dan dicermati ejaan nama, no mahasiswa dan no rekening bank, jangan ada
yang keliru/salah tulis, kurang angka, dll.
2. Seluruh berkas diatas discan dan dikirimkan ke email wr.kemahasiswaan@uty.ac.id dalam
bentuk satu file pdf.
3. Pengisian Form Pendaftaran Online dapat melalui link http://bit.ly/FormPPAUTY

TIME SCHEDULE :

No Aktivitas Waktu Ket

Selambat-lambatnya 13 Di sekretariat
Pengumpulan berkas dan pengisian form
1 Juli 2019 wakil rektor
online
(pukul 12.00)
Seleksi penerima dan penyiapan berkas WR III dan
2 15 – 17 Juli 2019
tingkat Universitas asisten

3 Pengiriman berkas ke Kopertis 18 Juli 2019

Kepada
Yth. : Direktur Kemahasiswaan Kemristekdikti
melalui Koordinator LLDikti Wilayah V DIY
Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama lengkap mahasiswa : _______________________________________________

2. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
3. Tempat/tanggal lahir : _______________________________________________
4. Alamat rumah : _______________________________________________
5. No HP/Telephon : _______________________________________________
6. Perguruan Tinggi Swasta : _______________________________________________
Fakultas : _______________________________________________
Jurusan/Program Studi : _______________________________________________
Semester : _________________ IPK: _____________
7. Nomor Pokok Mahasiswa : _______________________________________________
8. Data Orang tua / wali
Nama lengkap Ayah : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Nama lengkap Ibu : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
_______________________________________________
Jumlah tanggungan (anak) : _______________________________________________
9. Alasan mengajukan beasiswa :
a. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b._________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. No Rekening : ______________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa PPA tahun 2019 melalui
Bapak Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah V Yogyakarta.
Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan
apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,
Mengetahui/menyetujui Pemohon,
Rektor,

Dr. Bambang Moertono Setiawan, M.M., CA., Akt.

NIK. 11 0892 010
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________
Usia : _______________________________________________
Pekerjaan *) : _______________________________________________
Jumlah tanggungan keluarga : _______________________________________________
Penghasilan/bulan : Rp ___________________ ( _______________________
______________________________________________ )

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke
Kopertis Wilayah V bagi :

Nama Mahasiswa : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________
Fakultas : _______________________________________________
Jurusan/Program Studi : _______________________________________________
Nomor Pokok Mahasiswa : _______________________________________________
Semester : _______________________________________________
Perguruan Tinggi Swasta : _______________________________________________

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, ______________

Mengetahui/mengesahkan :
Lurah/Kepala Desa : _______________________ Orang tua/wali mahasiswa,

___________________ ____________________

*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya;

Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *)

Nama
NIP/NRP
Instansi
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat / Golongan
TK /K / D / J
Tunjangan Keluarga
Jumlah Keluarga
Gaji Pokok
Tunjangan Istri/Suami
Tunj. Perbaikan Penghasilan
Tunj. Jabatan Struktural
Tunj. Jabatan Fungsional
Tunjangan beras
Jumlah Penghasilan Kotor
Potongan-potongan
- PFK Dept. Keu. Bulog
- PTK Dept. Keu. 10 %
- Lain-lain
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
__________________________ +
Rp _____________________
:
: Rp _______________________
: Rp _______________________
: Rp _______________________
__________________________ +
Rp _____________________
______________________________
Sisa Rp _____________________
Pembulatan Rp _____________________
______________________________
Jumlah Penghasilan Bersih Rp _____________________
==========================

_________________, ______________________________

Mengetahui Bendahara / Juru Bayar

( ______________________ ) ( ____________________________ )

*) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Mahasiswa : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Mahasiswa tahun akademik : ___________________________________________ pada :
Perguruan Tinggi Swasta : _____________________________________________________
Fakultas : _____________________________________________________
Jurusan/Program Studi : _____________________________________________________
Jenjang Program Pendidikan : S.1 / D.4 / D.3 / D.2 *)
Nomor Pokok Mahasiswa : _____________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya pada tahun akademik 2018/2019 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain.
2. Saya pada tahun akademik 2018/2019 belum bekerja dan/atau belum mempunyai penghasilan
tetap/sendiri.
3. Saya bersedia membuat Proposal PKM untuk tahun 2020

Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah berpenghasilan
tetap/sendiri, dan/atau tidak membuat proposal PKM 2020, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Yogyakarta, _____________________

Mengetahui
Pimpinan PTS. Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp 6000,-)

Drs. Rokhmat, M.M., CA., Ak. _____________________

NIK 11 0490 003

*) coret yang tidak perlu

 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………..

Jabatan : Ketua Program Studi…...............................................

dengan ini memberikan rekomendasi terhadap mahasiswa di bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas :

untuk mengikuti Program Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) yang diselenggarakan oleh L2DIKTI
Wilayah V periode tahun 2019 dan bahwa kondisi dan syarat-syarat yang telah ditentukan telah dipenuhi oleh
yang bersangkutan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Yogyakarta, ………………………

Ketua Program Studi…

______________________