STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

Pekerjaan :
Status perkawinan :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal pemeriksaan :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan

II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Pemeriksaan tanda vital pada tanggal 18oktober 2016
Kesadaran :
GCS :
Keadaan umum :
Habitus :
Tekanan darah : mmHg
Frekuensi Nadi : kali per menit,
Frekuensi Napas : kali per menit, reguler
o
Suhu : C
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
IMT : kg/m2
Status gizi :

Pemeriksaan per organ

Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-), pallor (-), spider nevi (-),
Venektasi (-), lembab (-), kering (-), ruam (-), bekas luka (-),tattoo (-),
memar (-), purpura (-), ptekiae (-), skuama (-)
Kepala : Bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva
(-/-).
Telinga : Sekret (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : Pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-),
pembesaran tiroid (-), tekanan JVP 5+ ( ) cmH20 tidak dipengaruhi
oleh respirasi, refleks hepatojugular (-).
Torak : Pelebaran sela iga (-), spider nevi (-), nyeri tekan (-), venektasis (-)
Paru
- Inspeksi :
Statis :
Dinamis :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

Jantung
- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :
Batas kanan jantung :
Batas atas jantung :
Batas kiri jantung :

- Auskultasi :
Abdomen
- Inspeksi : Datar, venektasi (-), distensi (-), caput medusa (-)

- Auskultasi : Bising usus ( ) x/menit

- Perkusi : Pekak hepar di kuadran kanan atas, timpani pada kuadran

abdomen lainnya, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)

- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium ( ), murphy sign (-), defans

muskuler (-), hepar maupun limpa tidak teraba

Ekstremitas : pitting oedema sianosis (-), pallor (-)

CRT < 2 detik Akral hangat (-)

Nodul subkutis (-) Deformitas (-)
Palmar Eritem (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
IV. Diagnosis Kerja

V. Saran Pemeriksaan Penunjang

VI. Tatalaksana

VII. Prognosis
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanactionam :