en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Dr. Julio Daniel Antuni
Definición
Es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de
infección respiratoria baja, asociado a la aparición de un infiltrado nuevo en la radiografía de
tórax, con o sin aislamiento microbiológico, y que se presenta en pacientes no hospitalizados
en los 14 días previos (8;9).
Epidemiología
La NAC es la séptima causa de muerte en mayores de 65 años en EE.UU. (8), origina 10 millones
de visitas médicas, 64 millones de días de actividad restringida, y 600.000 hospitalizaciones por
años (11;12). En Argentina es la 4ª causa de muerte en general y la 5ª causa en mayores de 65
años según el informe estadístico de defunciones de la Dirección de Estadística e Información
de Salud dependiente del Ministerio de Salud (13). La mortalidad global a los 30 días es de 4,3%,
siendo de 0,6% en pacientes ambulatorios y de 5,5 % en pacientes hospitalizados (14). Cuando
el paciente requiere internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), la presencia de shock,
insuficiencia renal, o un score de severidad elevado, incrementan la mortalidad a 35% (15).
Etiología
La etiología de la NAC es variada dependiendo de numerosos factores (ej: edad, comorbilidad,
factores epidemiológicos, etc.). En un estudio realizado en Buenos Aires se observó que los gér-
menes más frecuentes en NAC fueron Streptococcus pneumoniae (24%), Mycoplasma pneu-
moniae (13%), y Haemophilus influenzae (12%) entre los 167 microorganismos aislados sobre un
total de 343 pacientes (16). Sin embargo, otros estudios muestran que la etiología difiere si se
consideran los casos de NAC de manejo ambulatorio, donde se observó que la frecuencia de
aislamiento fue: Mycoplasma pneumoniae 15%, Chlamydia pneumoniae 12%, S. pneumoniae
5,9%, y H. influenzae 4,9% (17).
Recientes estudios han demostrado la importancia de los virus como etiología de la NAC, en
especial Influenza A, adenovirus y rhinovirus (18).
Las infecciones por bacilos Gram negativos aerobios (BGNA) incluyendo Pseudomonas aerugi-
nosa son frecuentes en pacientes con probabilidad de aspiración, hospitalización o tratamiento
antibiótico previo, en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, y en pacientes ventila-
dos mecánicamente (19;20).
La tuberculosis no es una causa infrecuente de NAC y debe sospecharse ante la presencia de
un paciente con síndrome de impregnación, pérdida de peso, infiltrados en lóbulos superiores,
cavitación, hemoptisis, y en todos los pacientes infectados por HIV (21). En nuestro país, el
hantavirus puede ser una causa de NAC, en especial en pacientes expuestos a deyecciones de
roedores (22;23).
En alrededor de la mitad de los casos el agente causal de la NAC es desconocido, sin embargo
la mayoría de estos casos tienen como etiología el Streptococcus pneumoniae (24).
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El PSI estratifica a los pacientes en cinco grupos de severidad de acuerdo a antecedentes clí-
nicos, examen físico, y estudios complementarios. Los grupos I y II son de manejo ambulatorio.
La mortalidad es baja en los grupos I a III y aumenta significativamente en los grupos IV y V.
(Tablas 1 y 2)
Este score clínico para la NAC es bastante complejo por el gran número de variables que
considera, y no contempla otros factores importantes tales como deterioro cognitivo, factores
sociales, acceso a la atención médica, etc. Por otro lado, la pCO2 como indicador significativo
de falla ventilatoria no es considerado en los datos de laboratorio.
En el score clínico original de la BTS el riesgo de muerte se incrementaba 21 veces si el pacien-
te, al momento de la admisión, presentaba 2 de las tres siguientes condiciones: taquipnea >30
rpm, hipotensión arterial sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg, y urea >42 mg% (26).
La posterior modificación de este score incorporó dos variables: confusión (7 o menos pregun-
tas contestadas correctamente según el Abbreviated Mental Test Score [28]), y edad >65 años
(27). Esto dio origen al acrónimo CURB65 (C=confusion, U=uremia, R=respiratory rate, B=blood
pressure, y 65 años). La mortalidad a los 30 días en los pacientes con 0, 1 y 2 de los factores
presentes fue de 0,7, 2,1, y 9,2% respectivamente, mientras que se incrementó de manera signi-
ficativa en los pacientes con 3, 4, y 5 factores presentes a 14,5, 40, y 57% respectivamente. Los
pacientes con un CURB65 ≥2 deben ser internados (Fig.1).
Score CURB-
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Fuera del ambiente hospitalario es útil la consideración del score CRB65 (prescindiendo del
valor de uremia) para la categorización de los pacientes con NAC (29).
Score Curb65:
Confusión
Uremia > 42 mg%
Respiración rápida > 30 rpm
Baja presión arterial < 90 sistólica ó < 60 diastólica
65 años o más
El Consenso Argentino (9) ha propuesto un algoritmo (Fig. 2) basado en distintos scores y pu-
blicaciones previas (Tabla 3).
El score clínico y los algoritmos de decisión deben ir siempre acompañados del buen juicio mé-
dico al momento de la toma de decisiones, ya que muchos de los factores pronósticos que se
consideran son dinámicos y pueden empeorar en cuestión de horas. El PSI es engorroso y es
imposible memorizar las 20 variables con sus respectivos puntajes. Por otro lado el CURB65 es
más sencillo, pero todavía no ha sido validado en estudios con gran número de pacientes y en
distintas situaciones clínicas (por ej: ancianos).
Varios factores pueden contribuir a que pacientes con bajo riesgo se internen: complicaciones
de la NAC, empeoramiento de una co-morbilidad, imposibilidad de tomar medicación por vía
oral o de recibir atención médica ambulatoria, o presentar múltiples variables con una puntua-
ción muy cercana a los valores límites del score (30).
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Neumonía grave
Aproximadamente el 10-25% de los pacientes que se internan por NAC requieren admisión en
UTI (16;31;32). La demora en la derivación de un paciente con NAC grave a UTI se asocia a un
incremento de la mortalidad (33). Un 45% de los pacientes internados en UTI por NAC grave
son admitidos previamente en una sala de medicina general (34). La etiología microbiana en
estos pacientes es distinta a la de las NAC de menor severidad (16;35) por lo que varía también
el enfoque terapéutico, y la correcta elección del antibiótico empírico inicial se asocia a menor
mortalidad (36).
En base a la definición de la American Thoracic Society (ATS) (37), los criterios menores publi-
cados por la misma sociedad (34), y el score CURB (26), se consensuaron recientemente los
criterios de NAC grave en las guías publicadas por la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (IDSA) y la ATS (8). (Tabla 4)
1) Criterios menores*:
Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto**
PaO2/FiO2 ≤ 250**
Infiltrados multilobares
Confusión/Desorientación
Urea ≥ 20 mg/dl
Leucopenia < 4000 células/mm3***
Trombocitopenia (Plaquetas < 100.000 células/mm3
Hipotermia (Temperatura central < 36°C)
Hipotensión que requiera tratamiento agresivo con fluidos IV
2) Criterios mayores:
Ventilación mecánica invasiva
Shock séptico con requerimiento de inotrópicos
* Otros criterios a considerar son: hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), alcoholismo agudo/abstinencia alcohólica, hiponatre-
mia, acidosis metabólica o niveles elevados de lactato inexplicados, cirrosis y asplenia.
** Estos criterios pueden ser reemplazados por la necesidad de ventilación no invasiva.
*** Como resultado de infección solamente.
La presencia de un criterio mayor o de al menos tres criterios menores hace necesaria la indi-
cación de internación en UTI (8).
Diagnóstico
El diagnóstico de NAC se basa en los datos clínicos (fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico)
y los estudios complementarios, los cuales tienen tres finalidades: 1) confirmar que el parénqui-
ma pulmonar está afectado y la extensión del compromiso (radiografía de tórax); 2) identificar
el agente etiológico (exámenes bacteriológicos y serológicos), y 3) evaluar el estado general del
paciente y las posibles complicaciones (análisis de laboratorio, otros estudios de imágenes, etc.)
(9;38). El examen físico es importante pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la radio-
grafía de tórax (39). La oximetría de pulso puede detectar hipoxemia en pacientes en quienes no
se sospecha NAC y en aquellos con diagnóstico de NAC e hipoxemia no sospechada (40;41).
La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la NAC, precisar el grado
de extensión (factor pronóstico), y detectar complicaciones asociadas (absceso, derrame para-
neumónico, neoplasia, cavitación, etc.) (38).
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La tomografía axial computada (TAC) puede ser más sensible, pero es poco claro el significado
clínico de los hallazgos cuando la radiografía de tórax es negativa (42).
La sensibilidad y especificidad de los métodos microbiológicos para establecer la etiología de la
NAC son relativamente bajas. Determinar el agente etiológico permite ampliar, reducir o modifi-
car completamente el tratamiento antibiótico. Este cambio es potencialmente más beneficioso
en aquellos pacientes que presentan infecciones específicas (ej: micosis, tuberculosis) o en
aquellos con gérmenes resistentes al tratamiento empírico inicial (8).
Las indicaciones para una búsqueda de un agente etiológico más extensiva se detallan en la
tabla 5.
Admisión en UTI X X X X Xa
Falla del tratamiento X X X
ambulatorio
Infiltrados cavitados X X Xb
Leucopenia X X
Abuso de alcohol X X X X
Enfermedad hepática severa X X
crónica
Enfermedad pulmonar X
obstructiva/estructural severa
Asplenia X X
Viaje reciente X Xc
(2 semanas previas)
AU a Legionella (+) Xd
AU a Neumococo (+) X X
Derrame pleural X X X X Xe
X : Aspirado traqueal si está intubado; eventual broncoscopía con lavado broncoalveolar.
a
Hemocultivos
Los hemocultivos (2 muestras de distintos sitios de punción) se reservan para pacientes in-
ternados y son positivos en el 5-15% de los casos (43). Se obtiene mejor rédito con el repique
temprano de las muestras. El hallazgo de hemocultivos positivos disminuye cuando el paciente
ha recibido antibióticos previamente, aunque en aquellos con varios factores de riesgo para
neumonía bacteriémica el rédito sigue siendo de alrededor del 15% a pesar de antibioticoterapia
previa (44).
La indicación más precisa de hemocultivos es la neumonía grave donde los patógenos implica-
dos pueden ser el Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, y BGNA (45;46).
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Otros cultivos
Ante la presencia de un derrame pleural se debe practicar una toracocentesis si el mismo tiene
una altura mayor a 5 cm en una radiografía de tórax en proyección lateral (50). El material obte-
nido debe remitirse para el análisis físico-químico, pH, citología, y para el cultivo de gérmenes
aerobios y anaerobios (8). En consecuencia, la toracocentesis tiene una doble finalidad: inves-
tigar la presencia de un agente microbiano (baja sensibilidad y alta especificidad), y tomar una
conducta frente al derrame pleural en cuanto a si se debe drenar o no (exudado no complicado
vs. exudado complicado).
Antígenos urinarios
Se disponen de pruebas que detectan antígenos urinarios para S. pneumoniae y L. pneumo-
phila serogrupo 1 (51;52). El antígeno urinario para S. pneumoniae es rápido, simple, tiene una
sensibilidad del 50-80% y una especificidad de más del 90% (53;54). El antígeno urinario para L.
pneumophila serogrupo 1 tiene una sensibilidad del 70-90% y una especificidad del 99% (55).
Existen también pruebas para la detección rápida de antígenos para influenza A y B, mostrando
una sensibilidad del 50-70% y una especificidad cercana al 100% (56).
Estudios serológicos
La inmunofluorescencia para C. pneumoniae y M. pneumoniae no es reproducible y solo sirve
para el diagnóstico retrospectivo al momento de la elevación de los títulos durante la convale-
cencia del paciente (57).
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Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico inicial de la neumonía es generalmente empírico, dado que raramente
se conoce el agente etiológico al momento del diagnóstico. La indicación del antibiótico debe
hacerse teniendo en cuenta los datos clínicos, los antecedentes personales del paciente y los
datos epidemiológicos. El Consenso Argentino recomienda el tratamiento antibiótico empírico
de acuerdo al sitio de atención del paciente (9):
Los pacientes con NAC de manejo ambulatorio mayores de 65 años, fumadores y/o con co-
morbilidades (EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, alcoholismo crónico, insuficiencia renal
crónica, etc.) pueden presentar H. influenzae (potencial productor de b-lactamasas), S. aureus,
e infrecuentemente BGNA, por lo que los antibióticos deben elegirse considerando estas etio-
logías.
Grupo 1: Pacientes ambulatorios
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Prevención de la NAC
Las medidas más útiles en la prevención de la NAC son la profilaxis para neumococo (68) e
influenza (69). (Tabla 10)
Vacuna anti-neumocócica
Mayores de 65 años, inmunocompetentes. Revacunación a los 5 años:
solo en aquellos que al recibir la primera dosis tenían menos de 65 años.
Menores de 65 con riesgo de enfermedad neumocócica o sus complicaciones
(enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad
hepática crónica, enfermedad renal crónica, diabetes, alcoholismo y fístula de LCR).
No se requiere revacunación.
Asplenia funcional o anatómica. Revacunación a los 5 años.
Pacientes inmunocomprometidos. Revacunación a los 5 años.
Vacuna anti-gripal (anual)
Mayores de 65 años.
Residentes de geriátricos e instituciones similares que albergan personas
de cualquier edad con enfermedades crónicas.
Adultos y niños con enfermedad cardiovascular o pulmonar incluyendo asma.
Adultos y niños con enfermedades crónicas metabólicas, disfunción renal,
hemoglobinopatías e inmunosupresión.
Niños y adolescentes bajo tratamiento prolongado con aspirina
(riesgo de síndrome de Reye post influenza).
Mujeres que estarán en su segundo trimestre de embarazo durante la temporada
de influenza.
Personal de salud y convivientes de personas con riesgo
(médicos, enfermeras, empleados de hospital o geriátrico en contacto con pacientes,
personal de internación domiciliaria, grupo familiar).
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