A.

Lembar Pengamatan Jamban Setiap Rumah Tangga:

1. Dusun : Jambuan

2. Desa: Tiris

3. Kecamatan/Kabupaten: Tiris / Probolinggo

4. Nama Puskesmas: Probolinggo

5. Tanggal Monitoring/Verifikasi kegiatan: 7 s/d 9 Januari 2009

6. Nama-nama Pengamat: Holil, Pari, Nemo

TW 1 Kualitas konstruksi, O&M, dan penggunaan jamban rumah tangga dan Sarana Cuci Tangan (pengamatan oleh fasilitator)
No. Jamban yang diamati 1)
Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 1. P. Pari 2. P. Dar 3. P. Sam 4. Misro 5. Salamet No.6.Samarto Sawi 1) 8. P. SC
Jamban yang7.diamati 9. Soleh 10. Ajes 11. Miski 12. Andi
9. ...........
cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung WC cemplung
........... cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 10. ........
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 9 9
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) M M S M M M M S S K M S
Perkiraan Biaya 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 700.000 350.000 350.000
Catatan: Keterangan untuk setiap jamban yang diamati dapat dibuat dalam lembar tersendiri.
1) disesuaikan dengan penomeran lokasi pada peta social, ditulis nama KK.
Untuk keperluan analisis:
No. 1, 2, 7 dan 10  sebagai indikator perubahan perilaku BAB di jamban
No. 3, 4, 5 dan 6  sebagai indicator jamban yang digunakan telah dikategorikan jamban sehat (improved)
No. 8 dan 9  sebagai indicator perilaku PHBS lain yaitu kebiasaan cuci tangan
 No. Jamban yang diamati 1)
Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 13. Sutiyam 14. Tikno 15. Sen 16. muhammat No. Jamban
17. Satuso 18.yang 19.1)Sus
Im diamati 20. Seniri 21. Has 22. Jasuli 23. Ayon 24. Sunar
9. ...........
cemplung wc cemplung wc wc wc cemplung wc wc wc wc cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 10. ........
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 9 10 10 10 10 10 9 9 10 10 10 9
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) M M S K S S M S S K S S
Perkiraan Biaya 350.000 700.000 350.000 700.000 700.000 700.000 350.000 700.000 700.000 700.000 700.000 350.000

No. Jamban yang diamati 1)

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 25. Suyip 26. Toya 27. Pathor 28. Surakmo 29. Mulyo No. 30.
Jamban
Sis yang 31. Joso 1)
diamati 32. Sis B 33. Nimo 34. Suliha 35. Asnawi 36.Radawi
9. ...........
cemplung wc cemplung cemplung cemplung cemplung wc cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 10. ........
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 9 10 9 9 9 9 10 9 9 9 9 9
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) M S M M M M K M M M M M
Perkiraan Biaya 350.000 700.000 350.000 350.000 350.000 350.000 700.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000

No. Jamban yang diamati 1)

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 37. Imron 38.Sidi 39.Ram 40.Sale 41.Eksan No.
42.Jamban
Ejun yang Esam 1) 44. Mis
43.diamati 45. Erit 46 Tipyo 47. Etris 48. Suji
9. WC
........... cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 10. ........
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
 5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) K S M M M M M M M M K M
Perkiraan Biaya 700.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000

No. Jamban yang diamati 1)

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 49. Endi 50. Halik 51. Purijan 52. Nadi 53. Eju No.Sanarti
54. Jamban yang diamati 1)56.Mudasir
55. Salma 57. Mutris 58. Muyo 59. Patri 60.Prayit
cemplung
9. ........... cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 10. ........
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
 7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 9 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) M M M M M S S M M M M M
Perkiraan Biaya 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000

No. Jamban yang diamati 1)

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 61. P. Rut 62. Erna 63. Lima 64. Mol 65.Aspik No. Jamban yang
66.marsiha diamati 1)68.Iyon
67.Jumat 69.Misnati 70.Marto 71.Muklas 72.Jumaka
9. ...........
cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 10. ........
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) M M M M M M M M M M S M
Perkiraan Biaya 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000

No. Jamban yang diamati 1)

1)
Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 73.Yuyun 74.Minto 75. Satram 76. Iyo 77. Toher No.Buradi
78. Jamban yang diamati 80.
79.Astro Sum 81. Di 82. Kos 83. Misari 84. Jaye
9. ...........
cemplung wc cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 10. ........
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 9 9 9 9 9 9 9 9 10 9 9 9
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) S K M M M M M M M K M M
 Perkiraan Biaya 350.000 700.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000

No. Jamban yang diamati 1)

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 85.Suradi 86.Mutun 87.Jiswo 88.Rasulan 89.Rum No. Jamban yang
90.Suyanto Holil 1) 92.Jamal
91.diamati 93.Supandi 94. Da 95.Risa 96.Jasur
9. ...........
cemplung cemplung wc cemplung cemplung cemplung wc cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 10. ........
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 8 8 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) M M M M S S S M S K M S
Perkiraan Biaya 350.000 350.000 700.000 350.000 350.000 350.000 700.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000

No. Jamban yang diamati 1)

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 97. Asdi 98. Ayati 99.Lisa 100.Suparmo 101.Aris No. Jamban yang
102.Misri diamati 1) 104. Sukat
103.Karso 105.Sila 106.Readi 107.Sahla 108.Suyit
9. ...........
cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung
10. ........
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 9 9 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) M M M M M M M M K M M M
Perkiraan Biaya 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 700.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000

No. Jamban yang diamati 1)

1)
Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 109.Sutri 110.No 111.Sis 112.Mina 113.Esus No. Jamban
114.Eko yang diamati
115.Sunati 116.Misrud 117. Jumaka 118.Aris 119.Sus 120.Numsari
9. ...........
cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 10. ........
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 9 9 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) M M M M M M M M M S S M
Perkiraan Biaya 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 121.Nur 122.Lihen 123.Mat 124.Sumarto 125.Tori 126.Nari 127.Satini 128.Rahman 129. Ayem
cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung cemplung
1. Jamban berfungsi dengan baik dan digunakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk BAB
2. Jamban digunakan tempat membuang kotoran 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bayi
3. Kloset/dudukan dibuat dengan baik dan aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Sumur penampung kotoran dengan jarak aman 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>10 m dan tidak mencemari sumber air
5. Ada penutup pada lubang baik kering atau ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1
air (water seal) di leher angsa
6. Jamban telah meminimalkan lalat atau 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serangga vektor lainnya dapat masuk kedalam
lubang penampung tinja
7. Tidak ada feses di lantai/dinding/dudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 0
8. Ada air dan sabun di jamban atau dekat 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan)
9. Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai sabun 1 1 1 1 1 1 1 1 1
untuk digunakan sebelum makan.
10. Tidak ada kotoran manusia (khususnya anak- 1 1 1 1 1 1 1 1 1
anak) di halaman, ditimbunan sampah, di
saluran air
Jumlah skor 9 9 9 9 9 9 9 9 8
Klasifikasi kesejahteraan (K/S/M) M M M K M M S S M
Perkiraan Biaya 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000