PEDOMAN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS BARADATU

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BARADATU
TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................ i

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BARADATU NOMOR:

SK/01/PKM-BD/I/2019, TENTANG TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS BARADATU

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1

A. Latar Belakang ................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan ..................................................................... 1
1. Maksud ...................................................................................... 1
2. Tujuan ........................................................................................ 2
C. Sasaran............................................................................................. 2
D. Asas .................................................................................................. 2
E. Ruang Lingkup .................................................................................. 3
F. Pengertian umum ........................................................................... 3

BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS .............................................. 6

A. Jenis Naskah Dinas.......................................................................... 6
1. Naskah Dinas Arahan ................................................................ 6
2. Naskah Dinas Korespondensi ................................................... 6
3. Naskah Dinas Khusus ............................................................... 7
4. Laporan ..................................................................................... 7
5. Telaahan Staf ......................................................................................... 7
B. Format Naskah Dinas ...................................................................... 7
1. Pedoman .................................................................................... 7
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................ 10
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) ................................................... 10
4. Surat Edaran ............................................................................... 14
5. Surat Keputusan (SK) ................................................................. 16
6. Surat Perintah ............................................................................. 20
7. Surat Tugas ................................................................................ 22
8. Surat Perintah Tugas (SPT) ........................................................ 25
9. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) .................................... 26
10. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) ..................... 30
11. Nota Dinas ................................................................................. 32
12. Surat Dinas ................................................................................ 34
13. Surat Undangan ........................................................................ 35
14. Surat Perjanjian Kerjasama ....................................................... 38
15. Surat Kuasa...................................................................................... 41
16. Daftar Hadir ...................................................................................... 42
17. Berita Acara ...................................................................................... 43
18. Surat Keterangan................................................................................... 44
19. Surat Pengantar ............................................................................................ 45
20. Pengumuman ............................................................................. 47
21. Laporan .................................................................................................... 49
22. Sertifikat ............................................................................................ 51
23. Telaahan Staf ......................................................................................... 52
24. Formulir ..................................................................................... 53

ii
BAB III PENYUSUNAN NASKAH DINAS ............................................................... 54
A. Prinsip ..................................................................................................................... 54
B. Prosedur ........................................................................................ 54
1. Penyusunan Konsep ....................................................................... 54
2. Persetujuan Konsep ........................................................................ 55
3. Registrasi Naskah ............................................................................ 55
C. Pengetikan ............................................................................................. 55
1. Bentuk Naskah Dinas ................................................................ 55
2. Ukuran, Jenis dan Warna Kertas .............................................. 55
3. Bentuk Huruf .............................................................................. 56
4. Ketentuan Jarak Spasi .............................................................. 56
5. Warna Tinta ............................................................................... 56
6. Penentuan Batas/Ruang Tepi .................................................... 56
7. Nomor Halaman ............................................................................... 57
8. Lampiran .................................................................................................. 57
9. Ruang Tanda Tangan ................................................................ 57
10. Pembubuhan paraf ................................................................... 57
D. Penomoran Naskah Dinas.................................................................. 58
1. Tata Cara Penomoran Naskah Dinas........................................ 58
2. Kode Klasifikasi Naskah Dinas ................................................. 59
E. Penggunaan Logo dan Cap Dinas ................................................ 59
1. Penggunaan Logo ........................................................................... 59
2. Penggunaan Cap/Stempel Dinas............................................... 59
F. Penggunaan Nama Pejabat Penandatangan ............................... 61
G. Kop Surat Dinas Puskesmas Baradatu ....................................... 61
H. Penulisan Alamat Surat ................................................................ 62
I. Sampul Naskah Dinas ................................................................... 62
J. Amplop Surat Dinas ....................................................................... 64
K. Lampiran ........................................................................................ 64

BAB IV KEWENANGAN PENANDATANGANAN ..................................................... 65

A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas ......................... 65
B. Penggunaan Pelimpahan Kewenangan ............................................. 65
1. Atas nama (a.n.) ......................................................................... 65
2. Petaksana tugas (Plt) ................................................................. 65
3. Pelaksana harian (Plh) .............................................................. 65
C. Penandatangan Naskah Dinas ..................................................... 65
1. Penandatanganan oleh Kepala UPT Puskesmas ..................... 65
2. Penandatanganan oelh Kasubbag Tata Usaha ........................ 66

BAB V PENUTUP ............................................................................................................. 67

ii
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BARADATU
JL. Gajah Mada, No. 183, Tiuh Balak Ps., Baradatu Kabupaten Way Kanan
Lampung 34761, e-mail: baradatupuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BARADATU

NOMOR : SK/1/PKM-BD/I/2019

TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

UPT PUSKESMAS BARADATU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BARADATU,

Menimbang : a. bahwa bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas

pokok UPT Puskesmas Baradatu di bidang administrasi pemerintahan
perlu penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas di lingkungan UPT
Puskesmas Baradatu;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud, perlu

menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Baradatu tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Baradatu;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012, tentang Pedoman
Tata Naskah Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017,
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat
Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
Tahun 2017;
4. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 1 tahun 2012, tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Way Kanan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BARADATU TENTANG TATA

NASKAH DINAS DILINGKUNGAN UPT PUSKESMAS BARADATU.

Kesatu : Pedoman Tata Naskah Dinas dilingkungan UPT Puskesmas Baradatu adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Kedua : Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Baradatu sebagaimana

dimaksud dalam diktum 1 merupakan acuan bagi seluruh unit kerja dalam
menyelenggarakan tata naskah dinas.
Ketiga : Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Baradatu ini
mulai berlaku, sejak ditandatanganinya Surat Keputusan ini.

Dikeluarkan Di : Baradatu Pada

Tanggal : 03 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS

BARADATU,

dr. INDAH HARTATI

NIP. 19840810 201411 2 002
 Lampiran Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Nomor: SK/01/PKM-BD/I/2019
Tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan UPT Puskesmas Baradatu

TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS BARADATU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang, logo, cap dinas,
serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas UPT Puskesmas Baradatu sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam
penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan pembangunan dalam bidang
kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah
Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata laksana
administrasi pemerintahan di lingkungan UPT Puskesmas Baradatu.
Ketentuan tata naskah dinas yang berlaku untuk lingkungan UPT
Puskesmas Baradatu mengacu pada Peraturan Menteri Pendayaagunaan
Aparatur Negara dan Referomasi Birokrasi (Permenpanrab) RI nomor 80 tahun
2012 tentang Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah; Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017, tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Kementerian Kesehatan; Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang dikeluarkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017; dan Peraturan Bupati Way
Kanan Nomor 1 Tahun 2012, tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Waykanan.

-1-
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Baradatu dimaksudkan untuk
acuan penyelenggaraan tata naskah dinas pada UPT Puskesmas Baradatu.

2. Tujuan
Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Baradatu bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis internal maupun eksternal yang efektif dan efisien
dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi di lingkungan UPT Puskesmas Baradatu.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas
Baradatu;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.

D. Asas
Asas tata naskah dinas terdiri dari:
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam bahasa lndonesia yang baik, benar, dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.

-2-
 5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi isi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. RuangLingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Baradatu meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas, penyusunan naskah dinas,
prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas termasuk penggunaan logo, cap
dinas dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.

F. Pengertian Umum
Dalam Tata Naskah Dinas ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Way Kanan.
2. Pemerintah Daerah adalah penyelenggara urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan DPRD menurut azas otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Dasar 1945, dalam hal ini Pemerintah
Daerah Kabupaten Way Kanan.
3. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan
Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Way Kanan.
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan.
6. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disingkat UPT adalah unsur pelaksana
teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebaguan urusan
dinas atau badan.
7. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah
Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas Kesehatan Kabupaten beserta
jaringannya, seperti Puskesmas Pembantu (Pustu), Puskesmas Kelililing
(Pusling), Pos Kesehatan Kampung ( Poskeskam), Pos Bersalin Desa
(Polindes).
8. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir,dan media), penamaan
lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

-3-
9. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dilingkungan
UPT Puskesmas Baradatu.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
11. Kop Naskah dinas adalah kepala naskah yang menunjukkan jabatan atau
nama unit kerja tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
12. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama unit kerja tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
13. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan logo, dan cap dinas.
14. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan.
15. Lambang/Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas instansi pemerintah
pusat dan daerah.
16. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem
Tata Kearsipan Dinamis UPT Puskesmas Baradatu.
17. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar unit kerja dalam organisasi, secara vertikal
dan horisontal.
18. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar
lingkungan instansi yang bersangkutan.
19. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
20. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
21. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
22. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagiai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
23. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
24. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hokum yang telah disepakati bersama.

-4-
25. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsi.
26. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
27. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan
tugas.
28. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
29. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
30. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses rapat/lokakarya;
31. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
32. Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya kepada pihak lain.
33. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
34. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
35. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli itu
sebagai penerima tembusan.
36. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal
oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian
diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menandatangani surat tersebut.

-5-
 BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Jenis Naskah Dinas

Jenis dan bentuk naskah dinas yang ada di lingkungan UPT Puskesmas Baradatu
sesuai dengan Permenpan 80 tahun 2012, dan Peraturan Bupati Way Kanan nomor
1 tahun 2012, adalah sebagai berikut:

1. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok
dan kebijakaan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap unit program kerja puskesmas,
yang berupa produk hukum yang bersifat penetapan dan penugasan,
diantaranya:
a. Naskah Dinas Pengaturan
1) Pedoman
2) Standar Operasional Prosedur
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Surat Edaran
b. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Naskah Dinas Penetapan hanya memuat Keputusan yangdigunakan
untuk:
1) Menetapkan / mengubah status kepegawaian/personal/ keanggotaan/
material/ peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/ tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
c. Naskah Dinas Penugasan
1) Surat Perintah
2) Surat Tugas
3) Surat Perintah Tugas (SPT)
4) Surat Perintah Perlajalanan Dinas (SPPD)

2. Naskah Dinas Korespondensi

a. Nota Dinas
b. Surat Dinas
c. Surat Undangan

-6-
 3. Naskah Dinas Khusus
a. Surat Perjanjian Kerjasama
b. Surat Kuasa
c. Daftar Hadir
d. Berita Acara
e. Surat Keterangan
f. Surat Pengantar
g. Pengumuman
h. Sertifikat
i. Formulir
4. Laporan
5. Telaahan Staf

B. Format Naskah Dinas

1. Pedoman
Pedoman adalah adalah naskah dinas yang memuat acuan yang
bersifat umum di Lingkungan UPT Puskesmas Baradatu yang perlu dijabarkan
ke dalam petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik kegiatan yang bersangkutan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan pedoman
adalah sebagai berikut:
1) Setiap pedoman harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman tersebut.
2) Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Baradatu.
3) Setiap pedoman sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka
Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan.
Format pensusunan pedoman terdiri dari :
a. Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan ditulis di atas kertas
dengan menggunakan logo Kabupaten Way Kanan dan logo Puskesmas,
nama Kabupaten Way Kanan, Dinas Kesehatan dan nama UPT
Puskesmas Baradatu yang diletakkan secara simetris di atas, serta
dicantumkan tulisan lampiran Surat Keputusan, nomor, tentang, dan nama

-7-
 pedoman dengan menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara
simetris.
b. Kepala Naskah (Heading)
1) tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan dicantumkan
di bawah logo secara simetris;
2) rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf
kapital.
c. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
1) Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,
sasaran, ruang lingkup, dan pengertian umum;
2) Materi pedoman;
3) Penutup; yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d. Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari:
1) nama jabatan pejabat yang menandatangani yaitu Kepala UPT
Puskesmas Baradatu, yang ditulis dalam huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.

Contoh format pedoman dapat dilihat pada contoh 1

-8-
 Contoh 1
Format Pedoman

Logo dan nama

instansi

Penulisan
Lampiran

Judul Pedoman
ditulis dengan
huruf kapital

Memuat latar
belakang tentang
ditetapkannya
pedoman, dst

Huruf kapital bold

Nama jabatan dan

nama lengkap
tanpa gelar, yang
ditulis dengan huruf
kapital

-9-
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana, kapan harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa
dilakukan.
Dalam penyusunan SOP di UPT Puskesmas Baradatu mengacu pada
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
RI (Menpanrab RI) nomor 35 tahun 2012.
Secara rinci penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)
dilingkungan UPT Puskesmas Baradatu akan dituangkan dalam kebijakan
Kepala UPT. Puskesmas berupa Pedoman penyusunan SOP.

3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka acuan kegiatan atau kerangka acuan kerja disingkat KAK,
disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas,
kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani KAK oleh Kepala UPT
Puskesmas Baradatu.
Format dan susunan KAK yang berlaku di UPT Puskesmas Baradatu,
sebagai berikut:
a. Kepala Naskah
1) Mencantumkan Kop Surat UPT Puskesmas Baradatu.
2) Tulisan kerangka acuan kegiatan (KAK) menggunakan huruf kapital
jenis Arial bold dengan ukuran 16.
3) rumusan judul KAK ditulis secara simetris dengan huruf kapital jenis
arial bold ukuran 14, diawali dan diakhiri tanda baca dua koma
diatas (“).
4) Penomoran mengikuti kodefikasi yang berlaku di Puskesmas
Baradatu, yaitu: KAK/nomor/PKM-BD/bulan/tahun
Contoh :
NOMOR : KAK/002/PKM-BD/I/2018

b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
1) Pendahuluan
Memuat hal-hal yang bersifat umum dan masih terkait dengan
program/kegiatan.
2) Latar belakang
Merupakan justifikasi atau alas an mengapa program atau kegiatan
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga

- 10 -
 dapat menjelaskan alasan kuat mengapa program tersebut
diperlukan
3) Tujuan
a) Tujuan umum
Tujuan secara garis besar program/kegiatan yang akan
dilaksanakan.
b) Tujuan khusus
Tujuan secara rinci mengapa program harus dilaksanakan
4) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tujuan program/kegiatan dapat tercapai. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan haruslah saling berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Merupakan metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kagiatan tersebut. Metode yang digunakan dapat berupa
pembentukan tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain
sebagainya.
Misalnya :
a) Persiapan
 Pembentukan tim
 Rapat persiapan
b) Pelaksanaan
 Sosialisasi Progran/Kegiatan
 Pelaksanaan kegiatan
6) Sasaran dan Target
Adalah target per-tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan kegiatan. Sasaran harus menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu.
7) Jadwal Pelaksanaan kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan atau
program yang akan dilaksanakan dan digambarkan dalam bentuk
bagan atau tabel.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan Pelaporan
Adalah evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan terkait jadwal yang
direncanakan sebelumnya, jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki. Oleh karena itu dalam
kerangka acuan harus tercantum kapan (setiap kurun waktu berapa

- 11 -
 lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang akan
melakukan.
Sedangkan pelaporan harus jelas bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan harus
dibuat.
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Kerangka acauan kegiatan (KAK) juga harus mencantumkan
bagaimana melakukan pencatatan membuat dokumentasi kegiatan,
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Berdasarkan pencatatan dan pelaporan inilah dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi kerangka acuan juga memuat bagaimana
melakukan evaluasi dan kapab evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan dalam kerangka acuan kegiatan dapat juga ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhanm tetapi tentu saja tidak diperbolehkan
untuk mengurangi, misalnya menambahkan rencana pembiayaan dan
anggaran.

c. Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari:
1) Tulisan Ditetapkan di ; dan nama kota Baradatu, dan tulisan pada
tanggal juga tanggal dikeluarkannya KAK ditulis kapital.
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani yaitu Kepala UPT
Puskesmas Baradatu, yang ditulis dalam huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan kepala UPT Puskesmas Baradatu; nama lengkap
beserta gelar, ditulis dengan huruf kapital,

Format Susunan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) seperti dalam contoh 2

- 12 -
 Contoh 2
Format Kerangka Acuan Kegiatan

Kop Surat UPT

Puskesmas
Baradatu

Tulisan KAK dan

Judul huruf kapital
Bold, dan tanda
koma dua sebelum
dan sesudah judul

Kodefikasi nomor
sesuai penomoran

Memuat materi
kerangka acuan dari
justifikasi kenapa
harus ada Kak,
tahapan kegiatan,
sampai dengan
bagaimana sistem
pencatatan dan
pelaporan kegiatan
tersebut

Nama jabatan dan

nama lengkap
tanpa gelar, yang
ditulis dengan huruf
kapital

- 13 -
4. Surat Edaran
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak, wewenang penetapan dan
penandatanganan surat edaran adalah Kepala UPT Puskesmas Baradatu, dan
tidak dapat dilimpahkan.
Format susunan surat edaran :
a. Kepala Naskah
1) Kop surat dinas UPT Puskesmas Baradatu
2) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah kop surat, ditulis
dengan huruf Arial kapital ukuran 16 bold. serta
3) nomor surat edaran mengikuti kode umum kodefikasi UPT
Puskesmas Baradatu diketik secara simetris;
4) kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
5) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah kata tentang.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari latar belakang tentang
perlunya dibuat surat edaran, maksud dan tujuan dibuatnya surat edaran,
ruang lingkup diberlakukannya surat edaran, peraturan perundang-
undangan atau naskah dinas lain yang menjadi dasar pembuatan surat
edaran, isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak,
penutup.
c. Kaki Bagian
kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) tulisan KEPALA UPT PUSKESMAS BARADATU, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan Kepala UPT Puskesmas Baradatu;
4) nama lengkap Kepala UPT Puskesmas Baradatu, yang ditulis
dengan huruf kapital beserta gelar; dan
5) stempel/cap dinas UPT Puskesmas Baradatu.
6) tembusan ditulis dibagian kiri bawah surat
Adapun format susunan surat edaran seperti dalam contoh 3.

- 14 -
 Contoh 3
Format Susunan Surat Edaran

Logo pemda, logo

puskes, dan nama
Instansi

Penomoran yang
berurutan dalam 1
tahun takwin

Memuat alasan
tentang perlunya
edaran, maksud dan
tujuan serta sasaran
pemberlakuan
edaran

Memuat ketentuan
perudang-undangan
yang menjadi dasar

Memuat hal tertentu

yang dianggap
mendesak lainnya.

Nama jabatan dan

nama lengkap kepala
Puskesmas ditulis
dengan huruf kapital

- 15 -
5. Surat Keputusan (SK)
Surat Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan
kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan Kebijakan kepala Puskesmas;
2) Menetapkan/ mengubah status kepegawaian/ personal/ keanggotaan/
material/ peristiwa;
3) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/ tim; dan
4) Menetapkan pelimpahan wewenang.
Wewenang yang menetapkan dan menandatangani Surat Keputusan
adalah Kepala UPT Puskesmas Baradatu dan tidak dapat diwakilkan.
Format Susunan Surat Keputusan, terdiri dari:
a. Kepala (heading)
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari:
1) kop surat dinas UPT Puskesmas Baradatu
2) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
(Kepala UPT Puskesmas Baradatu), ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
3) nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
5) judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6) kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
7) nama pejabat yang menetapkan yaitu Kepala UPT Puskesmas
Baradatu, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan diakhiri
dengan tanda baca koma.

b. Konsiderans
1) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan/
kepentingan/ pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan;
dan
2) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar hukum pengeluaran
Keputusan.

c. Diktum
1) diktum dimulai dengan kata MEMUTUSKAN ditulis dengan huruf
kapital dan diikuti dengan kata Menetapkan di tepi kiri dengan huruf
awal kapital.

- 16 -
 2) substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
3) untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan
salinan dan petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

d. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi
Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan
bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya ditulis
dengan huruf kapital.

e. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan keputusan, ditulis dengan kapital;
2) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis
dengan huruf kapital, dengan mencantumkan gelar dan NIP.

f. Hal yang perlu diperhatikan

1) jenis huruf yang dipakai yaitu Arial ukuran 11 atau menyesuaikan
dengan estetika dan efisiensi pemakaian kertas.
2) naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
3) penomoran surat keputusan mengacu pada Pola Kodefikasi dan
Klasifikasi Arsip dan di lingkungan UPT Puskesmas Baradatu.
4) dalam hal lampiran lebih dari satu lembar diberi nomor halaman.3

Format Surat Keputusan seperti dalam contoh 4:

- 17 -
 Contoh 4

Format Surat Keputusan

Kop Surat UPT

Puskesmas
Baradatu

Tulisan memakai
kapital dan cetak
tebal ukuran 14

Penomoran mengikuti

Judul memakai
kapital dan cetak
Nama jabatan di akhiri tebal ukuran 14
tanda baca koma

Konsideran memuat
alasan perlu
Diakhiri tanda baca ditetapkannya
titik koma (;) Keputusan

memuat ketentuan
Diakhiri tanda baca
perundang- undangan
titik koma (;)
yang menjadi dasar

Memuat substansi
tentang kebijakan
yang ditetapkan

Huruf kapital disetiap

awal kata

Nama jabatan dan

nama lengkap ditulis
dengan hurup kapital,
mencantumkan NIP

- 18 -
 Contoh 5

Format Lampiran Surat Keputusan

Memuat lampiran,
nomor SK dan
tanggal diterbitkannya
keputusan

Memakai huruf kapital

cetak tebal dan
diletakkan secara
simetris

Memuat materi
lampiran

Nama jabatan dan

memakai huruf kapital
cetak tebal diakhiri
tanda baca koma.

Nama lengkap
beserta gelar
dilengkapi nomor
induk pegawai

- 19 -
6. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang
memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah digunakan untuk
penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Perintah dibuat
dan ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Baradatu.
Susunan Surat Perintah, sebagai berikut:
a. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
1) Logo dan nama instansi

2) kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

3) nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.

b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal berikut:
1) konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah; dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya Surat Perintah
tersebut.
2) diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
1) Nama kota instansi, dan tanggal Surat Perintah;
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan NIP dan gelar ; dan
5) cap dinas.

Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan dan dasar.
2) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

- 20 -
3) Penomoran Surat Perintah mengacu pada pola klasifikasi umum di
lingkungan UPT Puskesmas Baradatu.

Susunan Format Surat Perintah seperti pada contoh 6.

Contoh 6

Format Surat Perintah

Logo pemda, logo

puskes, dan nama
Instansi

Penomoran sesuai
kodefikasi

Huruf kapital bold

Memuat justifikasi

Memuat Peraturan
dasar surat
perintah

Pegawai yang
diberi perintah

Substansi arahan
yang diperintahkan

- 21 -
7. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Baradatu dan apabila berhalangan dapat menggunakan atas nama
Kepala Puskesmas dan ditandatangani oleh Kasubbag Tata Usaha UPT
Puskesmas Baradatu.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Surat Tugas terdiri dari:
a. Kop Surat Dinas UPT Puskesmas Baradatu;
b. Kata Surat Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c. Nomor berada dibawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
a) Alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas.
b) Isi dari memberikan tugas kepada di letakan menjorok ke dalam
(nama, NIP, pangkat, dan jabatan pegawai yang mendapat
tugas).
c) Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
a) Kota Instansi, tanggal Surat Tugas;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) Nama lengkap pejabat dan gelar yang menandatangani Surat
Perintah, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya dan mencantumkan NIP; dan
e) Cap puskesmas.
Hal yang Perlu Diperhatikan:
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
b) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
Susunan Format Surat Tugas seperti dalam contoh 7 dan 8.

- 22 -
 Contoh 7
Format Surat Tugas Perorangan

Kop Dinas
Puskesmas
Baradatu

Tulisan surat Tugas

kapital dan
penomoran
mengikuti kodefikasi
puskesmas

Justifikasi
penugasan

Pegawai yang
diperintah

Arahan tugas yang

diberikan

- 23 -
 Contoh 8
Format Surat Tugas Kolektif

Kop Dinas
Puskesmas
Baradatu

Tulisan surat Tugas

kapital dan
penomoran
mengikuti kodefikasi
puskesmas

Justifikasi
penugasan

Daftar pegawai yang

diberi perintah

Arahan tugas yang

diberikan

- 24 -
8. Surat PerintahTugas (SPT)
a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsi
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas Baradatu dan apabila berhalangan dapat menggunakan atas
nama Kepala Puskesmas yang ditandatangani oleh Kasubbag Tata Usaha
UPT Puskesmas Baradatu.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari:
a) kop surat dinas UPT Puskesmas Baradatu;
b) kata Surat Perintah Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
c) nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah Tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal berikut:
a) alinea pembuka menyatakan pejabat yang memberi perintah,
dalam hal Kepala UPT Puskesmas berhalangan dapat dilimpahkan
kepada Kasubbag Tata Usaha dengan menertakan
a.n. didepan kalimat Kepala Puskesmas.
b) isi dari memberikan tugas kepada pejabat yang diberi perintah
diletakan menjorok ke dalam (nama, NIP, pangkat, dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas).
a) kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan. Disertai
dengan kapan tugas tersebut harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
a) nama kota instansi, dan tanggal Surat Perintah TUgas;
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah
Tugas, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya dan mencantumkan NIP dan gelar ; dan
e) cap dinas.

- 25 -
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Jika tugas merupakan tugas kolektif lebih dari 5 (lima) orang, daftar
pegawai yang ditugasi dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, NIP, pangkat, jabatan, dan keterangan;

2) Surat Perintah Tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan; dan apabila pegawai yang diberi tugas belum membuat
surat perintah tugas dapat diganti dengan surat keterangan; dan;

3) penomoran Surat Perintah Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

dan Kode Umum UPT Puskesmas Baradatu.

Contoh 9
Format Surat Perintah Tugas Perorangan

- 26 -
 Contoh 10
Format Surat Perintah Tugas Kolektif

- 27 -
9. Surat Perintah Perlajalanan Dinas (SPPD)
a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
Format surat perjalanan dinas UPT Puskesmas Baradatu mengacu pada
Lampiran IIIPeraturan Bupati Way Kanan Nomor 30 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Way Kanan.

b. Susunan
1. Kepala Surat
a) kop Surat Dinas UPT Puskesmas Baradatu
b) tulisan "lembaran ke...." dan "nomor" diisi dengan nomor
kodefikasi Puskesmas Baradatu.
c) tulisan Surat Perintah Perjalanan Dinas memakai huruf Arial
kapital diletakkan simetris.
2. Batang/Isi Surat
a) nama jabatan yang memberikan perintah;
b) nama dan NIP pejabat/pegawai yang diberi perintah;
c) pangkat/jabatan dan golongan pegawai yang diberi perintah;
d) nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
e) lama perjalanan dinas;
f) maksud perjalanan dinas;
g) perhitungan biaya perjalanan dinas;
h) keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi;
3. Kaki/bagian akhir
a) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) nama jabatan pemberi perintah;
c) tandatangan pejabat serta nama jelas pejabat ditulis dengan
gelar dan NIP;
d) stempel/cap Puskesmas Baradatu
Susunan format SPPD seperti pada contoh 11 dan 12.

- 28 -
 Contoh 11
Format Susunan SPPD halaman depan

- 29 -
 Contoh 12
Format Susunan SPPD halaman belakang

Kepala UPT Puskesmas Baradatu

Kepala UPT Puskesmas Baradatu

- 30 -
10. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari Kepala
UPT Puskesmas berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.

Contoh 13
Format Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

- 31 -
11. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota
dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.

b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan organisasi
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.

c. Susunan
1) kepala
2) bagian kepala nota dinas terdiri dari :
a) kop naskah dinas UPT Puskesmas Baradatu ditulis secara
simetris di tengah atas;
b) kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca titik;
e) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
f) kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
g) kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
3) batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
4) kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan
tembusan (jika perlu).
5) hal yang Perlu Diperhatikan
a) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor
nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.
Format Nota Dinas dapat dilihat pada Contoh 14.

- 32 -
 Contoh 14
Format Nota Dinas Puskesmas Baradatu

Kop Dinas
Puskesmas
Baradatu

Memuat laporan
pemberitahuan,
pernyataan, atau
permintaan yang
sifatnya rutin, berupa
catatan ringkas

- 33 -
12. Surat Dinas
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya kepada pihak lain di luar instansi/organisasi yang bersangkutan
b. Wewenang penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
a) kop surat dinas
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal kapital
di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Kepada Yth., ditulis di bawah tanggal , diikuti dengan nama
jabatan yang dikirimi surat;
e) alamat surat, ditulis di bawah Yth.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup
3) Kaki
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda
baca koma;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
d) stempel/cap dinas puskesmas
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika
ada)
d. Hal yang perlu diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat
dinas;
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran
dicantumkan jumlahnya;
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
Format susunan surat dinas seperti pada contoh 15.

- 34 -
 Contoh 15
Format Surat Dinas Puskesmas Baradatu

- 35 -
13. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Wewenang
Surat undangan ditandatangani oleh kepala Puskesmas atau kepala
subbag tata usaha puskesmas bila dilimpahkan dengan menggunakan
atas nama kepala puskesmas.
c. Susunan
1) Kepala
a) Kop surat dinas Puskesmas Baradatu
b) nomor, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop
surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Kepada Yth., ditulis di bawah tempat dan tanggal, yang
diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika
diperlukan).
2) Batang Tubuh
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan
huruf awal kapital.
d. Hal yang perlu diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.

Format susunan surat undangan dapat dilihat pada contoh 16.

- 36 -
 Contoh 16
Format Surat Undangan

- 37 -
14. Surat Perjanjian Kerjasama
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
Perjanjian kerjasama yang dilakukan bisa antara kedua belah pihak atau
lebih dari sastu instansi.

b. Susunan
1. Kepala
a) logo pemda Way Kanan dan logo instansi atau pihak kedua yang
diajak kerjasama;
b) nama instansi Puskesmas dan nama instansi yang bekerjasama;
c) judul perjanjian;
d) nomor;
2. Batang/Isi Surat
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian,
yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
3. Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Format Surat Perjanjian seperti dalam contoh 17.

- 38 -
 Contoh 17
Format Surat Perjanjian Kerjasama

- 39 -
- 40 -
15. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada
badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
Susunan Surat Kuasa :
a. Kepala surat kuasa terdiri dari : kop naskah dinas; judul surat kuasa;
nomor surat kuasa.
b. Batang Tubuh tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c. Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
Format surat kuasa dapat dilihat pada Contoh 18 dibawah ini.

- 41 -
16. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang dalam sebuah acara.
Kewenangan penandatangan daftar hadir adalah Kepala UPT Puskesmas,
Kasubbag Tata Usaha Puskesmas atau pejabat lain yang ditunjuk dengan
diketahui oleh Kepala UPT Puskesmas Baradatu.
Susunan Daftar Hadir:
a. Bagian kepala terdiri dari: kop naskah dinas Puskesmas Baradatu
untuk halaman pertama dan halaman selanjutnya tidak dicantumkan lagi
kop naskah dinas, dan judul Daftar hadir ditulis secara simetris
menggunakan huruf kapital.
b. Bagian batang tubuh terdiri dari: tulisan hari; tanggal; waktu; tempat; dan
tabel kehadiran berisi kolom nomor; nama; jabatan/pangkat; tanda
tangan; dan keterangan.
c. Bagian kaki memuat nama jabatan dan tanda tangan.
format daftar hadir seperti dalam contoh 19, dibawah ini:

- 42 -
17. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan
para saksi apabila diperlukan.
Susunan berita acara:
d. Bagian kepala terdiri dari: kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; judul
berita acara; dan nomor berita acara.
e. Bagian batang tubuh terdiri dari: tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta
nama dan jabatan para pihak yang membuat berita acara; dan substansi
berita acara.
f. Bagian kaki memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
Format berita acara seperti dalam contoh 20, dibawah ini:

- 43 -
18. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Susunan Surat Keterangan sebagai berikut:
a. Bagian kepala, terdiri dari: kop surat, judul surat keterangan dan nomor
surat keterangan.
b. Bagian batang tubuh memuat pejabat yang menerangkan dan pegawai
yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
c. Bagian kaki memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama
jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Format surat keterangan dapat dilihat pada Contoh 21, dibawah ini:

- 44 -
19. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
Susunan surat pengantar terdiri dari:
a. Bagian kepala surat terdiri dari :
1) kop naskah dinas;
2) nomor;
3) tanggal;
4) nama jabatan/alamat yang dituju,
5) tulisan surat pengantar diletakkan secara simetris menggunakan huruf
kapital.
b. Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom terdiri dari:
1) nomor urut;
2) jenis yang dikirim;
3) banyaknya naskah/barang;
4) keterangan.
c. Bagian kaki
1) Pengirim yang berada disebelah kanan, meliputi:
a) nama jabatan pembuat pengantar;
b) tanda tangan;
c) nama dan NIP;
d) stempel instansi
2) Penerima yang berada disebelah kiri, meliputi:
a) nama jabatan penerima;
b) tanda tangan;
c) nama dan NIP;
d) stempel instansi
e) nomor telephon
f) tanggal penerimaan
Hal yang perlu diperhatikan adalah surat pengantar dikirim dalam dua
rangkap: lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar seperti dalam contoh 22.

- 45 -
 Contoh 22
Format Surat Pengantar

- 46 -
19. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam Puskesmas Baradatu atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
b. Wewenang
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Baradatu atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
3) Kepala
a) kop surat UPT Puskesmas Baradatu
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah kop, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang
4) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
5) Kaki
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e. e) cap dinas
Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Format pengumuman dapat dilihat pada Contoh 23.

- 47 -
 Contoh 23
Format Pengumuman

- 48 -
20. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang pembuatan dan penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
2) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
3) Batang Tubuh
a) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
b) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
d) Penutup, merupakan akhir laporan.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Hal yang perlu diperhatikan
Dalam hal apabila terdapat format blanko laporan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan terkait kegiatan yang dilaksanakan maka laporan
kegiatan memakai format tersebut.

Format laporan kegiatan umum seperti dalam contoh 24.

- 49 -
 Contoh 24
Format Laporan

- 50 -
21. TelaahanStaf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan
b. Susunan
5) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
b) uraian singkat tentang permasalahan.
6) Batang Tubuh
a) persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
b) praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan
datang;
c) fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
d) analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
e) simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f) tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
7) Kaki
a) nama jabatan pembuat telaahan staf yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) daftar lampiran.

Format telaahan staf dapat dilihat pada Contoh 25.

- 51 -
 Contoh 25
Format Telaahan Staf

- 52 -
22. Sertifikat
a. Pengertian
Sertifikat adalah surat penghargaan atau surat keterangan tertulis yang
tercetak dan dikeluarkan oleh instansi dan ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang sebagai bukti telah mengikuti suatu kegiatan atau telah
memenuhi standar/prosedur/syarat yang ditetapkan.
b. Wewenang Penandatangan
Sertifikat ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Baradatu, dan
apabila sertifikat berbentuk kegiatan pelatihan atau bimbingan teknis harus
diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan selaku
kepala SKPD.
c. Format Sertifikat
Susunan format sertifikat seperti dalam contoh 26, dibawah ini:

23. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu
atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.

- 53 -
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhartikan prinsip:
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan
ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan.
Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan
pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman
isi Naskah Dinas.

B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada Kepala Puskesmas wajib
terlebih dahulu diteliti oleh Kasubbag tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar; dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah dinas
lebih dari satu halaman dapat menggunakan lembar berikutnya.

- 54 -
 2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari satu
pokja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan
disetujui oleh pokja lain secara hierarki dari unit terkait.
b. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh Kasubbag tata
Usaha UPT Puskesmas Baradatu
c. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, Kasubbag Tata Usaha wajib
membubuhkan paraf dan tanggal pada verbal konsep naskah dinas.
d. Pada setiap verbal, lembar draft dan naskah dinas akhir (net) untuk naskah
dinas arahan dan naskah dinas khusus wajib dibubuhi paraf oleh unit
terkait dan Kasubbag tata Usaha.
e. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi paraf
pejabat tata usaha dipojok kanan bawah.
f. Apabila isi naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan yang
ditandatangani, maka setiap halaman naskah dinas dan lampirannya
harus diparaf Kasubbag Tata Usaha.

3. Registrasi Naskah Dinas

a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari Kasubbag Tata Usaha,
konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal.
b. Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan,
sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan
kemudahan temu balik.
c. Naskah akhir (net) setiap verbal harus diparaf oleh Kasubbag Tata Usaha
Puskesmas Baradatu.

C. Pengetikan
Beberapa hal yang haru diperhatikan dalam pengetikan naskah dinas:
1. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas Baradatu
menggunakan bentuk setengah lurus atau setengah balok (semi block style).

2. Ukuran, Jenis dan Warna Kertas

a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70-80 gram.
b. Kecuali untuk sertifikat atau piagam ,kertas yang digunakan jenis Art
Karton berat 180-260 gram.
c. Ukuran kertas yang biasa digunakan di lingkungan UPT Puskesmas
Baradatu adalah A4 (297x210 mm) dan F4 (ukuran 330x215mm).

- 55 -
 d. Warna Kertas untuk semua naskah dinas menggunakan warna putih
polos dengan kualitas baik.

3. Bentuk Huruf (fonts)

a. Semua naskah dinas menggunakan Penggunaan jenis huruf pica;
b. Semua naskah dinas menggunakan huruf Arial ukuran 10, 11 atau 12.
(disesuaikan dengan estetika dan efisiensi kertas)

4. Ketentuan Jaraf Spasi

Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antar baris pertama dengan baris
kedua adalah satu spasi.
c. Jarak spasi tiap baris di alinea menggunakan jarak 1 (satu) sampai
dengan 1,5 (satu setengah) spasi.
d. Jarak antara masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan dan
estetika.

5. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,sedangkan untuk
penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.

6. Penentuan Batas/Ruang Tepi (Margin)

Dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan
kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara
tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada
tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Batas tepi kertas
setidaknya, mempunyai ukuran:
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;batas ruang
tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk
kepentingan penyimpanan dalamordner/snelhechter tidak berakibat
hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas;
d. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

- 56 -
 Catatan:
1) Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas.
2) Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

7. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah
dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor
halaman.

8. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.

9. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama Puskesmas
Baradatu:
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis
dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
Pada Naskah Dinas tertentu diatas nama jabatan diletakkan kota instansi dan
tanggal dikeluarkannya surat.

10. Pembubuhan Paraf

Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat Kepala
Subbagian Tata Usaha Puskesmas. Selanjutnya pejabat dua tingkat di bawah
pejabat penandatangan memberikan paraf di awal nama jabatan. Naskah

- 57 -
 akhir (net) Naskah dinas dibuat menjadi dua rangkap, dengan pembubuhan
paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas pertama.
Contoh :

Ditetapkan di : Baradatu Pada

tanggal : 03 Januari 2018
Paraf Paraf
Pj. UKM Kepala UPT Puskesmas Baradatu, Kasubbag TU

dr. Indah Hartati

NIP. 19840810 201411 2 002

D. Penomoran Naskah Dinas

1. Tata Cara Penomoran Naskah Dinas
1) Penomoran dokumen dilakukan secara terpusat di Bagian Tata Usaha
2) Semua Naskah Dinas, kecuali Edaran, penomoran naskah Dinas
diurutkan berdasarkan :
a) Kode klasifikasi;
b) Nomor Urut Dokumen Surat;
c) Nama Puskesmas Baradatu (disingkat PKM-BD);
d) Bulan pembuatan dalam angka romawi capital;
e) Tahun pembuatan surat
Contoh penomoran :

440 /001 / PKM-BD /I / 2018

Kode Klasifikasi

No. Urut Dok. Surat

Nama Puskesmas

Bulan Pembuatan

Tahun Pembuatan

3) Untuk naskah dinas Edaran, penomoran naskah Dinas diurutkan

berdasarkan :
1) Nomor Urut Dokumen Surat (dalam satu tahun takwin); dan
2) Tahun pembuatan surat

Contoh penomoran:
SURAT EDARAN
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
………………………………………………………….

- 58 -
 2. Kode klasifikasi Naskah Dinas
Setiap naskah dinas diberi kode klasifikasi untuk memudahkan pencarian dan
pemisahan dokumen, kode klasifikasi yang berlaku:
440 : kode untuk Umum
SK : kode untuk Surat Keputusan
RSP : kode untuk Rencana Strategis Puskesmas
PTP : kode untuk Perencanaan Tingkat Puskesmas
PED : kode untuk Pedoman
KAK : kode untuk Kerangka Acuan Kegiatan
SOP.A : kode untuk Standar Operasional Prosedur kelompok Admen
SOP.B : kode untuk Standar Operasional Prosedur kelompok UKM
SOP.C : kode untuk Standar Operasional Prosedur kelompok UKP
DE : kode untuk Dokumen Eksternal
Contoh :
 440/002/PKM-BD/I/2018,
 SK/002/PKM-BD/I/2018,
 RSP/003/PKM-BD/I/2018,
 PTP/004/PKM-BD/I/2018,
 PED/005/PKM-BD/I/2018,
 KAK/006/PKM-BD/I/2018,
 SOP.B/007/PKM-BD/I/2018
 DE/008/PKM-BD/II/2008

E. Penggunaan Logo dan Cap Dinas

1. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai
identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
b. Logo yang digunakan di UPT Puskesmas Baradatu adalah logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Way Kanan dan logo Puskesmas sesuai
PMK No. 75 tahun 2014.
c. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kiri kepala surat untuk logo Way
Kanan, dan di sebelah kanan kepala surat untuk logo Puskesmas.
d. Logo akreditasi, sertifikasi, atau sejenisnya dapat dicantumkan dibawah
naskah dinas

2. Penggunaan Cap/Stempel Dinas

a. Jenis dan Warna
Cap/Stempel Dinas yang digunakan di UPT Puskesmas Baradatu
hanya Cap Instansi, dan menggunakan tinta berwarna unggu.

- 59 -
b. Penggunaan
Cap/stempel UPT Puskesmas Baradatu digunakan untuk menyertai
tanda tangan pejabat struktural dan pejabat fungsional
tertentu.Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan
naskah dinas dan mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.
c. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk cap/stempel dinas di lingkungan UPT Puskesmas
Baradatu adalah bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap/stempel dinas UPT Puskesmas
Baradatu adalah sebagai berikut :
 R1 dengan garis tengah 40 mm, dan tebal garis 0,75 mm.
 R2 dengan garis tengah 38 mm, dan tebal garis 0,35 mm
 R3 dengan garis tengah 28 mm, dan tebal garis 0,5 mm
 R4 dengan jari jari dimulai dari R3 = 7 mm dan tebal garis 1,5
mm

3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan jenis huruf

arial. Ukuran huruf dalam cap, disesuaikan dengan besarnya cap
serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada didalam cap tersebut.
4) lsi tulisan pada cap/stempel
 lsi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN dan KEC.
BLAMBANGAN UMPU.
 Pemisah antara tulisan DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY
KANAN dan KEC. BLAMBANGAN UMPU diberikan dua tanda
bintang bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
 Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang
didalamnya bertuliskan BARADATU.
 Di atas dua garis tengah mendatar dalam lingkaran ketiga, ditulis
nama UPT PUSKESMAS.

- 60 -
  Di bawah dua garis tengah mendatar dalam lingkaran ketiga,
ditulis nama KODE : 1807040202.

Contoh Cap/Stempel Puskesmas Baradatu:

F. Penulisan Nama Pejabat Penandatangan

1. Sesuai Pasal 21 ayat 2, Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 01 Tahun 2012,
bahwa Penulisan nama pejabat selain penulisan nama Bupati dan Wakil
Bupati pada naskah dinas menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk
pegawai.
2. Penulisan nama Pejabat penandatanganan naskah dinas di lingkungan UPT
Puskesmas Baradatu pada semua naskah dinas disertakan gelar, dan
nomor induk pegawai.

G. Kop Surat Dinas Puskesmas Baradatu

1. Kop surat harusmencantumkan Logo Pemerintah Kabupaten Way Kanan
diletakkan disebelah kiri, dan logo Puskesmas diletakkan disebelah kanan,
ukurannya disesuaikan dengan estetika.
2. Susunan Tulisan Kop Surat Dinas Puskesmas, yaitu
a. Baris pertama bertuliskan: “PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN”
menggunakan huruf Cambria ukuran 16 Bold;
b. Baris kedua bertuliskan: “DINAS KESEHATAN” menggunakan huruf
Cambria ukuran 18 Bold;
c. Baris ketiga bertuliskan: “UPT PUSKESMAS BARADATU”
menggunakan huruf Cambria ukuran 22 Bold.
d. Baris keempat bertuliskan: “Jl. Gajah Mada No. 183, Tiuh Balak Ps,
Baradatu” menggunakan huruf Times New Roman ukuran 11;
e. Baris keempat bertuliskan “Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail:
baradatupuskesmas@gmail.com” menggunakan huruf Times New
Romanukuran 11pt, dan;
f. Ditutup dengan dua garis mendatar dengan ukuran tebal 2,5 pt dan 0,75
pt.

- 61 -
 3. Jarak spasi semua tulisan pada Kop Dinas adalah 1 (satu) spasi, dan
semua tulisan simetris.

Contoh 27
Format Kop Surat Dinas

2 cm 2,2 cm

2,8 cm 2,6 cm

1,5 cm 1,5 cm

H. Penulisan Alamat Surat

1. Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi pemerintah
yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas nama individu
dan nama instansi.
2. Surat Dinas yang ditujukkan kepada pejabat negara ditulis dengan urutan
sebagai berikut
1) nama jabatan;
2) jalan;
3) kota;
4) kode pos
contoh :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
Komplek Perkantoran Pemdakab
KM 2 Blambangan Umpu 34764

I. Sampul Naskah Dinas

Untuk estetika dan pelindung isi naskah, ada beberapa naskah yang bisa
dibuatkan halaman sampul dengan desain tertentu, memuat setidaknya:

- 62 -
1. Logo Kabupaten Way Kanan dan Logo Pukesmas;
2. Nomor Arsip Dokumen;
3. Judul Naskah dinas yang dicetak tebal dan simetris;
4. Nama Instansi UPT Puskesmas Baradatu ;
5. Tahun dikeluarkannya naskah dinas.

Contoh 28
Format Sampul Naskah Dinas

- 63 -
J. Amplop Surat Dinas
Amplop surat dinas adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan
untuk surat-menyurat di lingkungan Puskesmas Baradatu, harus
mempertimbangkan efisiensi.
1. Warna sampul surat yang digunakan di UPT Puskesmas Baradatu yaitu putih
atau coklat muda.
2. Standar ukuran amplop surat yang dipergunakan di UPT Puskesmas
Baradatu adalah : 110 x 230 mm, dan warna amplop yang dipergunakan
adalah putih.
3. Pada amplop surat dinas dicantumkan Kop Surat Puskesmas, nomor surat
dan tujuan surat.Alamat tujuan dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan
bawah.

Contoh 29
Amplop Surat Dinas

Nomor : 440/ /PKM-BD/I/2019

Kepada Yth.

CAMAT Baradatu

Jl. Gajah Mada, No. 184

Baradatu 34761

K. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Romawi. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.

- 64 -
 BAB IV
KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas
antar/keluar instansi pemerintah yang bersifat keputusan/kebijakan/arahan
berada pada Kepala UPT Puskesmas Baradatu.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah yang tidak
bersifat keputusan/kebijakan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan kepada
Kasubbag Tata Usaha Puskesmas yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi
kepada pejabat tata usaha dilaksanakan apabila mendapat pelimpahan
kewenangan dan penandatanganan surat dinas yang berkaitan dengan
pelaksanaan tugas dan fungsi UPT Puskesmas Baradatu.

B. Penggunaan Pelimpahan Kewenangan

1. Atas nama (a.n.)
Atas nama disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya. dalam
hal ini yang berhak mengatasnamakan Kepala UPT Puskesmas ketika
berhalangan hanya Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas.
2. Pelaksana Tugas (Plt)
Pelaksana Tugas disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. Untuk Plt Kepala UPT
Puskesmas diangkat dengan Keputusan Kepala SKPD atau keputusan Bupati
dan berlalu paling lama 1 (satu) tahun.
3. Pelaksana Harian (Plh)
Pelaksana Harian disingkat Plh merupakan pejabat sementara yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif berhalangan sementara.

C. Penandatanganan Naskah Dinas

1. Penandatanganan oleh Kepala UPT Puskesmas
Sesuai dengan Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 01 Tahun 2012, bahwa
Kepala UPT Dinas dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk.
1) surat biasa;
2) surat perintah;

- 65 -
 3) surat perjanjian;
4) surat perintah tugas;
5) surat perintah perjalanan dinas;
6) surat kuasa;
7) surat undangan;
8) surat keterangan melaksanakan tugas;
9) surat panggilan;
10) nota dinas;
11) nota pengajuan konsep naskah dinas;
12) lembar disposisi;
13) telaahan staf;
14) pengumuman;
15) laporan;
16) rekomendasi;
17) berita acara;
18) memo; dan
19) daftar hadir.

2. Penandatanganan oleh Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas

Dalam hal Kepala UPT Puskesmas Baradatu sedang berhalangan, naskah
dinas yang dapat di tandatangi oleh Kasubbag Tata Usaha Puskesmas
dengan menggunakan atas nama (a.n.) antara lain :
1) Surat Biasa;
2) Surat Keterangan;
3) Surat Perintah Tugas;
4) Nota Dinas; dan
5) Daftar Hadir;

Contoh :
Baradatu, 02 Januari 2019
a.n. Kepala UPT Puskesmas Baradatu
Kasubbag Tata Usaha,

Nama Lengkap (dengan gelar)

NIP……………………………….

- 66 -
 BAB VI
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat dipergunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan administrasi di lingkungan UPT Puskesmas Baradatu.

KEPALA UPT PUSKESMAS

BARADATU,

dr. INDAH HARTATI

NIP. 19840810 201411 2 002

- 67 -