DAFTAR ISIAN

TRACK RECORD ASSESSMENT

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. Nama : SUJONO
2. NIP/NIPK : -
3. Tempat/Tgl lahir (Usia) : Indramayu / 09 September 1987
( 29 tahun 8 bulan )
4. Jenis Profesi : SKM
5. Jenis Kelamin : Laki- Laki
6. Agama : Islam
7. Jenis Kepegawaian : Honorer / Sukwan
8. Alamat Rumah : Desa Sumber Kulon Rt 011 Rw 06
Blok Sibatok Kec.Jatitujuh
Kab.Majalengka Prov.Jawa Barat
9. Pangkat Terakhir : -
10. Masa kerja Golongan : -
11. Jabatan : -
12. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
13. Unit Kerja : UPT Puskesmas Tegalgubug

1
B. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT GOLONGAN/ TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT yang

RUANG NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

C. RIWAYAT FUNGSIONAL TERTENTU

NO SK. PENGAKATAN TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NILAI

TERKAIT JFT NOMOR TANGGAL yang PAK
MENETAPKAN
1
2
3

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Umum

NAMA KEPSEK/
NAMA SEKOLAH/
JENJANG dan JURUSAN DIREKTUR/ STTB/IJAZAH KATEGORI
NO AKADEMI/
PENDIDIKAN DEKAN/KETUA/ NILAI
PT
REKTOR NOMOR TANGGAL
1 Sarjana Kesehatan Masyarakat STIKes Cirebon Moh.Sadli,SKM,MM.Kes NC.06.C.1.0104.10/A.000348 04 Oktober 2010 B
2
3

2
 2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (DIKLATPIM)

TEMPAT DAN STTPP

NAMA DIKLAT ANGKATAN LAMA STTPP
NO STRUKTURAL
PENYELENGGARA / TAHUN TGL NILAI
DIKLAT
PENDIDIKAN NOMOR

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

TEMPAT dan STTPP

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
ANGKATAN/ LAMA
TAHUN PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
DIKLAT
1

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis atau Pelatihan Lain

TEMPAT dan PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA STTPP

NO NAMA DIKLAT /TAHUN
DIKLAT PENDIDIKAN
NOMOR TANGGAL
1 Pelatihan PROMKES bagi Petugas BAPELKES PROV.JAWA BARAT 2014 7 Hari 893.7/214/BAPELKES/XI/2014 09 November 2014
PUSKESMAS
2
3

3
E. DP-3 dan SKP

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2

F. GALAMAN DIKLAT DAN ATAU SEMINAR DAN ATAU WORK SHOP DALAM NEGERI / LUAR NEGERI MENGENAI SUATU BIDANG ILMU /
PEMERINTAHAN / KEPROFESIAN

TEMPAT dan ANGKATAN/ STTPP

LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
TAHUN
DIKLAT
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
1
2

G. PENGALAMAN BERKARYA PADA BIDANG TUGAS PEMERINTAHAN / KEILMUAN / KEPROFESIAN

NO. KEGIATAN URAIAN TAHUN

1.
2.

H. RIWAYAT PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN PENYELENGGARA

NAMA
NO JABATAN
PENGHARGAAN NOMOR TGL INSTANSI LOKASI
PENANDATANGAN

4
I. RIWAYAT KELUARGA

JENIS STATUS
NO RIWAYAT NAMA TEMPAT TGL LAHIR TGL NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN PERKAWINAN
1 ISTRI Karsinah P Majalengka ,01 April 1987 24 April 2012 D3 Kebidanan PTT PONED Kawin
Febrian Hafidz
L Indramayu,23 Februari 2013 - PAUD - -
Al Faqih

2 ANAK

Kasita L Indramayu,12 November 1962 - SD Tani

3 ORANG TUA
Tasdarih P Indramayu,06 April 1967 - SD IRT
Raskenih P Indramayu,18 Desember 1984 - SMA IRT
Sunarto L Indramayu,22 Agustus 1991 - S1 Sistem Informasi Kary.Swasta -
4 SAUDARA

Bandung,12 Mei 2017

SUJONO,SKM
NIP : -