LAPORAN MINI CEX

Tanggal masuk : 06.01.2019 Jam masuk : 12.00 WITA

Ruang/kelas : Poned Alalak Selatan No kamar : Ruang
Tanggal pengkajian : 19.12.2018 Jam lahir : 21.37 WITA

1. IDENTITAS :
1.1 Nama klien : Ny.S Nama suami : Tn. Z
1.2 Umur : 37 tahun Umur : 40 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Kuin Selatan Alamat : Kuin Selatan
1.8 Status perkawinan : Menikah

2. RIWAYAT KESEHATAN:
2.1 Keluhan utama
Ibu mengatakan ini kehamilan ke-2, dengan UK 39 mgg, mengeluh
mules-mules, merasa keluar air(+) dari kemarin malam, lendir darah (+),
perut terasa kencang, pinggang terkadang terasa sakit.
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Ibu mengatakan sudah merasa nyeri perut sejak tadi malam dan pada
tanggal 19 Desember 2018 klien dibawa ke puskesmas Alalak Selatan.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis,
TBC, dan penyakit menular lainnya, serta tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi dan DM.
2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi,
diabetes melitus, dan penyakit lainnya.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU
3.1 Status Obstetrik : G2 P1 A0 UK 39-40 minggu
3.2 HPHT: 23-03-2018
3.3 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
 Kunjungan ANC selama kehamilan ini : 8 kali
Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL
Kehamilan
2800
1 2009 Di Rumah Bidan Normal 39 mgg Laki-laki -
g

4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 19-12-2018 Jam : 12.00 WITA
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 110 x/menit
RR : 22x/menit Suhu : 36,7ºC
Keadaan Psikologis: Klien mngatakan cemas terhadap persalinan yang akan
dilakukan. Klien tampak gelisah.
Pemeriksaan palpasi abdomen :
 Leopod I : pada fundus uteri teraba lunak, bulat tidak melenting
(bokong) TFU 3 jari dibawah px. Usia kehamilan + 39
mgg
 Leopod II : punggung : kiri
 Leopod III : persentase kepala
 Leopod IV : kepala sudah memasuki pintu atas panggul
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2 x 10 : Lamanya : 10 detik
DJJ : Frekuensi: 158 x/menit
Status janin : Hidup
Vagina touch : 2 cm, Presentase Kepala,Penurunan Kepala Hodge I.

4.2 Kala Persalinan

a) Kala I
 Mulai persalinan : Tgl 19-12-18
 Lama kala I : 9 jam
 Pengobatan yang didapat : infus RL 20 tpm
b) Kala II
 Mulai persalinan : Tgl 19-12-18
 Lama kala II : +10 menit
 Keadaan psikologis : klien mengatakan nyeri hebat, nyeri
seperti ditusuk-tusuk dengan waktu hilang timbul.
 Pengobatan yang didapat` : infus RL drip Oksitosin 12 tpm
 Penyulit : tidak ada
 Cara mengatasi : tidak ada
  Keadaan bayi : baik
 Lahir tanggal : 07-01-19 jam 21.37 WITA
 Jenis kelamin : Laki-laki, BBL: 2900 g
c) Kala III
 Mulai : 06-01-19 jam 21.42 WITA
 TFU : 1 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : baik
 Lama kala III : 5 menit
 Cara kelahiran plasenta : spontan
 Kotiledon : lengkap
 Selaput : lengkap
 Perdarahan selama persalinan : 250 cc
 Pengobatan yang didapat : oksitosin
d) Kala IV :
 Keadaan umum : baik
 Tanda vital : TD: 120/90 mmHg, Suhu: 36,5𝑜 C,
N: 82 x/mnt R: 23x/menit
 TFU : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : baik
 Perdarahan : tidak
 Perineum : utuh
5. Analisis Data
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 06 Januari 2019 Data Subjektif: Krisis situasi (proses Ansietas
12.30  Klien mengatakan cemas terhadap persalinan)
persalinan yang akan dilakukan
Data Objektif
 Klien tampak gelisah
 TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36.7oC
 L1 : 3 jari dibawah prx.
TFU: 34 cm
 L2 : Pu-Ki
 L3 : Presentasi Kepala
  L4 : Divergen

2. 06 Januari 2019 Data Subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan

21.00  Klien mengatakan nyeri
Data Objektif
 Klien tampak meringis
P : Nyeri seringmuncul
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Selangkangan
S : Skla nyeri 4 (berat)
T : 5 -10 menit

3 21.37 Faktor resiko: Resiko pendarahan

- Pengeluaran plasenta
- Perdarahan aktif ± 250cc
TTV :
 TD: 110/80 mmHg,
 N: 90x/m
 R: 20x/m
 S: 36.7oC

4. 21.40 Faktor resiko: Terbukanya jalan Reseko infeksi

 Terbukanya jalan masuk untuk mikroorganisme
mikroorganisme


Banjarmasin, Januari 2019

Preseptor Klinik, Ners Muda,

(..................................................) (Rahimatun Nisa,S.Kep)