111 Abordaje del paciente con falla
ventilatoria obstructiva
Ventilación mecánica en falla
obstructiva
La enfermedad crónica obstructiva del flujo aéreo
incluye la enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC), el asma crónica, las bronquiectasias,
la neumoconiosis y el pulmón postuberculosis.
Cuando la musculatura respiratoria es incapaz
de mantener la demanda ventilatoria y el paciente
se agota progresivamente, es el momento de ins-
taurar el soporte ventilatorio para interrumpir este
círculo vicioso. El objetivo de la ventilación mecá-
nica (VM) es proporcionar descanso a la muscula-
tura respiratoria del enfermo hasta que comience a
tratarse la causa de la exacerbación y se revierta la
obstrucción bronquial.1
En la EPOC severa reagudizada con acidosis
respiratoria, se acepta generalmente que el sopor-
te ventilatorio debe administrarse inicialmente de
forma no invasiva; solo cuando esta medida fraca-
sa se pasa a la intubación del enfermo. Si bien no
existen criterios claramente definidos para iniciar
dicho soporte en la EPOC y en el asma, las indica-
ciones podrían ser al menos dos de las siguientes:
• Disnea moderada a severa, con uso de la mus-
culatura accesoria y respiración abdominal.
• Acidosis hipercápnica (pH <7,35)
• Taquipnea >25 respiraciones por minuto (rpm).
Las modalidades ventilatorias más empleadas
son la presión de soporte con presión positiva
al final de la expiración (PEEP) y el sistema de
bipresión positiva (BIPAP) si el estímulo respira-
torio es insuficiente.
Los parámetros iniciales a programar en el respi-
rador pueden perfectamente ser muy similares para
ambas afecciones; se debe elegir una modalidad con-
trolada para prolongar al máximo el tiempo espira-
Dolly M. Cortes A.
Paola A. Muñoz A.
torio mediante una baja frecuencia respiratoria (10-
14 rpm) y una relación inspiración/espiración (I:E)
con el fin de minimizar la PEEP intrínseca (PEEPi)
y el atrapamiento aéreo. La estrategia general consis-
te en combinar relativamente el bajo volumen-mi-
nuto (<115 mL/Kg) con un alto flujo inspiratorio
(80-100 L/min) para asegurar un tiempo inspirato-
rio corto y, por lo tanto, una baja relación I:E. No
se demuestra beneficio en el empleo de un tiempo
espiratorio superior a 4 s.
Se administra la suficiente ventilación como
para mantener un pH >7,15, con un bajo volu-
men corriente (5-8 mL/Kg) para evitar presiones
meseta >30 mm Hg.
El ajuste del trigger es esencial para ambas
enfermedades; se ajusta habitualmente en -1 a 2
cm H2O cuando es de presión y en 2 L/min si es
de flujo.
Titular la fracción inspirada de oxígeno
(FiO2) premite reducir el riesgo de toxicidad
asociado a elevadas concentraciones de oxígeno
y, en la EPOC, el grado de supresión del centro
respiratorio. En este caso, se titulará la FiO2 para
alcanzar una saturación de oxígeno (SatO2) de al
menos el 88%.
Hiperinsuflación dinámica y auto-peep
La hiperinsuflación dinámica aparece cuando
el vólumen pulmonar al final de la espiración es
superior a la capacidad residual funcional como
consecuencia del vaciado insuficiente del pulmón
al iniciarse la inspiración antes de que finalice la
espiración precedente. Se genera un círculo vicioso
que, si no se soluciona, agota progresivamente al
paciente hasta ocasionar su colapso cardiovascular
y respiratorio, de un modo similar al provocado
por el neumotórax a tensión.1
975

111
Abordaje del paciente con falla ventilatoria obstructiva
Enfoque del paciente en medicina intensiva
Debe considerarse que la auto-PEEP supone una
sobrecarga de presión adicional para el paciente (fi-
gura 111-1). Los pacientes ventilados, debido a una
reagudización de la EPOC, experimentan un colapso
dinámico de la vía aérea y limitación del flujo. Para
superar esta resistencia se administra PEEP extrínseca
(80% de la auto-PEEP) para mejorar la eficacia de la
musculatura inspiratoria sin consecuencias hemodi-
námicas negativas tan drásticas.2
Destete de la ventilación mecánica
El destete de la VM es uno de los principales desa-
fíos. El empleo de criterios clínicos meramente in-
tuitivos es insuficiente para la toma de decisiones.
La VM se asocia a numerosos efectos secun-
darios, por lo que es aconsejable iniciar el destete
lo más precozmente posible, especialmente en la
EPOC. Para valorar el momento de inicio adecua-
do, se deben tener en cuenta las posibles causas de
dependencia del ventilador, las dificultades duran-
te el destete (weaning) y los factores que predicen
un destete exitoso.
Cabe destacar que, especialmente en la EPOC
y en situaciones difíciles, se recomienda el empleo
de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
tras la extubación para evitar la reintubación.
Se recomienda la disminución progresiva del
soporte ventilatorio: la FiO2, la PEEP y el nivel
Flujo/Tiempo
Inspiración
Flujo (L/min)
Espiración
Figura 111-1. Auto-PEEP.
Tomada de:2
976
de presión de soporte pueden reducirse paula-
tinamente, con base en el patrón respiratorio, la
idoneidad del intercambio gaseoso, la estabilidad
hemodinámica y el bienestar del paciente.
Múltiples pruebas en T diarias
En la prueba en T, el paciente respira espontánea-
mente, sin apoyo del respirador, y está demostra-
da una tasa de éxito del 77% tras 30 minutos de
desconexión. No se aconseja sobrepasar los 120
minutos para evitar la fatiga, ya que el tubo oro-
traqueal incrementa el trabajo respiratorio.
En caso de que fracase el proceso del destete,
será preciso reevaluar inmediatamente las posibles
causas junto con la adopción de medidas específicas,
Los pacientes que no superen su prueba de destete
deben tener un período de descanso en una modali-
dad ventilatoria confortable por al menos 24 horas.
Las modalidades controladas habitualmente son
necesarias para la tranquilidad del enfermo, pero
deben emplearse los modos asistidos con valores
de presión de soporte altos, porque permiten una
mejor sincronía ventilador-paciente y previenen
la atrofia muscular. Tras 24 horas de reposo, debe
reiniciarse un nuevo protocolo de destete. Cuando
empieza a ser obvio que el paciente va a necesitar
asistencia ventilatoria a largo plazo, debe conside-
rarse la realización de traqueostomía. El impacto del
momento de realización en la duración de la venti-
lación mecánica no está claro hasta el momento.1
Normal
Paciente
Tiempo (seg)
Atrapamiento
auto - PEEP

Conclusiones
• La EPOC es una enfermedad de alta preva-
lencia, altos costos y mortalidad cuando el
paciente necesita ingresar a la unidad de cui-
dados intensivos (UCI).
• En lo posible, la falla respiratoria debe ser tra-
tada con VMNI.
• Si es necesaria la ventilación mecánica invasiva
(VMI), los objetivos primordiales son dismi-
nuir el trabajo respiratorio y la asincronía, y la
corrección de la acidosis.
• La detección y el tratamiento adecuado del
auto-PEEP es el pilar de la VMNI en EPOC.
• La liberación de la VMI puede ser difícil, pero
debe hacerse según la fuerza muscular y la
Enfoque del paciente en medicina intensiva
mecánica respiratoria; para esto se requiere la
rehabilitación física y respiratoria precoz.
• La traqueostomía puede ser útil para facilitar
la liberación.
Bibliografía
1. García VE, Sandoval JC, Días LA, Salgado
JC. Ventilación mecánica invasiva en EPOC
y asma. Med Intensiva. 2011;35(5):288-98.
2. Sinclair J, Sandoval J. Manejo ventilatorio
del paciente con neumopatía crónica agudiza-
da. En: Carrillo R, editor. Ventilación Mecáni-
ca. Mexico: Alfil; 2013. p. 381-93.
111
Abordaje del paciente con falla ventilatoria obstructiva
977