BAB I
PENDAHULUAN
1.2. TUJUAN
1.3. SASARAN
BAB II
2.2. PENYELENGGARA
a. Pengarah
b. Penanggungjawab Program
c. Tim Pelaksana
1. Penanggung Jawab
2. Pelaksana Program
BAB III
KETENTUAN UMUM DAN PERSYARATAN
1. Pendaftaran
2. Penerimaan
a. Lulus Ujian Nasional, lulus seleksi khusus Program ADik 3T, atau
lulus seleksi jalur SNMPTN-SBMPTN khusus.
b. Mengisi salah satu Formulir (F-11 – F22) untuk Universitas/Institut
atau (F-100) untuk Politeknik, sesuai dengan kode daerah masing-
masing dan menyertakan kelengkapan administrasi lainnya
c. Sehat jasmani dan rohani (Bebas HIV/AIDS dan Narkoba) yang
dibuktikan dengan surat keterangan dokter dan memenuhi
persyaratan lain yang ditentukan oleh masing-masing PTN
pelaksana.
14
Catatan;
BAB IV
PEMBIAYAAN
4.2. PEMBEKALAN
4.3. MATRIKULASI
Biaya pelaksanaan matrikulasi meliputi :
BAB V
PELAKSANAN SOSIALISASI PROGRAM DAN SELEKSI
(1). Tahap pertama, siswa pelamar akan diusulkan dan direkomendasi oleh
sekolah ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota di daerah 3T berdasarkan
ketentuan dan persyaratan (Bab III) dan alokasi kuota yang ditetapkan.
(3) Tahap ketiga, siswa pelamar kemudian diseleksi oleh panitia pelaksana
ADik 3T melalui mekanisme seleksi khusus ADik 3T atau SNMPTN-
SBMPTN secara khusus.
(4) Skema seleksi Program ADik 3T adalah sebagai mana Gambar 1 berikut ini
:
6. Materi seleksi adalah; ujian kemampuan dasar IPA - IPS, ujian TPA dan
Ujian lainnya sesuai dengan ketentuan seleksi penerimaan mahasiswa di
perguruan tinggi.
BAB VI
PELAKSANAAN PROGRAM
Setelah seleksi melalui ujian tulis khusus ADik 3T, atau Seleksi
Nasional jalur (SNMPTN-SBMPTN) dan dengan terbitnya SK penetapan
calon peserta, maka kegiatan persiapan dan pemantapan dikordinasikan
oleh semua unsur/pihak terkait untuk mempersiapkan peserta mengikuti
kegiatan ADik 3T. Kegiatan tersebut meliputi; kegiatan pembekalan,
mobilisasi, proses registrasi di PTN Palaksana dan matrikulasi.
6.1.1 Pembekalan
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
3. Alokasi dan pemenuhan kuota calon mahasiswa dan dan pencairan dana
bantuan pendidikan ADik 3T.
FORM F- .....
(HALAMAN 1)
41
FORM F- .....
(HALAMAN 2)
42
PETUNJUK PENDAFTARAN
Program Afirmasi Dikti bagi Putra Putri
DAERAH 3T
FORMULIR F- ......
Kolom yang harus diisi adalah Kolom A (Data Pribadi) sampai kolom E (Kegemaran dan Lingkungan
Siswa).
Pengisian masing-masing kolom menggunakan huruf kapital (huruf balok) dan harus mengikuti
petunjuk sebagai berikut :
A. DATA PRIBADI
1-a Nama
Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia, nama harus sedemikian rupa sehingga dapat
tercakup dalam tempat yang tersedia (23 huruf). Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama
yang tertulis dalam ijasah/STTB anda.
Contoh : Muhammad Irwan Purwanto, supaya tercakup dalam tempat yang tersedia dapat
disingkat menjadi :
M. Irwan Purwanto
Isilah kolom dengan NIS atau stambuk Anda, mulai dari kolom sebelah kiri. Jika NIS Anda hanya 5
digit, maka kosongkan kolom yang sisa.
Isilah kolom dengan NISN Anda, mulailah dari kolom sebelah kiri. Jika Anda belum mempunyai
NISN, kosongkan saja.
1-d Jurusan
Beri tanda silang pada kotak yang sesuai dengan jurusan Anda saat di SLTA.
43
Isikan kode wilayah pada 4 digit pertama, lalu nomor telepon pada 7 digit berikut. Jika nomor
telepon sekolah hanya 5 digit, mulailah dari kolom sebelah kiri dan kosongkan sisanya. Jika
sekolah Anda belum mempunyai telepon, dapat diisikan dengan telepon guru/kepala sekolah
atau tetangga terdekat, tetapi harus dikomunikasikan sebelumnya dengan yang bersangkutan.
3- Jenis kelamin
Beri tanda silang pada kotak sesuai dengan jenis kelamin Anda.
Isikan nama tempat/kabupaten/kota tempat Anda dilahirkan sesuai dengan akte kelahiran.
Isikan tanggal, bulan, dan tahun kelahiran Anda dengan menggunakan angka. Jika tanggal dan
bulan lahir Anda <10, beri angka nol di depannya. Contoh: 2 Mei 1992 diisikan 02-05-92.
5-b Telepon
Isikan kode wilayah pada 4 digit pertama, lalu nomor telepon Anda pada 7 digit berikut. Jika
nomor telepon Anda hanya 5 digit, mulailah dari kolom sebelah kiri dan kosongkan sisanya. Jika
Anda belum mempunyai telepon, dapat diisikan dengan nomor HP atau telepon tetangga
terdekat, tetapi harus dikomunikasikan sebelumnya dengan yang bersangkutan.
6- Agama
Beri tanda silang pada kolom dengan agama yang Anda anut.
44
B. DATA PRESTASI
Isikan nilai kognitif dari tiap mata pelajaran sesuai dengan nilai semester 1 di kolom I,
semester 2 di kolom II, dan seterusnya.
Khusus untuk mata pelajaran Kesenian dan Pendidikan Jasmani isikan nilai psikomotor
(praktek).
Isikan peringkat Anda per kelas untuk setiap semester, hanya jika peringkat tersebut
tercantum di dalam rapor Anda. Jika tidak, kosongkan saja.
c. Tahun kelulusan
Beri tanda silang pada kotak yang sesuai dengan tahun kelulusan Anda di SLTA.
Isikan hanya nilai total hasil ujian nasional SLTA Anda pada kolom tersedia, BUKAN nilai hasil
ujian sekolah.
Isikan nama lengkap ayah atau wali Anda sedemikian sehingga sesuai dengan kolom yang ada.
1-b Telepon
Isikan kode wilayah pada 4 digit pertama, lalu nomor telepon orang tua/wali Anda pada 7 digit
berikut. Jika nomor telepon orang tua/wali Anda hanya 5 digit, mulailah dari kolom sebelah
kiri dan kosongkan sisanya. Jika orang tua/wali Anda belum mempunyai telepon, dapat
diisikan dengan nomor HP atau telepon tetangga terdekat, tetapi harus dikomunikasikan
sebelumnya dengan yang bersangkutan.
2- Susunan keluarga
Isikan nama ayah, ibu, lalu saudara Anda secara berurutan sesuai umur pada lajur 2, lalu isikan
pendidikan dan pekerjaan masing-masing anggota keluarga pada lajur 3, dan isikan keudukan
masing-masing dalam keluarga, misalnya: ayah, ibu, kakak, adik, dan sebagainya.
45
3- Pekerjaan ayah/wali
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai, tuliskan tambahan keterangan pada kolom tertentu,
misalnya: TNI.POLRI Pangkat Briptu.
Isikan penghasilan rata-rata per bulan ayah/wali Anda dalam satu tahun terakhir. Contoh : Jika
ayah/wali Anda PNS dengan gaji Rp. 1.500.000,-/bulan dan Ayah Anda juga mempunyai sawah
yang menghasilkan padi senilai Rp. 1.000.000,-/panen atau sekitar Rp. 250.000,-/bulan. Jadi
penghasilan orang tua/wali Anda setiap bulannya adalah Rp. 1.500.000,- + Rp. 250.000,- atau
totalnya Rp. 1.750.000,-.
5- Pekerjaan ibu/wali
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai, tuliskan tambahan keterangan pada kolom tertentu,
misalnya: TNI.POLRI Pangkat Briptu.
Isikan penghasilan rata-rata per bulan ibu/wali Anda dalam satu tahun terakhir.
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai, boleh lebih dari satu opsi, sesuai dengan kegemaran
dan kenyataan yang ada di lingkungan Anda.
E. PEMINATAN
Anda diwajibkan memberi tanda silang hanya pada satu pilihan bidang minat yang tersedia.
Anda diperkenankan memilih 2 PTN dan sebanyak-banyaknya 2 program studi setiap PTN yang
Anda pilih. Anda dapat menyatakan kesediaan ditempatkan di PTN dan PS manapun oleh Panitia.
a. Kode PTN
Isikan kode PTN pada kotak yang tersedia, yang Anda pilih sesuai dengan nama PTN yang
tercantum pada lajur 2 Lampiran 1.
b. Kode Prodi
Isikan kode prodi yang Anda pilih sesuai dengan kode program studi yang tercantum pada
lajur pada Lampiran Daftar Program Studi.
Di bagian akhir borang pendaftaran ini, Anda menuliskan nama Kab/Kota asal Anda, tanggal, nama,
dan tanda tangan Anda di halaman 2 sebelah kanan bawah, lalu serahkan ke Dinas Pendidikan
Kabupaten. Lampirkan fotokopi rapor yang dilegalisir oleh sekolah/Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota dan surat keterangan dokter.
46