KEBIJAKAN PUBLIK BERWAWASAN KESEHATAN

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................

No Bentuk Kebijakan Nomor/Tgl/Tahun

1 2 3
 Jumlah

Ket : Koordinasi dengan Bagian Hukum Setda kabupaten.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .....................

..................................................
N KESEHATAN

Uraian / Perihal

4
....................., .............................

Kepala Seksi Promosi Kesehatan

Kabupaten ...............

......................................................
 PENGGUNAAN DANA DESA / KAMPUNG
UNTUK USAHA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT
( UKBM )

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................

Jumlah Dana Desa Untuk UKBM % Dana Desa

No Nama Distrik/ Kampung
( Rp ) ( Rp ) Untuk UKBM
1 2 3 4 5
 Jumlah

Ket : Koordinasi dengan Kepala BPMK Kab dan Kepala Kampung/Desa

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .....................

.......................................
ARAKAT

Keterangan

6
....................., ...............

Kepala Seksi Promkes

Kabupaten ...............

......................................
 ORGANISASAI MASA YANG MEMANFAATKAN SUMBER DAYANYA
UNTUK MENDUKUNG PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................

Nomor / tgl /Tahun Bentuk

No Nama Organisasi Masa
Mou /PKS Kerja sama
1 2 3 4
 Jumlah

Ket : Koordinasi dengan Badan Kesbangpol kab/kota

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .....................

.......................................
DAYANYA
ATAN

Wilayah Kerjasama

5
....................., ...............

Kepala Seksi Promkes

Kabupaten ...............

......................................
 DUNIA USAHA YANG MEMANFAATKAN CSR-NYA
UNTUK MENDUKUNG PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................

Nomor / tgl /Tahun Bentuk

No Nama Dunia Usaha
Mou /PKS Kerja sama
1 2 3 4
 Jumlah

Ket : Koordinasi dengan Inas tenaga Kerja Kabupaten/Kota .

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .....................

.......................................
A
ATAN

Wilayah Kerjasama

5
....................., ...............

Kepala Seksi Promkes

Kabupaten ...............

......................................
 DAFTAR POSYANDU
DI RINCI MENURUT BULAN PENIMBANGAN

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................
Puskesmas : ...............................
Tahun : 2017

Bulan Penimbangan Frek

No Nama Posyandu
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nop Des Penimb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 Jumlah

Ket : Kolom 3 - 14, diisi (V) jika ada penimbangan, diisi (-) jika tidak ada penimbangan
: Kolom 15, diisi jumlah Frekwensi Penimbangan
: Kolom16, diisi (V) jika Frekwensi Penimbangan > 8 kali
: Kolom16, diisi (V) jika Frekwensi Penimbangan < 8 kali ..........., ............
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Seksi Pro
Kabupaten ..................... Kabupaten .......

....................................... .........................
 Posyandu
Aktif Tidak
16 17
.........., ...........................

Kepala Seksi Promkes

Kabupaten ..............

...............................
 KAMPANYE GERAKAN HIDUP SEHAT
( 5 Tema )

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................

No Tema Pesan Sasaran Jenis Media

1 2 3 4

Jumlah

Ket : Koordinasi dengan Puskesmas

Kolom 2 diisi dengan topik masalah kesehatan
Kolom 3 diisi sasaran penerima pesan misalnya masyarakat luas,anak sekolah dll.
Kolom 4 diisi jenis media Cetak : leaflet,lembar balik, Media Elektronik : Spot Radio, Vidio dll
Kolom 5 diisi dengan jumlah Media yg di cetak /ditayangkan/disebarluaskan

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .....................

.......................................
Jumlah

5
....................., ...............

Kepala Seksi Promkes

Kabupaten ...............

......................................
 DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI
PROMKES & PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................

Nomor Konta
No Nama Nip / Gol Jabatan
HP
1 2 3 4 5

1 Kadinkes

2 Kabidang

3 Ka.Seksi

1 Pusk

2 Pusk

3 Pusk

4 Pusk

5 Pusk

6 Pusk

7 Pusk

8 Pusk

9 Pusk

10 Pusk

11 Pusk

12 Pusk

13 Pusk

14 Pusk

15 Pusk

16 Pusk

17 Pusk

18 Pusk

19 Pusk

20 Pusk

21 Pusk

22 Pusk

23 Pusk

24 Pusk

25 Pusk

26 Pusk

27 Pusk

28 Pusk

29 Pusk

30 Pusk

31 Pusk
 Jumlah

Ket : Kolom 1 No.urut (1) diisi nama Kadinkes,( 2 ) diisi nama Kabid, (3) diisi nama Kasi promkes
Kolom 2 No.Urut 1 - 31 diisi nama penanggung jawab promkes di puskesmas
Kolom 4 No.urut 1 - 31 diisi nama puskesmas

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .....................

.......................................
Nomor Kontak
Email
6
....................., ............... ikutnya dari

Kepala Seksi Promkes

Kabupaten ...............

......................................
ikutnya dari
 DAFTAR POSYANDU
DI RINCI MENURUT BULAN PENIMBANGAN

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................
Puskesmas : ...............................
Tahun : 2017

Bulan Penimbangan Frek

No Nama Posyandu
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nop Des Penimb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 Jumlah

Ket : Kolom 3 - 14, diisi (V) jika ada penimbangan, diisi (-) jika tidak ada penimbangan
: Kolom 15, diisi jumlah Frekwensi Penimbangan
: Kolom16, diisi (V) jika Frekwensi Penimbangan > 8 kali
: Kolom16, diisi (V) jika Frekwensi Penimbangan < 8 kali ..........., ............
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Seksi Pro
Kabupaten ..................... Kabupaten .......

....................................... .........................
 Posyandu
Aktif Tidak
16 17
.........., ...........................

Kepala Seksi Promkes

Kabupaten ..............

...............................
 TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU
Dirinci menurut Distrik,Kelurahan,Kampung dan Puskesmas

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................

Jml Frek Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan

No Nama Distrik / Desa
kader Penimb D/S % KIA % KB % Imunisasi %
1 2 3 4 5 6 7 8
 Jumlah

Ket : Kolom 5,6,7,8,10 diisi Cakupan Kumulatif

: Kolom 11, diisi Strata Posyandu Seperti : Pratama ( 1 ), Madya (2), Purnama (3), Mandiri (4 )

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .....................

.......................................
DU
kesmas

Puskesmas : ..................................
Tahun : ..................................

Program Cakupan Strata

Tambahan Dana Sehat Posyandu
9 10 11
..........., ...........................

Kepala Seksi Promkes

Kabupaten ...............

......................................
 TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU
Dirinci menurut Distrik,Kelurahan,Kampung dan Puskesmas

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : ...............................

Jml Frek Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan

No Nama Distrik / Kel / Posyandu
kader Penimb D/S % KIA % KB % Imunisasi %
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Distrik...................
Kel Hedam
1 Posy Anggrek
 Jumlah

Ket : Kolom 5,6,7,8,10 diisi Cakupan Kumulatif

: Kolom 11, diisi Strata Posyandu Seperti : Pratama ( 1 ), Madya (2), Purnama (3), Mandiri (4 )

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .....................

.......................................
mas

Puskesmas : ...............................
Tahun : ...............................

Program Cakupan Strata

Tambahan Dana Sehat Posyandu
9 10 11
..........., ...........................

Kepala Seksi Promkes

Kabupaten ...............

......................................
 KEMANDIRIAN POSYANDU

Propinsi : Papua
Kabupaten/Kota : .......................

Strata Posyandu Posyandu

No Nama Puskesmas
Pratama % Madya % Purnama % Mandiri % Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Jumlah

....................., .....................
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan /Kab........... Kepala Seksi Promkes Kab ..

.................................................. ............................................
Posyandu
Aktif %
12 13
........., .............................

Seksi Promkes Kab .............

................................