FHOTO

KOP SURAT 3X4

BIODATA PESERTA
DIKLATPIM TINGKAT IV
ANGKATAN XXXI, ANGKATAN XXXII DAN ANGKATAN XXXIII
TAHUN 2019
Diklat Kepemimpinan Tingkat IV Angkatan XXXI, Angkatan XXXII dan
Nama Diklat :
Angkatan XXXIII
Tahun : 2019
Tanggal Mulai : 09 Juli 2019
Tanggal Selesai : 04 Nopember 2019
Nomor Absensi :

Nama Lengkap :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Agama :
Jenis Kelamin : *) Pria – Wanita (Coret Yang Tidak Perlu)
Status Perkawinan : *) Nikah – Bbelum Nikah – Janda - Duda
Alamat Kantor :
Nomor Telpon Kantor :
Alamat Rumah :
Nomor Telpon Rumah :
Nomor Handphone :
Alamat E-mail :

*) Catatan : 1. Diisi Nama Lengkap dan Titel (Gelar) Terakhir.

2. Diisi Sesuai SK Pangkat dan SK Jabatan Terakhir.
3.Di Kumpulkan 2 (dua) hari Setelah Pembukaan

Sampit, Juli 2019

Tanda Tangan

(....................................................................)
NIP. .............................................................
 KOP SURAT

BIODATA MENTOR
DIKLATPIM TINGKAT IV
ANGKATAN XXXI, ANGKATAN XXXII DAN ANGKATAN XXXIII
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DI PALANGKA RAYA TAHUN 2019
1. NAMA PESERTA YANG DIMENTORI :
2. NAMA LENGKAP MENTOR (GELAR) :
3. NIP :
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
5. PANGKAT/GOLONGAN :
6. JABATAN
NOMOR REKENING TABUNGAN
7. :
(DIUTAMAKAN BANK KALTENG)
8. NOMOR NPRP* :
9. DINAS/BADAN/INSTANSI/UNIT KERJA :
10. PENDIDIKAN TERAKHIR :
11. AGAMA :
12. ALAMAT KANTOR :
13. ALAMAT RUMAH :
14. NOMOR HANDPHONE :

*) Catatan : 1. Diisi Nama Lengkap dan Titel (Gelar) Terakhir.

2. Diisi Sesuai SK Pangkat dan SK Jabatan Terakhir.
3. Di Kumpulkan 2 (dua) hari Setelah Pembukaan

Sampit, Juli 2019

Mentor,

(....................................................................)
NIP. ............................................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK DI ASRAMAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sebagai peserta DIKLATPIM
Tingkat IV Angkatan XXXI, Angkatan XXXII dan Angkatan XXXIII Provinsi Kalimantan Tengah
Tahun 2019 bersedia dan sanggup diasramakan, dan melaksanakan serta mentaati aturan yang telah
ditetapkan pada buku panduan DIKLATPIM Tingkat IV Tahun 2019.

Palangka Raya, Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

(........................................................................................)
NIP. .................................................................................