Anda di halaman 1dari 10

AJUNG SATRIADI

Planning
Summary of Database Clue and Case Problem List Initial DX
Dx Tx Monitoring Edukasi
Identitas: Tn..M/70 th  Sesak napas  DL ulang  O2 nasal 4 lpm 1. Keadaan  Menjelaskan
KU: RR 24 x/mnt Obs. Dyspneu CHF  Albumin  Inf NS 500 cc cepat umum dan kepada keluarga
Sesak dialami sejak 1  Kaki
 EKG ulang → obs. → tdk kesadaran pasien mengenai
minggu dan bengkak Edema paru  SPS membaik → 2. Tanda vital kondisi pasien saat
memberat 2 hari  Batuk akut  Elektrolit inotropik dan 3. Evaluasi ini

terakhir SMRS.  Hepatitis cairan. klinis  Menjelaskan

RPS:  BGA  Inj. Cefotaxim 3 x 1 4. Produksi kepada keluarga

Sejak 1 bulan  Demam Susp. TB Paru  Inj. Antrain 3 x 1 urin. pasien mengenai
(38,5 C) Susp.  Inj. Ranitidine 3 x 1 5. Monitor pemeriksaan
SMRS, Px mengeluh
kaki bengkak pada  Nafsu makan Pneumonia  Nebul combivent 3 sepsis penunjang yang
kedua tungkai, menurun x1 akan dilakukan
bengkak pertama kali Po: serta terapi yang
timbul di tungkai. Px telah diberikan
 Ambroxol 3 x 1
juga mengeluh sesak  Meminta keluarga
napas bertambah
pasien untuk
hebat saat aktivitas
 TD : 60/40 Syok septik melapor jika
dan berkurang saat  Drip dopamine 1
istirahat. Nyeri dada x/mnt ampl dlm NS 100 keluhan nyeri dada
(-),  N : 100 cc → 10 tpm kembali muncul
Px juga x/mnt
menderita batuk ± regular,
1 minggu ini, lemah

dahak (+) dahak


susah untuk
dikeluarkan, mual
dan muntah (-), Px.
Mengeluh demam
kurang lebih 5 hari
ini, nafsu makan
menurun, sulit diajak
bicara 3 hari ini,
BAB dan BAK
Lancar.

RPD: HT (-), DM (-),


Riw peny. Jantung (-
), pengobatan TBC (-
)

RPK: DM, HT,


Jantung, asma, TBC
disangkal,

Pem Fisik:
 KU: lemah,
 GCS : 4-5-6

Vital Sign:
 Tensi : 60/40 mmhg
 Nadi : 150 x/mnt
regular, lemah.
 Pernafasan : 24
x/mnt
 Suhu : 38,5 C

Status Generalis:
 Kepala/Leher :
anemis (-), ikterik (-),
cyanosis (-), dispneu
(+), edema palpepbra
-/-
pembesaran KGB (-)
 Thorax:
Pulmo
I: simetris
P: fremitus raba (+) N
P: sonor
A: Ves ↓/↓, Rh +/+,
Wh -/-
Cor
I: IC terlihat
P: IC teraba
P:
Batas jantung kanan
atas : SIC II LPSD
Batas jantung kiri
atas : SIC II LPSS
Batas jantung kanan
bawah : SIC V LPSD
Batas jantung kiri
bawah : SIC V
LMCS.
A:
S1S2 tunggal, g (-),
m (-)
 Abdomen
I: flat, bekas Opx (-)
A: BU (+) N
P: hepar dan lien
tidak teraba
P: timpani seluruh
lapang perut

 Extremitas:
Atas: akral hangat,
oedem (-)
Bawah: akral hangat,
oedem (+) minimal

Pem Penunjang:
Lab Lihat gambar
EKG
Irama sinus, heart rate 200 x/m reguler, axis normal, tidak didapatkan pembesaran jantung, ST-depresi di II, III, aVF miokard, dan tdk ada gangguan irama
jantung
Kesimpulan: sinus takikardi
THORAX FOTO
Trachea : di tengah
Paru : infiltrate (+), masa (-), konsolidasi (+) Air Broncogram, (+) sudut kostofrenikus tajam.
Tulang dan jar. Lunak : posisi simetris, fraktur (-), lesi metastase (-)
Jantung : CTR > 50 %
Diafragma : normal
Kesimpulan : kesan cardiomegali dan pneumonia