PEMBAHASAN UMPAN BALIK,

DOKUMENTASI PELAKSANAAN
PEMBAHASAN, HASIL PEMBAHASAN,
TINDAK LANJUT PEMBAHASAN
Nomor :
Terbit ke :
SOP No. Revisi :
Tgl Diberlaku :
Halaman : 1 /2
PUSKESMAS Erna Ningsih, A.Md. Keb
KULATI NIP. 19741009 200604 2 027

1. Definisi  Pembahasan umpan balik dari masyarakat dan sasaran upaya program
adalah: Suatu pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran upaya oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya program,
pelaksana upaya program, Lintas upaya dan Lintas Sektor terkait jika
diperlukan.
 Umpan balik diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif
dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran upaya program.
 Pembahasan umpan balik dari masyarakat dan sasaran upaya program
dilaksanakan pada Rapat Mini Lokakarya Puskesmas.
2. Tujuan Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran upaya program
dan melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan
kegiatan upaya program.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kulati No.
Tentang
4. Referensi Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Airlangga Offset, 1999.
5. Prosedur a. Penanggung jawab upaya program mengumpulkan hasil umpan balik,
b. Penanggung jawab upaya program mengidentifikasi hasil umpan balik,
c. Penanggung jawab upaya program mendokumentasikan hasil identifikasi
umpan balik,
d. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya Program
menganalisis hasil identifikasi umpan balik,
e. Penanggung jawab upaya program menindak lanjuti hasil analisis dengan
menyampaikan di forum rapat Mini Lokakarya Puskesmas,
f. Penanggung jawab upaya program menyampaikan hasil analisis
identifikasi umpan balik di forum rapat Mini Lokakarya Puskesmas,
g. Penanggung jawab upaya program membahas hasil analisis identifikasi
umpan balik dengan peserta forum rapat Mini Lokakarya Puskesmas,
h. Penanggung jawab upaya program menyusun kesepakatan dengan
membuat perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan upaya
 program,
i. Penanggung jawab program melakukan tindak lanjut terhadap perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan upaya program,
j. Penanggung jawab upaya program melakukan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan upaya program,
k. Penanggung jawab upaya program melaporkan hasil evaluasi kepada
Kepala Puskesmas,
l. Penanggung jawab upaya program mendokumentasikan semua kegiatan.
6. Diagram Alir

Mengidentifikasi Mendokumentasikan
Mengumpulkan
hasil umpan balik
hasil umpan balik

Menyampaikan hasil Membuat Menganalisis hasil

analisis di forum rapat RTL identifikasi umpan balik

Membahas Analisis Menyusun kesepakatan Melakukan tindak

di forum rapat dengan membuat lanjut
rencana perbaikan

Mendokumentasikan Melaporkan hasil Melakukan

evaluasi evaluasi

7. Dokumen Hasil umpan balik, Hasil identifikasi umpan balik, Hasil Analisis, Hasil
Terkait Pembahasan, Perbaikan rencana pelaksanaan upaya, Hasil tindak lanjut Hasil
Evaluasi Perbaikan rencana pelaksanaan upaya.
8. Distribusi Penanggung jawab upaya program, Admin.

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

 PEMBAHASAN UMPAN BALIK, DOKUMENTASI
PELAKSANAAN PEMBAHASAN, HASIL PEMBAHASAN,
TINDAK LANJUT PEMBAHASAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl Mulai :
KULATI Berlaku
Halaman : 1/1

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
 Apakah penanggung jawab upaya program mengumpulkan
1.
hasil umpan balik ?
Apakah penanggung jawab upaya program
2.
mengidentifikasi hasil umpan balik ?
Apakah penanggung jawab upaya program
3.
mendokumentasikan hasil identifikasi umpan balik
Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
4. pelaksana upaya program menganalisis hasil identifikasi
umpan balik ?
Apakah Penanggung jawab upaya program menindak
5. lanjuti hasil analisis dengan menyampaikan di Forum Rapat
Mini Lokakarya Puskesmas ?
Apakah Penanggung jawab upaya program menyampaikan
6. hasil analisis identifikasi umpan balik di Forum Rapat Mini
Lokakarya Puskesmas ?
Apakah Penanggung jawab upaya program membahas hasil
7. analisis identifikasi umpan balik dengan peserta Forum
Rapat Mini Lokakarya Puskesmas ?
Apakah Penanggung jawab upaya program menyusun
8. kesepakatan dengan membuat perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan kegiatan upaya program ?
Apakah Penanggung jawab upaya program melakukan
9. tindak lanjut terhadap perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan kegiatan upaya program ?
Apakah Penanggung jawab upaya program melakukan
10. Evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan upaya program ?
Apakah Penanggung jawab upaya program melaporkan
11.
hasil evaluasi kepada Kepala Puskesmas ?
Apakah Penanggung jawab upaya program
12.
mendokumentasikan semua kegiatan ?

CR: …………………………………………%.

Kulati, ………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)