PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUHU
Jalan Abdullah Amu No 16 Desa Buhu Kec Tibawa Email
Puskesmas_Buhu@Yahoo.co.id

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD/ KNC/KTC:

Resep hampir tertukar

Tim RCA:
Ketua : Rohani Mopili, ST.Keb
Anggota : dr rezki fitriyani A.M
H. Zenab
Eka Rahim AMD.Kep

I. Diskripsi singkat kejadian:

Petugas pelayanan hampir jatuh di depan koridor UGD,

II. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kurangnya tenaga dan kondisi lingkungan di sekitar poli klinik puskesmas
 III. Kronologi kejadian:
Pada hari selasa tanggal 20 desember 2016,petugas pelayanan yang bertugas di UGD hampir jatuh di koridor
depan UGD,untung saja petugas tersebut langsung memegang tiang yang berada di depan koridor UGD,

IV. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Kurangnya tenaga pelayanan klinis di puskesmas yang dapat bertugas di UGD
- pasien yang bergerumul di depan di depan UGD
- kurang kewaspadaan
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Kondisi UGD yang sempit sehingga petugas tidak bisa leluasa bekerja
- Alur UGD yang berdekatan dengan pelayanan lain,
- Tidak ada tanda peringatan
V. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/ pohon masalah)

Manterial Money Man jmlh ptgs min

Ruang sempit dekat dg pelayanan lain Petugas
hampir jatuh di
koridor depan
Time Metode UGD

Tidak ada tanda peringatan kurang kewaspadaan

VI. Rencana solusi:

- Memperluas UGD
 - Ada jarak antara ruang UGD dengan tempat pelayanan yang lain
- Prilaku pemberi pelayanan di UGD lebih sabar dan hati-hati.

VII. Implementasi dan Tindak lanjut:

- Ruang UGD agar lebih di perluas
VIII. Pelaporan:
Setelah terjadi insiden, petugas yang memberikan pelayanan tersebut melapor kepada tim mutu klinis dan keselamatan
pasien (PMKP), tim pmkp kemudian mengidentifikasi, mengumpulkan informasi dan bukti menyangkut terjadinya KNC
tersebut. Hasil dari pelaporan KNC selanjutnya akan diteruskan ke tim manajemen mutu puskesmas.
N Pelaksanaan Monitoring dan
Masalah/Hambatan Analisis masalah Perencanaan Perbaikan Pelaksana
o perbaikan evaluasi

1 Pasien hampir jatuh di -. Ruang UGD yang sempit Mengusulkan kepada Telah dilakukan Tiap tiga bulan Tim Mutu
. koridor depan UGD -. Koridor depan UGD tidak kepala puskesmas untuk perbaikan ruang sekali dipantau Puskesmas
ada pegangan perbaikan ruang UGD UGD dan koridor efektifitas dari
- akses UGD susah dan perbaikan koridor depan UGD pada perbaikan
-. UGD berdekatan dengan depan UGD bulan mei 2017. karena
ruang pelayanan umum merupakan
salah satu
kegiatan
meminimalkan
risiko klinis di
puskesmas
Buhu
IX. PELAKSANAAN DAN TINDAK LANJUT