PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMINI
Jln. Kesehatan Desa Tomini Kode Pos 94479

E m a i l: puskesmas.tomini@gmail.com

INSTRUMEN KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELAYANAN PUSKESMAS

KUISIONER
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS TOMINI TAHUN 2019

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

No. Responden :

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 S LTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar /
Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas ingin mengetahui harapan dan kebutuhan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon
Bapak / Ibu membaca uraian singkat upaya kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak/ Ibu,
kami sampaikan banyak terimakasih.
UPTD Puskesmas Tomini adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah Kecamatan Tomini
yang membawahi 14 Desa.

Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :

- Senin – Kamis : Jam 08.00 – 11.00 wita
- Jum’at - Sabtu : Jam 08.00 – 10.00 wita

Jenis Pelayanan yaitu :

a. Pengobatan Umum
b. Pelayanan KIA / KB
 c. Pelayanan Gigi & Mulut
d. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular
g. Promosi Kesehatan
h. Pelayanan Diagnostik penunjang ( Laboratorium)
i. Apotek / Obat.
j. Kantor Tata Usaha

Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas Tomini membawahi 3 Puskesmas

Pembantu dan 10 Pos Kesehatan Desa yang ada melayani : :
1. Pelayanan Pengobatan Umum
2. Pelayanan KB
3. Periksa kehamilan

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
2. KIS
3. Askes PNS
Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Tomini mengacu pada Perda, sedangkan tarif
pelayanan laboratorium dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang
diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK P*

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD Puskesmas
Gogagoman ini ?
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4

2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
 d Sangat sesuai 4

3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?
a Tidak jelas 1
b Kurang jelas 2
c Jelas 3
d Sangat jelas 4

4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak disiplin 1
b Kurang disiplin 2
c Disiplin 3
d Sangat disiplin 4

5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak bertanggungjawab 1
b Kurang bertanggungjawab 2
c Bertanggungjawab 3
d Sangat bertanggungjawab 4

6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak mampu 1
b Kurang mampu 2
c Mampu 3
d Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?

a Tidak cepat 1
b Kurang cepat 2
c Cepat 3
d Sangat cepat 4

8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas

ini ?
a Tidak adil 1
b Kurang adil 2
c Adil 3
d Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam

memberikan pelayanan?
a Tidak sopan dan ramah 1
b Kurang sopan dan ramah 2
c Sopan dan ramah 3
d Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di
Puskesmas ini?
a Selalu wajar 1
b Kurang wajar 2
c Wajar 3
d Sangat wajar 4
 11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan
biaya yang telah ditetapkan
a Selalu tidak sesuai 1
b Kadang – kadang sesuai 2
c Banyak sesuainya 3
d Sangat sesuai 4

12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadwal

waktu pelayanan di Puskesmas ini?
a Selalu tidak tepat 1
b Kadang – kadang tepat 2
c Banyak tepatnya 3
d Selalu tepat 4

13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan

ini?
a Tidak nyaman 1
b Kurang nyaman 2
c Nyaman 3
d Sangat nyaman 4
14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan?
a Tidak aman 1
b Kurang aman 2
c Aman 3
d Sangat aman 4

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.