Extensibilidad

8/10/2018 ¿La extensibilidad de la vena yugular interna se asocia con índices de capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes ventilados?
- …
Acceso por UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

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Acta Anaesthesiologica Scandinavica / Volumen 60, Número 6
Artículo original  Acceso Completo
¿La extensibilidad de la vena yugular interna se asocia con índices de capacidad

de respuesta a los líquidos en pacientes ventilados?
M. Thudium , S. Klaschik , RK Ellerkmann , C. Putensen , T. Hilbert 
Publicado por primera vez: 12 de febrero de 2016

https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1111/aas.12701
Citado por: 2
Con icto de intereses Los autores a rman que no existen con ictos de intereses.
Financiamiento Los autores no recibieron nanciamiento de ninguna organización externa.
Abstracto
Fondo
El ultrasonido de la vena cava inferior proporciona una evaluación rápida y no invasiva de la
capacidad de respuesta del uido. Nuestra hipótesis es que la extensibilidad de la vena
yugular interna (IJV) también re eja el estado del volumen intravascular. Se evaluaron las
dimensiones de IJV junto con la variación de la presión del pulso (PPV) como un índice
dinámico para la capacidad de respuesta del uido en pacientes con ventilación mecánica.
Métodos
Se evaluaron 50 pacientes después de la cirugía cardíaca. El ultrasonido de las dimensiones
de IJV, así como la recopilación de datos hemodinámicos, se realizaron en 30 ° y posición
horizontal (0 °), y se calcularon las extensibilidades de IJV inducidas por el ventilador y la
posición (E ‐ IJV).
Resultados
https://onlinelibrary-wiley-com.pbidi.unam.mx:2443/doi/full/10.1111/aas.12701 1/15
8/10/2018 ¿La extensibilidad de la vena yugular interna se asocia con índices de capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes ventilados? - …
La media de E-IJV inducida por el ventilador en la posición de 30 ° fue del 56%, y la VPP
 media
About en la posición de 30 ° fue del 13,7%. Cambiar
Secciones la posición
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Herramientas 30Compartir
°a0°
redujo signi cativamente la E-IJV inducida por el ventilador, así como la VPP. La prueba de
correlación de Pearson reveló una asociación signi cativa entre la E-IJV inducida por el
 
ventilador y la capacidad de respuesta del uido deducida de la VPP en la posición de 0 ° ( r
= 0,43, P <0,005). Un umbral E ‐ IJV> 5% identi có pacientes con valores de PPV
signi cativamente elevados.
Conclusión
El ultrasonido de IJV y PPV como un índice dinámico para la capacidad de respuesta del
uido puede asociarse bajo ciertas condiciones de nidas. Si el ultrasonido de IJV puede o
no ser útil para predecir el estado del volumen intravascular del paciente, debe estudiarse
más a fondo utilizando el monitoreo invasivo del gasto cardíaco.
Comentario editorial: lo que nos dice este artículo
Las dimensiones de la vena yugular interna varían durante el ciclo de respiración

con presión positiva. Estas dimensiones de la vena también pueden tener una
relación con la precarga cardíaca. Los hallazgos en este estudio muestran que la
extensibilidad de la vena yugular interna puede cambiar en respuesta a las
maniobras ortostáticas que alteran la precarga y la alteración de la variación de la
presión del pulso.
La reanimación con líquidos y la administración de fármacos vasoactivos son los pilares de la

práctica terapéutica para estabilizar la hemodinámica en el paciente crítico. Sin embargo, elegir
la estrategia de reanimación más bene ciosa es a menudo un desafío. La sobreinfusión
inadecuada puede ser perjudicial, como por ejemplo, el edema pulmonar deteriorará aún más
la condición del paciente. 1 , 2 Por otro lado, el apoyo inotrópico y los vasopresores no tendrán
éxito en caso de agotamiento de volumen y provocar arritmia cardíaca. Por lo tanto, establecer
métodos para estimar el estado del volumen intravascular del paciente es imperativo.
El ultrasonido puede ser una herramienta útil, no invasiva. Debido a la gran compatibilidad de
los vasos venosos centrales, pueden distenderse por las uctuaciones de la presión intra-
torácica durante la respiración / ventilación, así como la posición del paciente. 3 , 4 Se ha
demostrado que la extensión de los cambios inducidos por la respiración en el diámetro de la
vena cava inferior (IVC) en pacientes sépticos ventilados ( distensibilidad o extensibilidad , en
contraste con la colapsabilidad en pacientes que respiran espontáneamente) puede predecir la
capacidad de respuesta a la expansión de volumen. 5 Sin embargo, se han publicado hallazgos
contradictorios, que pueden explicarse por con guraciones de ventiladores no homogéneas y
la inclusión de pacientes que respiran espontáneamente.6 Además, la medición de IVC puede

fallar
 para
About predecir
Secciones la respuesta de uidos después de la cirugía
PDF cardíaca en virtud
Herramientas deCompartir
problemas metodológicos, tales como formación de imágenes de la vena cava subcostal difícil
debido a tubos de drenaje del pecho de la línea media. 7 , 8
 
Las variaciones de la presión intra-torácica se transmiten a través de la vena cava superior
(SVC) a las venas del torso superior torácicas. 9 La vena yugular interna (IJV) es mucho más
fácilmente accesible para la visualización ecográ ca que la IVC. Recientemente, Guarracino et
al. publicaron resultados prometedores con respecto al valor predictivo de la distensibilidad de
IJV para la respuesta del uido en pacientes con ventilación séptica con ventilación mecánica.
10
Durante los últimos años, la in uencia del ciclo de la presión intratorácica en la presión del
pulso arterial se ha establecido como un predictor sensible y con able de la capacidad de
respuesta del líquido. El valor predictivo de índices dinámicos como la variación de la presión
del pulso (VPP) se ha evaluado positivamente en varios estudios y, por lo tanto, se han
convertido en parámetros ampliamente utilizados para gestionar la terapia de líquidos en la
práctica clínica diaria. 11 - 17 Dado que la literatura actual proporciona resultados
contradictorios, nuestro objetivo fue probar la hipótesis de que en los pacientes con
ventilación mecánica después de la cirugía cardíaca, las distensiones respiratorias y de posición
del IJV visualizadas por ultrasonido se correlacionan con el VPP como un índice de
susceptibilidad a resucitacion uida.
Métodos
Este estudio observacional se realizó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de cirugía
cardíaca del Hospital Universitario de Bonn, Alemania, luego de la aprobación de la Junta de
Revisión Institucional [IRB ( Ethikkommission an der Medizinischen Fakultät der Rheinischen
Friedrich-Wilhelms ‐ Universität Bonn , Biomedizinisches Zentrum, Sigmund ‐ Freud ‐ Strasse 25,
53105 Bonn; protocolo nº 206/14; fecha de aprobación 13 de agosto de 2014)]. De acuerdo con
el juicio del IRB, todas las mediciones se consideraron parte de la práctica rutinaria y, por lo
tanto, se renunció al consentimiento informado. Todos los pacientes mayores de 18 años que
llegaron a la UCI después de una cirugía cardíaca electiva con una máquina cardiopulmonar
fueron examinados para los siguientes criterios de exclusión:
- arritmia cardíaca (p. Ej., Fibrilación auricular)

- Regurgitación tricúspide o mitral clínicamente relevante, insu ciencia cardíaca derecha
clínicamente relevante (según lo evaluado por examen ecocardiográ co postoperatorio
en la sala de operaciones)
- historial de radioterapia o cirugía de la región del cuello o la espalda [lo que hace
imposible colocar al paciente en una posición elevada de 30 ° (cabecera de la cama)]
- Trombosis en las venas grandes de la parte superior del cuerpo.
- catéteres venosos de inserción bilateral (vena yugular o subclavia)

Un análisis de poder previo al inicio del estudio reveló que se requerirían al menos 47 sujetos
para poder su ciente (dada una r de Pearson de al menos 0,4), que se comparó con otros  
estudios similares. 7 , 10 , 18 , 19 Todos los pacientes tenían el tórax cerrado al nalizar la
cirugía. En la UCI, se sedaron con propofol y sufentanilo y se controlaron con ventilación
mecánica [ventilación de liberación de presión de la vía aérea (APRV), V T 6–8 ml / kg BW, pico P
≤25 cm H 2 O, 10 cm H 2 O ≤ positivo presión espiratoria nal (PEEP) ≤13 cm H 2 O, I promedio:
relación E 1: 1,5, S un O 2≥95%, paCO 2≤45 mmHg]. La medición ecográ ca de la IJV se realizó
con un dispositivo de ultrasonido Philips HD15 (Philips Healthcare, Hamburgo, Alemania)
equipado con un transductor lineal (transductor de matriz lineal de banda ancha L12‐3, Philips
Healthcare). De forma predeterminada, los pacientes que llegan a la UCI después de la cirugía
cardíaca recibieron un catéter venoso central, que generalmente se inserta en el IJV derecho.
Para evitar cualquier riesgo de infección en el sitio de la punción, las mediciones ecográ cas se
realizaron solo en el lado contralateral, generalmente en el lado izquierdo. El examen fue
realizado por uno de los dos anestesiólogos certi cados por la junta con experiencia en más de
100 canulaciones IJV guiadas por ultrasonido, mientras que el investigador individual fue
cegado por los datos hemodinámicos (estos fueron recopilados por otro investigador). Las
mediciones repetidas realizadas por los dos investigadores de ultrasonido involucrados en 10
pacientes revelaron una alta con abilidad entre observadores. La IJV se visualizó colocando el
transductor de ultrasonido perpendicular a la piel en un plano transversal en el cuello del
paciente al nivel del cartílago cricoides. La vena se identi có por compresión, así como por
imágenes Doppler en color. Para evitar cualquier in uencia de la compresión externa en el
diámetro de IJV durante el siguiente examen, se utilizó su ciente gel de ultrasonido para
permitir que el transductor pierda el contacto directo con la piel, aplicando la menor presión
posible. La exploración AB-Mode se registró durante todo un ciclo respiratorio (Fig. Cuello s al
nivel del cartílago cricoides. La vena se identi có por compresión, así como por imágenes
Doppler en color. Para evitar cualquier in uencia de la compresión externa en el diámetro de
IJV durante el siguiente examen, se utilizó su ciente gel de ultrasonido para permitir que el
transductor pierda el contacto directo con la piel, aplicando la menor presión posible. La
exploración AB-Mode se registró durante todo un ciclo respiratorio (Fig. Cuello s al nivel del
cartílago cricoides. La vena se identi có por compresión, así como por imágenes Doppler en
color. Para evitar cualquier in uencia de la compresión externa en el diámetro de IJV durante el
siguiente examen, se utilizó su ciente gel de ultrasonido para permitir que el transductor
pierda el contacto directo con la piel, aplicando la menor presión posible. La exploración AB-
Mode se registró durante todo un ciclo respiratorio (Fig.1 ), luego se congeló la imagen y se
midió el diámetro antero-posterior máximo de la IJV al nal de la inspiración [dia máx (cm)], así
como el diámetro mínimo al nal de la espiración [dia min (cm)] . La extensibilidad de IJV (E ‐ IJV),
que re eja el aumento en el diámetro durante la inspiración, se calculó mediante la fórmula: E
‐ IJV [%] = (dia máx . Dia min ) / dia mín x 100.

 
Figura 1
Abrir en el visor de guras de PowerPoint

Ultrasonido de la vena yugular interna. Evaluación ecográ ca del diámetro mínimo de IJV al nal
de la espiración (izquierda) y del diámetro máximo al nal de la inspiración (derecha) en
posición semiinclinada. Las líneas indican el diámetro antero-posterior máximo. IJV = vena
yugular interna, CCA = arteria carótida común.
Caption 
La presión venosa central (CVP), la presión sistólica, diastólica y media (MAP) y la VPP se
recolectaron utilizando un monitor Dräger In nity C700 ™ (Dräger Medical GmbH, Lübeck,
Alemania) a través de los catéteres venosos centrales de la arteria radial izquierda (arteria
radial izquierda ) como medidas 'instantáneas'. Los transductores de presión se ajustaron
consistentemente al nivel de la aurícula derecha del paciente. De acuerdo con la literatura, se
utilizó un VPP de ≥12% para distinguir entre los pacientes que supuestamente responden al
líquido (R +) y los que no responden (R−). 11 , 17
Los exámenes de ultrasonido y la recopilación de datos hemodinámicos se realizaron con el

paciente en posición supina con la parte superior del cuerpo (cabecera de la cama) elevada 30
° (semiinclinada). Esto se repitió posteriormente con el paciente en una posición de 0 °.
Además, la fórmula de extensibilidad IJV mencionada anteriormente se usó para calcular una
E-IJV inducida por la posición: el diámetro espiratorio nal en la posición de 30 ° se comparó
con el de la posición de 0 °, lo que re eja el aumento en el diámetro IJV espiratorio nal
durante El cambio de posición.
Además del examen de ultrasonido y los datos hemodinámicos, otros datos de pacientes
registrados incluyeron edad, sexo, puntuación de siología aguda simpli cada (SAPS) II,
procedimiento, ajustes de ventilación y tasas de infusión de fármaco vasoactivo. 20
El análisis estadístico se realizó con GraphPad PRISM 5 (La Jolla, CA, EE. UU.). Los datos se
presentan como medias y desviaciones estándar. Los datos de pacientes individuales en
diferentes condiciones se compararon utilizando la prueba t de Student de dos colas . Se usó la
prueba t de Student de dos colas no pareadas para comparar muestras de diferentes grupos.
 
Para examinar las posibles asociaciones entre las mediciones de ultrasonido y los datos
hemodinámicos, se utilizó el análisis de correlación de Pearson. Los valores de p <0,05 se
consideraron estadísticamente signi cativos.
Resultados
Cincuenta pacientes fueron inscritos aleatoriamente durante un período de 6 meses. De
acuerdo con la SAPS II evaluada de manera rutinaria, los pacientes mostraron una disfunción
orgánica leve en promedio al llegar a la UCI después de una cirugía cardíaca (promedio de
SAPS II = 25). 20 Tabla 1Ofrece una visión general de las características básicas de los
pacientes. La necesidad de apoyo vasoactivo o inotrópico postoperatorio fue moderada:
durante el examen, 38 pacientes recibieron infusión de noradrenalina (tasa de infusión media
de 0.09 μg / kg de peso corporal * mín, SD 0.08); 45 pacientes recibieron dobutamina (tasa de
infusión media 3.2 μg / kg BW * min, SD 1.3); y cuatro pacientes recibieron milrinona (tasa de
infusión media de 0,32 μg / kg BW * min, SD 0,13). Bajo el régimen de sedación utilizado,
ningún paciente mostró actividad respiratoria espontánea. La proporción de frecuencia
cardíaca media / frecuencia respiratoria (FC / RR) de los pacientes incluidos fue de 6,4 (SD 1,4).
Tabla 1. Características básicas del paciente.
Años de edad) Media (rango) 66 (44–83)
Sexo masculino n (porcentaje) 36 (72%)
SAPS II Media (rango) 25 (7–44)
Procedimiento n (porcentaje)
CABG 29 (58%)
AVR 10 (20%)
MVR 2 (4%)
peine. MV / AV 1 (2%)
peine. CAGB / VS 6 (12%)
AAR 1 (2%)
Mixoma 1 (2%)
Total 50
SAPS II, puntaje de siología aguda simpli cada II; CABG, injerto de bypass de arteria coronaria; AVR,  
reemplazo de válvula aórtica; MVR, reemplazo de la válvula mitral; peine. VM / AV, cirugía combinada de
válvula mitral y aórtica; peine. CABG / VS, CAGB combinada y cirugía de válvulas; AAR, reemplazo de la
aorta ascendente.
En la posición semi-inclinada, el diámetro medio de IJV al nal de la espiración fue de 0,52 cm

(DE 0,32). El aumento de la presión intratorácica durante la inspiración indujo una dilatación
signi cativa de la vena hasta un diámetro medio máximo de 0,76 cm (DE 0,29, P <0,0001; Fig. 2
A). Cuando se cambió la posición del paciente de una posición semi-reclinada (30 °) a una
posición horizontal (0 °), el diámetro medio inspiratorio nal de la vena aumentó de 0.76 a 1.06
cm (SD 0.29; Fig. 2 B). Sin embargo, el diámetro medio de IJV al nal de la espiración mostró un
aumento más marcado en comparación con la posición supina de 30 °: de 0.52 a 1.02 cm (DE
0.3, P <0.0001; Fig. 2DO). En consecuencia, la E-IJV media inducida por el ventilador se redujo
signi cativamente del 56% (SD 67%) en la posición supina de 30 ° al 3,31% (SD 4,3%, P <0,0001)
en 0 ° (Fig. 2 D). Al comparar el diámetro individual de IJV espiratorio en la posición semi-
inclinada y en posición horizontal (Fig. 2 C), además, calculamos un índice de extensibilidad
inducida por la posición [46% en promedio (SD 32%)].
Figura 2
In uencia de la ventilación y el posicionamiento en diámetros de IJV y PPV. (A), (B): el diámetro

de IJV aumenta al aumentar la presión intra-torácica durante la inspiración. Evaluación en los 30
° (A) y en la posición 0 ° (B). (C): el diámetro de IJV al nal de la espiración aumenta durante el
 
cambio desde la posición de 30 ° (semi-inclinada) a la posición de 0 ° (horizontal). (D): El E-IJV
inducido por el ventilador disminuye cuando se cambia la posición del paciente de 30 ° a 0 °. (E):
PPV se reduce cuando la posición del paciente se cambia de 30 ° a 0 ° la posición. La línea indica
el valor de umbral (12%) utilizado para distinguir entre pacientes que responden a líquidos y no
respondedores. IJV = vena yugular interna, E ‐ IJV = extensibilidad de IJV, PPV = variación de
presión de pulso; *** P <0,005, n = 50.
Caption 
El VPP medio en la posición de 30 ° fue del 13,7% (SD 8%; Fig. 2 E). Usando un valor de umbral
de PPV ≥12% para identi car a los pacientes que potencialmente responderían a la
reanimación con líquidos al aumentar el gasto cardíaco (CO), se suponía que el 55% respondía
al volumen (R +). Es de destacar que la posición del paciente a 0 ° también in uyó en la VPP, lo
que llevó a una reducción signi cativa del 11,2% (DE 6,9%, P <0,005). La tabla 2 ofrece un
resumen de la in uencia del posicionamiento del paciente.
Tabla 2. In uencia del posicionamiento del paciente.
30 ° (semi-reclinado) 0 ° (horizontal) PAG
BP sistólica (mmHg) 104 (17.5) 117 (18.6) <0.0001
BP diastólica (mmHg) 49 (8.4) 52 (9.5) <0.0005
MAP (mmHg) 67 (9.9) 74 (11.6) <0.0001
CVP (mmHg) 7 (3.3) 8 (3.1) <0.01
PPV (%) 13.7 (8) 11.2 (6.9) <0.005
VJI diámetro exp. (cm) 0.52 (0.32) 1.02 (0.3) <0.0001
VJI diámetro insp. (cm) 0.76 (0.3) 1.06 (0.3) <0.0001
vent. ‐ ind. E ‐ IJV (%) 56 (67) 3.3 (4.3) <0.0001
Presión arterial, presión arterial; MAP, presión arterial media; CVP, presión venosa central; PPV,
variación de presión de pulso; VJI, vena yugular interna; diámetro exp., diámetro espiratorio nal;
diámetro insp., diámetro inspiratorio nal; vent. ‐ ind. E ‐ IJV, extensibilidad inducida por ventilador de la
IJV. Los datos se dan como media (± SD). n = 50.
 
El VPP en la posición semi-reclinada no se correlacionó con la extensión inducida por el
ventilador de la IJV ( r = −0.1, P = 0.58; Fig. 3 A, izquierda). Cuando se compararon los supuestos
respondedores de volumen (R +, de acuerdo con su VPP ≥ 12% en la posición de 30 °) con los
que se presume que eran R-, no se encontró una diferencia signi cativa en la E-IJV inducida por
el ventilador (no se muestra). Sin embargo, después de colocar a los pacientes en una posición
horizontal, la E-IJV reducida consecutivamente se asoció signi cativamente con la VPP
correspondiente en 0 ° ( r = 0,43, P <0,005; Fig. 3A, a la derecha). Los supuestos respondedores
de volumen (según su VPP ≥12% en posición 0 °) tuvieron valores de E-IJV inducidos por el
ventilador signi cativamente más altos en comparación con el R‐ (5.2% para R + vs. 1.9% para
R−, P <0.005; Fig. 3 B, izquierda). Correspondientemente, un E ‐ IJV> 5% identi có pacientes con
valores de VPP signi cativamente elevados (PPV promedio 14.9% para E ‐ IJV> 5% vs. 8.9% para
E ‐ IJV <5%, P <0.005; Fig. 3 B, derecha ). Es de destacar que la E-IJV inducida por la posición no
mostró correlación con PPV en los 30 ° o en la posición 0 °.
gura 3
Relación entre E ‐ IJV e índices dinámicos. (A): Diagrama de dispersión que muestra la relación  
entre la VPP y el E-IJV inducido por el ventilador en los 30 ° (izquierda) y la posición 0 ° (derecha).
El E ‐ IJV inducido por ventilador medido en la posición 0 ° se correlaciona con el PPV
correspondiente. (B): Panel izquierdo: se usó un valor umbral de PPV del 12% para estrati car la
capacidad de respuesta del volumen en posición horizontal. La gura muestra una diferencia
signi cativa en el E-IJV inducido por el ventilador entre los pacientes con valores de VPP <12% y
aquellos con valores> 12%. Panel derecho: se usó un valor de umbral para E-IJV inducido por
ventilador del 5% para estrati car los valores de PPV en posición horizontal. Un E ‐ IJV> 5%
identi có pacientes con valores de VPP signi cativamente elevados. (C) Diagrama de dispersión
que muestra la asociación del diámetro absoluto del IJV al nal de la expiración con el E-IJV
inducido por el ventilador. Evaluación en los 30 ° (izquierda) y la posición 0 ° (derecha). IJV = vena
yugular interna, E ‐ IJV = extensibilidad de IJV, PPV = variación de presión de pulso;r = coe ciente
de correlación de Pearson, IC = intervalo de con anza del 95%, ns = no signi cativo, *** P
<0,005, n = 50.
Caption 
El hecho de que bajar la parte superior del cuerpo del paciente iguala efectivamente los niveles
de IJV y la aurícula derecha, donde se supone que la presión intra-torácica se trans ere a venas
grandes, se tomó en cuenta en el siguiente paso. Con el n de observar la relación entre la
tensión intravascular no estresada y el volumen estresado debido a esta maniobra y evaluar su
in uencia en la reacción de los diámetros de IJV al ciclo de presión intra-torácica, comparamos
el diámetro del vaso al nal de la espiración con el correspondiente E inducido por ventilador.
Valores IJV antes y después del posicionamiento del paciente (Fig. 3 C). En la posición
semiinclinada, cuanto mayor era el diámetro de la IJV espiratoria nal, más disminuía la
amplitud del ciclo de las dilataciones de la IJV ( r = −0.66, P<0.0001). Después de cambiar a una
posición horizontal, aunque todavía notable, esta correlación fue comparativamente pobre.
Discusión
El objetivo de este estudio fue evaluar si la E-IJV según lo evaluado por ultrasonido se
correlaciona con la VPP como un indicador de la capacidad de respuesta de los líquidos en
pacientes con ventilación mecánica después de una cirugía cardíaca. Nuestros datos revelaron
una correlación positiva entre E-IJV inducida por ventilador y PPV solo en una posición supina
plana. Los pacientes que supuestamente son sensibles al volumen (VPP ≥12%) mostraron
valores más altos de E-IJV inducidos por el ventilador en la posición supina plana que aquellos
con un VPP por debajo del 12%.
Las distensiones inducidas por la respiración del IVC pueden predecir la susceptibilidad a la
reanimación con líquidos. Planteamos la hipótesis de que los cambios en el diámetro de IJV
también están relacionados con la capacidad de respuesta del uido y utilizamos el índice
dinámico PPV como parámetro de referencia para estimar el estado real del volumen
 
intravascular de nuestros pacientes. Se supone que la VPP aumenta cuando el paciente
sensible a los uidos opera en la parte empinada de la curva de Frank -‐ Starling (volumen de
precarga / carrera). 13 La literatura reciente demuestra una buena evidencia del valor
predictivo de la VPP y los índices comparables para la capacidad de respuesta del volumen, en
particular bajo condiciones controladas. 15 , 16 Es de destacar que el VPP también se ha
validado para pacientes ventilados después de la cirugía de la arteria coronaria y la válvula. 14
,21 Para cada paciente, el examen peri-procedimiento reveló un aumento moderado de los
valores medios de SAPS II, lo que limita los posibles factores de confusión. Se crearon 20
condiciones controladas mediante sedación profunda y ventilación mecánica con parámetros
de ventilación de nidos para garantizar que la VPP re eje el estado del volumen intravascular
con su ciente precisión. Los pacientes fueron ventilados con valores de PEEP de ≥10 cmH 2 O y
volúmenes tidal de 6–8 ml / kg de peso corporal. La relación HR / RR media fue ≥3.6. 22 Al usar
estos parámetros de ventilación, se demostró que un valor umbral de ≥ 12% de VPP predice la
capacidad de respuesta del uido. 17Los valores de PPV que medimos fueron comparables con
los de Suzuki et al. Se informó a los pacientes después de la cirugía cardíaca cuando se evaluó
la PPV para guiar la terapia de líquidos postoperatoria. 14 En nuestra cohorte, se esperaba que
aproximadamente la mitad de los pacientes incluidos respondieran a la terapia de uidos con
valores de VPP ≥12%. Cambiar la posición del paciente de semi-reclinada a horizontal inducida
por una reducción signi cativa en la VPP. Esto podría considerarse un efecto del cambio del
volumen sanguíneo hacia el compartimento intratorácico, por lo tanto, del aumento de la
precarga cardíaca.
Tomamos en cuenta varios aspectos dinámicos de la respuesta del paciente utilizando nuestro
enfoque ecográ co. En primer lugar, se compararon directamente el diámetro mínimo y
máximo de la IJV al nal de la inspiración y la expiración. De esta manera, podríamos observar
que en la posición de 30 °, la disminución de la presión intra-torácica durante la espiración
también redujo el diámetro de IJV. Encontramos que cambiar la posición del paciente a 0 ° dio
como resultado diámetros al nal de la espiración que casi igualaban al diámetro al nal de la
inspiración y, por lo tanto, se redujo notablemente un E-IJV pronunciado que se observó en
una posición semi-reclinada. Además, medimos la geometría IJV al nal de la expiración en 30 °
y 0 ° para permitirnos calcular otro índice que no depende de la ventilación, sino del
posicionamiento, agregando así otro componente dinámico clave a nuestro análisis.
A pesar de la signi cativa dilatación del ciclo del IJV debido a la ventilación en la posición de 30
°, el E-IJV inducido por el ventilador no re ejó la capacidad de respuesta al volumen, como lo
indican los valores de PPV ≥12% en nuestro estudio. Sin embargo, cuando se bajó la parte
superior del cuerpo del paciente y se evaluó el diámetro de IJV en una posición plana, los
valores de E-IJV inducidos por el ventilador se correlacionaron signi cativamente con el PPV
correspondiente medido en la posición de 0 °.
La razón para la maniobra de posicionamiento no fue en realidad un aumento en la precarga 

cardiaca, sino el hecho de que el comportamiento biomecánico de la pared del vaso del IJV
depende de la posición del cuerpo. 23Cambiar la posición del paciente de semi-inclinada a
horizontal afecta la altura de la columna de líquido dentro de la IJV al llevar el cartílago
cricoides (donde se realizó la medición ecográ ca) y la aurícula derecha al mismo nivel. Por lo
tanto, la relación entre el estrés intravascular y los volúmenes sin tensión cambia, al igual que
la presión transmural de la vena. Planteamos la hipótesis de que esto, junto con el llenado
intravascular global, in uyó en el diámetro de la IJV, por lo que brindamos la capacidad de
estimar la falta de líquido intravascular. Inesperadamente, el índice de extensibilidad inducida
por la posición que calculamos no mostró asociación con la VPP en los 30 ° o en los 0 °. Sin
embargo, Es este cambio mencionado anteriormente en la relación entre el estrés
intravascular y el volumen no estresado lo que probablemente resulte en que el E-IJV inducido
por el ventilador se asocie con la VPP cuando los pacientes se colocaron en posición supina
plana. La comparación de los diámetros IJV espiratorios nales con el E-IJV inducido por el
ventilador reveló que los diámetros crecientes al nal de la espiración (lo que re eja un
aumento de la "tensión básica" del vaso por el volumen intravascular con estrés progresivo) se
asoció con valores reducidos de E-IJV. Esta correlación fue particularmente marcada en la
posición de 30 °. En consecuencia, cuando los pacientes se colocaron en una posición de 0 °, y
el IJV, la vena cava superior e inferior y la aurícula derecha estaban todos en el mismo nivel,
casi todo el volumen dentro del IJV representaba un volumen estresado, lo que daba como
resultado el E más bajo inducido por el ventilador. ‐IJV valores. Sin embargo, el volumen
estresado y un ujo continuo de líquido intravascular parecen ser requisitos previos para
transferir ciclos de presión intra-torácica debido a la ventilación mecánica a través de SVC a la
IJV de manera efectiva. En contraste, la posición semi-reclinada (es decir, el volumen sin estrés)
condujo a continuos cambios dinámicos en el diámetro de IJV entre un estado completamente
dilatado y completamente colapsado, lo que obviamente no puede hacer ninguna re exión
sobre el llenado intravascular. La variabilidad siológica interindividual bastante amplia en el
diámetro absoluto de la IJV encontrada cuando los pacientes fueron examinados por examen
de ultrasonido puede ser determinante de la I-IJV, en lugar del estado del volumen. En
contraste, la posición semi-reclinada (es decir, el volumen sin estrés) condujo a continuos
cambios dinámicos en el diámetro de IJV entre un estado completamente dilatado y
completamente colapsado, lo que obviamente no puede hacer ninguna re exión sobre el
llenado intravascular. La variabilidad siológica interindividual bastante amplia en el diámetro
absoluto de la IJV encontrada cuando los pacientes fueron examinados por examen de
ultrasonido puede ser determinante de la I-IJV, en lugar del estado del volumen. En contraste,
la posición semi-reclinada (es decir, el volumen sin estrés) condujo a continuos cambios
dinámicos en el diámetro de IJV entre un estado completamente dilatado y completamente
colapsado, lo que obviamente no puede hacer ninguna re exión sobre el llenado intravascular.
La variabilidad siológica interindividual bastante amplia en el diámetro absoluto de la IJV

encontrada cuando los pacientes fueron examinados por examen de ultrasonido puede ser
determinante de la I-IJV, en lugar del estado del volumen.24
 
Se ha informado que la ecografía de la IVC se puede utilizar para evaluar la capacidad de
respuesta a la reanimación con líquidos. 5 Algunos estudios han salido mal al usar la ecografía
yugular en lugar de la cava o femoral. Recientemente, Kent et al. identi caron solo
asociaciones débiles al comparar la capacidad de colapso del IJV con el método de referencia
de la ecografía con IVC en 39 pacientes en estado crítico. 18 En un estudio en 80 personas que
respiraban espontáneamente, voluntarios sanos de Unluer y Kara, el índice de colapso de IJV
tampoco re ejaba la pérdida de volumen intravascular después de la donación de sangre. 19
This may in part be explained by our results. Kent et al. measured patients in a ‘head‐of‐bed
elevated’ position, which was furthermore not standardized among the di erent examinations.
The study from Unluer and Kara likewise used a protocol with the upper body of the volunteer
being elevated, comparable to our semi‐recumbent position, which obviously lacks stressed
volume and the continuum of uid inside the IJV. In contrast, intravascular volume of the IVC is
usually stressed volume, regardless whether the upper body is elevated or the patient is in a
at supine position. However, though signi cant, the correlation we found between E‐IJV and
PPV in horizontal position is not that strong compared to the predictive value of IVC
distensibility.5 The amount of venous blood one single IJV returns to the heart may be,
compared to venous return of the IVC, too small to e ectively transmit signi cant changes in
vessel diameter that reliably re ect alterations in intra‐thoracic pressure. Moreover, the
signi cant correlation between PPV and E‐IJV was found in a 0° position, when E‐IJV was
markedly reduced compared to 30°, and the small changes in diameter between in‐ and
expiration may be di cult to assess by ultrasound.
Recently, Guarracino et al. described the prediction of volume responsiveness by sonographic

measurement of IJV diameters in 50 mechanically ventilated septic patients.10 Even though
septic patients may not be considered to be a homogenous cohort, the authors of that study
were able to increase the predictive value of PPV by combining it with IJV ultrasound. Of
interest, patients were assessed in ‘supine position with the head elevated to 30°’. We can only
partially con rm the results of Guarracino et al. in our population of patients after cardiac
surgery using our approach. One signi cant di erence between that study and the one
presented here is their exclusion of patients with cardiac diseases. We chose to include
patients after CABG procedures, as well as after valve surgery, in order to re ect the everyday
clinical situation on the ICU as best as possible and to avoid any selection bias. One could
argue that our patient selection may, therefore, be too heterogeneous. However, when we
performed subgroup analysis of the CABG‐only group (n = 29), sonographic data and PPV were
still not associated. Furthermore, di ering PEEP values (6 cm H2O in the study from Guarracino
et al., 10 cm H2O in our study) may also induce signi cant variability in venous return, and, thus
in PPV as well as IJV lling.
Our results raise some questions, not least about the validity of PPV for predicting uid
responsiveness. Its validity is lessened when fundamental conditions are ignored. In a recent
review article, Sondergaard mentions at least 11 caveats that have to be considered when
dynamic indices are used to assess the patient's volume state.22 Despite our taking into
 
account these caveats and the fact that PPV should re ect volume responsiveness with
su cient accuracy, we wish to stress that dynamic indices can re ect the patient's condition
only in their own restricted scale. Besides the fact that deep sedation and the suppression of
spontaneous breathing e orts are the most fundamental prerequisites of the concept of PPV,
it should be noted that sedatives themselves may render the patient volume‐responsive,
making it di cult or even impossible to transfer our results to awake individuals.25 Of course,
this applies to every study describing the assessment of uid responsiveness in sedated
patients, and may further reduce the role of PPV in routine clinical practice.26 Moreover, the
use of a technique as a reference method for assessing intravascular volume state which is
signi cantly a ected by a simple positioning maneuver (without uid being administered) can
be called into question. We appreciate that the lack of direct invasive CO monitoring as a ‘gold‐
standard’ to assess uid responsiveness remains a limitation of our study. Nevertheless, our
objective was to compare a new and simple technique (ultrasound of the IJV) with an
established monitoring method for the assessment of uid responsiveness. Our results
suggest that E‐IJV may re ect volume responsiveness as assessed by PPV in mechanically
ventilated patients – without referring to CO.
Of note, one signi cant point deserves additional critical discussion. The overall goal of all
e orts to assess volume responsiveness has to be the optimization of CO in order to improve
oxygen supply to organs and tissues. However, uid substitution does not necessarily improve
oxygen delivery, and, thus, is not more than a poor surrogate to achieve this goal. Neither PPV
nor ultrasound of venous vessels will ever answer the question whether the patient is actually
in need of volume when he appears to be volume‐responsive. Parameters indicating global
organ perfusion [mixed (or central) venous oxygen saturation (S(c)vO2), urine output], or
metabolic acidosis (serum lactate, anion gap, base excess, and pH) are surrogate markers for
oxygen supply.27 Assessment of global oxygen delivery (DO2) requires measuring the oxygen
content of arterial blood, and estimating CO (most commonly by thermal dilution technique,
for instance derived from a pulmonary artery catheter). However, due to its invasive nature
and lack of proof bene t to patient outcome, CO monitoring is usually not part of the standard
monitoring of elective cardiac surgery patients. Other techniques enabling the monitoring of
regional DO2 are even more invasive (gastric tonometry), and are likewise as yet unestablished
in daily clinical routine (e.g., near‐infrared spectroscopy) or they are cost‐intensive (e.g.,
positron emission tomography imaging). Of note: all these parameters have to be monitored in
trend following interventions such as uid substitution or positive inotropic support. Dynamic
indices like PPV can be tools giving the physician a rst impression of what the patient may be
requiring.
In summary, our results show that ultrasound of the IJV and PPV as a dynamic index for uid
responsiveness can be associated under certain clinical conditions. We conclude that
ultrasound of the IJV may be useful to assess the patient's intravascular volume state. This
should be further studied using invasive cardiac output monitoring.
 
Acknowledgements
Los autores agradecen a la Dra. Stilla Frede por brindar asistencia en la interpretación de los
datos.
Referencias 
Citando literatura 
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8/10/2018 ¿La extensibilidad de la vena yugular interna se asocia con índices de capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes ventilados?

Acceso por UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

Acta Anaesthesiologica Scandinavica / Volumen 60, Número 6

Artículo original  Acceso Completo

¿La extensibilidad de la vena yugular interna se asocia con índices de capacidad

M. Thudium , S. Klaschik , RK Ellerkmann , C. Putensen , T. Hilbert 

Publicado por primera vez: 12 de febrero de 2016

Financiamiento Los autores no recibieron nanciamiento de ninguna organización externa.

Comentario editorial: lo que nos dice este artículo

Las dimensiones de la vena yugular interna varían durante el ciclo de respiración

La reanimación con líquidos y la administración de fármacos vasoactivos son los pilares de la

la inclusión de pacientes que respiran espontáneamente.6 Además, la medición de IVC puede

- arritmia cardíaca (p. Ej., Fibrilación auricular)

- catéteres venosos de inserción bilateral (vena yugular o subclavia)

Acceso por UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

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Los exámenes de ultrasonido y la recopilación de datos hemodinámicos se realizaron con el

Tabla 1. Características básicas del paciente.

Años de edad) Media (rango) 66 (44–83)

Sexo masculino n (porcentaje) 36 (72%)

SAPS II Media (rango) 25 (7–44)

peine. CAGB / VS 6 (12%)

En la posición semi-inclinada, el diámetro medio de IJV al nal de la espiración fue de 0,52 cm

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In uencia de la ventilación y el posicionamiento en diámetros de IJV y PPV. (A), (B): el diámetro

Tabla 2. In uencia del posicionamiento del paciente.

30 ° (semi-reclinado) 0 ° (horizontal) PAG

BP sistólica (mmHg) 104 (17.5) 117 (18.6) <0.0001

BP diastólica (mmHg) 49 (8.4) 52 (9.5) <0.0005

MAP (mmHg) 67 (9.9) 74 (11.6) <0.0001

CVP (mmHg) 7 (3.3) 8 (3.1) <0.01

PPV (%) 13.7 (8) 11.2 (6.9) <0.005

VJI diámetro exp. (cm) 0.52 (0.32) 1.02 (0.3) <0.0001

VJI diámetro insp. (cm) 0.76 (0.3) 1.06 (0.3) <0.0001

vent. ‐ ind. E ‐ IJV (%) 56 (67) 3.3 (4.3) <0.0001

La razón para la maniobra de posicionamiento no fue en realidad un aumento en la precarga 

La variabilidad siológica interindividual bastante amplia en el diámetro absoluto de la IJV

Recently, Guarracino et al. described the prediction of volume responsiveness by sonographic

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