dr Dahsriati SpKJ.

17 STANDAR , 70 ELEMEN PENILAIAN

 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Kepala Pelayanan AP 5.1
TERINTEGRASI 2. Program Safety AP 5.3.,
Ka Pelayanan 5.3.1
Analog untuk Lab Terintegrasi 3. Program Mutu AP 5.9
 Pelayanan RIR 4. Kompetensi Staf AP 5.2
 Pelayanan Anestesi Inst Lab 5. Program Pemeliharaan
Alat AP 5.5
Lab
“IGD” Lab
“ICU”

Lab
“Bag X” Lab
Lab PA
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
Standar AP.5
Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan
pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-
undangan.
Pelayanan Lab Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.5
1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan
pelayanan lab secara terintegrasi. (R)
2. Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 jam. (O,W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus
yg dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)
4. Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak ketiga) utk
kerjasama berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui lab RS. (D,W)
Standar AP.5.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg
kompeten dan berwenang, bertangg-jawab mengelola
pelayanan laboratorium
Kepala Pelayanan Lab,
Elemen Penilaian AP.5.1 SK, UTW, Pola kerja

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional

utk memimpin pelayanan lab terintegrasi disertai uraian
tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan lab sesuai regulasi.
(D,W)
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan lab. (D,W)
Standar AP.5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan.
Staf - kredensial
Elemen Penilaian AP.5.2
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf lab yg
adekuat utk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)
2. Staf lab yg membuat interpretasi, memenuhi
persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
3. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg
mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care
Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan lab di RS. (R,D)
Standar AP.5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi
Program Manajemen Risiko Lab
Elemen Penilaian AP.5.3
1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di
lab, sesuai regulasi RS (R,)
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sbg bagian
dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
3. Ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf lab ttg prosedur keselamatan dan
keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur
baru yg menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.5; TKRS.9;
KKS.7 & 8) (D,W)
Standar AP.5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium
melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi
akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
berbahaya.
Pengurangan risiko infeksi
Elemen Penilaian AP.5.3.1
1. Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di
unit lab dicatat sesuai dgn regulasi PPI RS dan peraturan
perUUan (D,W)
3. Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgn
butir a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan (D,W)
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi
dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS
jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)
MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman), Eye washer, Dekontaminasi !
Standar AP.5.3.2.
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yg kritis.
Nilai/hasil Lab yg Kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.2.
1. Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab
yg kritis, pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dan
tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien
(lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritis
secara kolaboratif. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd
seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
Standar AP.5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
Waktu hasil, TAT

Elemen Penilaian AP.5.4

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan lab. (R)
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan lab. (D,W)
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W)
Standar AP.5.5
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi,
inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
thd semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di lab
dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Daftar Alat
Program Pengelolaan Alat
Elemen Penilaian AP.5.5
1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan
lab yg meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan
Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W)
3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi
berkala dan didokumentasikan. (D,W)
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan
berkala dan didokumentasikan. (D,W)
5. …
…(Elemen Penilaian AP.5.5)…

5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi

berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan.
(D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
(recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)
Standar AP.5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara
teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Pengelolaan logistik
Elemen Penilaian AP.5.6.
1. RS menetapkan pengelolaan logistik lab, reagensia
esensial, bahan lain yg diperlukan, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan.
(lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
(D,W)
(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:
1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
Standar AP.5.7
Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan
Spesimen
Elemen Penilaian AP.5.7
1. Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yg
kompeten dan berwenang (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi specimen sesuai dgn regulasi (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan specimen sesuai dgn regulasi
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking) sesuai dgn regulasi. (D,W)
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai
dgn regulasi. (D,W)
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan (D)
 Nilai normal/rujukan

Standar AP.5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Elemen Penilaian AP.5.8

1. Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai
normal utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)
2. Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan
pemeriksaan tertulis disertai dgn ringkasan klinis.
(D,W)
3. Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang
nilai normal. (D)
Standar AP. 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur
kendali mutu pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat
sebagai dokumen.
PMI
Elemen Penilaian AP.5.9
1. RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d
e di Maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan
dokumentasinya terhadap masalah yg timbul. (D,W)
Standar AP.5.9.1.
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.
PME
Elemen Penilaian AP.5.9.1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
Standar AP.5.10
Laboratorium rujukan yg bekerja sama dgn RS
mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yg
berwenang
Lab rujukan
Elemen Penilaian AP.5.10
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W)
3. Ada staf yg bertangg-jawab mereview dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yg
diberikan. (D,W)
4. Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpd
pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
PELAYANAN DARAH
Standar AP.5.11
RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan
darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP.5.11

1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)
s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan
perUUan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien
atau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
ttg tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1
EP 4, SKP 1 EP 4)
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian
transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)
Standar AP.5.11.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional yg
kompeten dan berwenang, bertangg-jawab utk
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundangan
dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP.5.11.1

1. Seorang profesional yg kompeten dan berwenang,
ditetapkan bertangg-jawab utk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
tujuan.(D,W)
Standar AP.5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali
mutu pelayanan darah sesuai peraturan
perundang-undangan.

Elemen Penilaian AP.5.11.2

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
(D,W)
Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harus
berada dibawah tangg-jawab seorang profesional dgn
pendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syarat
dan berdasar peraturan perUUan d.h.i. kerjasama dgn
PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawab
thd semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan,
dokumentasi dan proses untuk,

a) Permintaan darah
b)Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d)Distribusi darah
 PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

PMK
Peraturan PMK No. Pedoman
UU No. Pemerintah No. 83/2014 91/2015 PMK No. 92/2015 CPOB
36/2009 No. 7/2011 Tentang Tentang Juknis untuk
UTD, BDRS Tentang Kerjasama PKM,
Tentang Tentang UTD dan
Standar UTD dan RS
Kesehatan Pelayanan & Jejaring Pusat
Pelayanan dalam Pelayanan
Darah Pelayanan Darah Plasma-
Darah Darah untuk pheresis
menurunkan AKI

23
 PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH

UTD
• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
dan pembiayaan pelayanan darah

BDRS
• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

Jejaring Pelayanan Darah

• Jejaring penyediaan darah dan informasi
• Pembinaan dan pengawasan
24
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan
Jejaring
Pasal 40 Pasal 41 Pasal 42

Setiap rumah Dalam hal BDRS BDRS = unit

sakit wajib belum mampu pelayanan yang
memiliki BDRS melakukan tugas ditetapkan oleh
BDRS dapat direktur RS dan
melakukan kerja dapat menjadi
sama dengan BDRS bagian dari
UTD RS lain atau merujuk laboratorium
merangkap sbg ke UTD wilayahnya medik di RS
BDRS
Wajib memasang
papan nama

25
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan
Jejaring
Pasal 49: Tenaga Pasal 55
• Teknisi transfusi darah; • Tenaga administrasi
dan/atau paling dg keterampilan
• DIII Ahli Teknologi Lab manajemen data,
Medik bersertifikat pencatatan dan pelaporan
pengetahuan dan
keterampilan pengolahan,
penyimpanan, distribusi
darah dan uji saring
serologi pratransfusi

26
TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima
darah yang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan

darah

Melakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasi

27
TUGAS BDRS
Menyerahkan darah yang cocok bagi
pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak

pakai ke UTD

28
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
• Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
• Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
• Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
32
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
• Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
• Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
• Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

33