RESUME KEPERAWATAN TRAUMA TUMPUL THORAX

PADA Ny. N DI RUANG GARUDA ATAS

RSU ANUTAPURA PALU

MOH. RIFANDI ARIFIN

NIM : 2018032039

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYA NUSANTARA
PALU
 RESUME KEPERAWATAN APENDISITIS
DI RUANG KENARI RSU ANUTAPURA
PALU

A. Identitas
 Nama : Ny. N
 Usia : 52 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Desa Tavanjuka
 No. RM : 534268
 Tgl. MRS : 05-04-2019
 Diagnosa medis : Trauma Tumpul Thorax
B. Pengkajian Fokus
 DS
 Klien mengatakan nyeri pada dada dibawah payudara sebelah kanan
 Klien mengeluh nyeri saat bergerak/berubah posisi
 P : Ketika bergerak/berubah posisi
Q : Seperti dipukul
R : Pada bagian dada di bawah payudara sebelah kanan
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
 Klien mengatakan luka lecet pada tangan kiri dan kaki kanan se makin
melebar
 DO
 Ekspresi wajah klien tampak meringis
 Keadaan umum klien lemah
 Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/m
R : 22 x/m
S : 36,5 0C
 Terdapat nyeri tekan pada dada dibawah payudara sebelah kanan
  Luka lecet tampak pada kaki kanan dan tangan kiri
 Luka lecet tampak kurang bersih
 Riwayat kesehatan
Pada tanggal 5-04-2019 klien mengatakan mengalami kecelakaan lalu
lintas di Desa Dolo karena ditabrak dari belakang, lalu klien dibawah ke
Rsu Anutapura Palu jam 11.00 wita dengan keluhan nyeri dada. Setelah
kecelakaan terdapat juga luka lecet ditangan kiri dan kaki kanan.
P : Ketika bergerak/berubah posisi
Q : Seperti dipukul
R : Pada bagian dada dibawah payudara sebelah kanan
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
C. Analisis Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1  DS Agen Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri pada dada cedera
dibawah payudara sebelah kanan biologis
 Klien mengeluh nyeri saat
bergerak/berubah posisi
 P : Ketika bergerak/berubah posisi
Q : Seperti dipukul
R : Pada bagian dada dibawah
payudara sebelah kanan
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
 DO
 Ekspresi wajah klien tampak
meringis
 Keadaan umum klien lemah
 Terdapat nyeri tekan pada dada
dibawah payudara sebelah kanan
 Tanda-tanda vital
TD: 130/90 mmHg
N : 84 x/m
R : 22 x/m
S : 36,5 0C
2  DS Gangguan Kerusakan
 Klien mengatakan luka pada tangan sirkulasi integritas
kiri dan kaki kanan semakin jaringan
melebar
 DO
 Tluka lecet tampak pada tangan kiri
dan kaki kanan
 Luka lecet tampak kurang bersih

D. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi
E. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1) Lakukan pengkajian nyeri secara 1) Dengan dilakukan pengkajian nyeri
agen cedera fisik tindakan keperawatan konfrehensif maka sebagian data penunjang
3x24 jam nyeri klien untuk menentukan intervensi
teratasi dengan kriteria selanjutnya
hasil : 2) Monitor tanda-tanda vital 2) Untuk mengetahui perkembangan
 Ekspresi wajah kondisi klien
tidak meringis 3) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 3) Relaksasi mengalihkan rasa nyeri
 Nyeri berkurang yang dirasakan, menjadi rileks dan
dengan skala nyeri menurunkan nyeri
0-3 (ringan) 4) Kolaborasi pemberian analgetik 4) Menekan susunan saraf pusat
sehingga dapat mengurangi rasa
nyeri
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1) Kaji luka dan identifikasi pada tahap 1) Mengetahui sejauh mana
integritas tindakan keperawatan perkembangan luka perkembangan luka dan
jaringan b/d 3x24 jam intoleransi mempermudah dalam melakukan
ganguan sirkulasi aktivitas tertasi dengan tindakan yang tepat
kriteria hasil : 2) Berikan perawatan luka dengan teknik 2) Teknik aseptik membantu
 Integritas jaringan aseptik mempercepat penyembuhan luka
baik dan bisa dan mencegah terjadinya infeksi
dipertahankan 3) Ajarkan keluarga tentang luka dan 3) Pemberian penkes kepada pasien
 Luka lecet kering perawatannya dan keluarga tentang luka dan
dan bersih, tidak
ada tanda infeksi
F. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
No
Waktu Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 08/04/2019 15.00 1) Melakukan pengkajian nyeri secara konfrehensif Tgl. 09/04/2019 Jam 13.00
 Hasil : S : Klien mengatakan nyeri belum berkurang
P : Ketika bergerak/berubah posisi
O : Ekspresi wajah klien tampak meringis
Q : Seperti dipukul
R : Pada bagian dada dibawah payudara sebelah Skala nyeri 5
kanan TD : 130/90 mmHg N : 82 x/m
S : Skala nyeri 5
R : 22 x/m S : 36,5 0C
T : Hilang timbul
2) Memonitor TTV A : Nyeri belum teratasi
 Hasil P : Lanjutkan intervensi
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/m
R : 22 x/m Tgl. 10/04/2019 Jam 10.00
S : 36,5 0C S : Klien mengatakan nyerinya bekurang
3) Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam O : Klien tampak membaik
 Hasil
Skala nyeri 2
Klien mengatakan merasa rileks saat melakukan
teknik nafas dalam Ekspersi wajah klien tidak meringis
4) Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi A : Nyeri teratasi
 Hasil P : Hentikan intervensi, pasien pulang
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
- Ranitidine 1 Amp/12 jam IV
- Ketorolac 1 Amp/12 jam IV
No
Waktu Jam Implementasi Evaluasi
Dx
2 08/04/2019 15.00 1) Mengkaji luka dan mengidentifikasi pada tahap Tgl. 09/04/2019 Jam 13.00
perkembangan luka S : Klien mengatakan lukanya sudah mulai
 Hasil : bersih, tidak ada lagi bekas darah setelah
Luka tampak kotor dan lecet mulai melebar kecelakaan
2) Memberikan perawatan luka dengan teknik aseptik O : Luka lecet tampakbersih
 Hasil A : Kerusakan integritas jaringan belum
Luka tampak bersih dan tidak kotor lagi teratasi
3) Mengajarkan keluarga tentang luka dan perawatannya P : Lanjutkan intervensi
 Hasil
Klien tampak kooperatif dan keluarga klien Tgl. 10/04/2019 Jam 10.00
memahami perawatan luka S : Klien mengatakan luka sudah membaik
dan sudah mulai menutup bagian lukanya
O : Luka tampakbersih
A : Kerusakan integritas jaringan teratasi
P : Hentikan intervensi, pasien pulang