Anda di halaman 1dari 22

REFERAT

Herpes Zoster Komplikasi dan Terapi pada Geriatri

Pembimbing :
dr. Chadijah Rifai Latief, Sp.KK

Disusun oleh:
Hanna Kumari Dharaindas 1102014120
Indira Catur Paramita 1102014131
Iqbal Muhammad 1102014132
Santi Prima Natasia 112017127
Nur Hidayah Binti Zulkefli 112017269
Mohamad Yanuar Prasetyo N 112018035

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
PERIODE 13 MEI – 15 JUNI 2019

1
Pendahuluan
1. Herpes Zoster
1.1 Definisi Herpes Zoster
Herpes zoster adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infeksi virus
variselazoster, merupakan virus penyebab yang sama dengan varisela.1 Terutama
menyerang pasien usia lanjut yang bermanifestasi pada kulit dan mukosa. Herpes zoster
merupakan reaktivasi virus varisela-zoster setelah infeksi primer. Sinonim dari herpes
zoster ialah shingles atau dampa.1

1.2 Epidemiologi Herpes Zoster sebaiknya jelaskan daerah dan insidnes( jenis
kelamin dan usia pdrt
Herpes zoster terjadi secara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi musiman.
Terjadinya herpes zoster tidak tergantung pada prevalensi varisela, dan tidak ada bukti
yang meyakinkan bahwa herpes zoster dapat diperoleh oleh kontak dengan orang lain
dengan varisela atau herpes. Sebaliknya, kejadian herpes zoster ditentukan oleh faktor-
faktor yang mempengaruhi hubungan host-virus. Insiden herpes zoster dalam populasi
yang tinggal di komunitas berkisar antara 2 hingga 5 per 1000 orang per tahun. 2
Faktor risiko utama untuk herpes zoster adalah usia. Insiden herpes zoster
meningkat dengan bertambahnya usia. Pada orang dewasa yang lebih tua, berkisar antara
8 hingga 12 per 1000 orang per tahun dalam studi berbasis populasi dan rekam medis di
4 benua.
Faktor risiko utama lainnya untuk herpes zoster adalah penurunan imunitas yang
dimediasi sel khusus VZV. Pasien immunocompromised memiliki risiko herpes zoster
yang jauh lebih besar (tergantung pada kondisi yang mendasari mereka) daripada
individu imunokompeten pada usia yang sama. 10% ka sus herpes zoster terjadi pada
pasien immunocompromised. Kondisi immunocompromised yang berhubungan dengan
peningkatan risiko herpes zoster termasuk transplantasi sumsum tulang dan organ,
keganasan hematologi dan tumor padat, dan penyakit immune-mediated seperti systemic
lupus erythematous dan rheumatoid arthritis.2
Banyak kasus herpes zoster yang terjadi pada pasien dengan penyakit yang
diperantarai kekebalan, biasanya adalah karena dari kemoterapi atau terapi dengan
modulator imun atau kortikosteroid. Herpes zoster adalah infeksi oportunistik yang
menonjol dan dini pada orang yang terinfeksi HIV, yang sering menjadi tanda pertama

2
defisiensi imun. Dengan demikian, infeksi HIV harus dipertimbangkan pada individu
muda yang menderita herpes zoster.
Faktor lain yang berhubungan dengan resiko herpes zoster adalah jenis kelamin
perempuan, trauma fisik di dermatom yang terkena, polimorfisme gene IL-10, riwayat
keluarga herpes zoster, dan ras putih.

1.3 Etiologi Herpes Zoster


Varicella--zoster virus (VZV) adalah herpesvirus yang merupakan penyebab dari
2 penyakit berbeda yaitu varicella (juga dikenal cacar air) dan herpes zoster (juga dikenal
sebagai shingles/cacar ular/cacar api/dompo). VZV merupakan anggota dari keluarga
Herpesviridae, seperti herpes simplex virus (HSV) tipe 1 dan 2, cytomegalovirus (CMV),
Epstein--Barr virus (EBV), human herpesvirus 6 (HHV--6), human herpesvirus 7 (HHV-
-7), dan human herpesvirus 8 (HHV--8).3
Virus varicella adalah virus DNA, alphaherpesvirus dengan besar genom 125.000
bp, berselubung/berenvelop, dan berdiameter 80--120 nm (Gambar 1). Virus mengkode
kurang lebih 70--80 protein, salah satunya ensim thymidine kinase yang rentan terhadap
obat antivirus karena memfosforilasi acyclovir sehingga dapat menghambat replikasi
DNA virus. Virus menginfeksi sel Human diploid fibroblast in vitro, sel limfosit T
teraktivasi, sel epitel dan sel epidermal in vivo untuk replikasi produktif, serta sel neuron.
Virus varicella dapat membentuk sel sinsitia dan menyebar secara langsung dari sel ke
sel.3

Gambar 1. Morfologi dan struktur VZV.3

3
1.4 Patofisiologi Herpes Zoster

Pada sebagian besar individu satu kali infeksi VZV biasanya memberikan perlindungan seumur hidup terhadap
infeksi ulang VZV dari luar. Tetapi sudah diketahui bahwa infeksi ulang dapat terjadi baik klinis atau sub-klinis;
yang diketahui dengan peningkatan titer antibodi VZV setelah terpapar sumber infeksi.3,6

Hal ini biasa dijumpai pada orang dewasa yang sudah pernah menderita varisela, tetapi mempunyai
kontak serumah dengan penderita varisela. Salah satu penelitian mengatakan infeksi ulang VZV ditemukan
64% asimtomatik pada individu imunokompeten, yang ditandai dengan peningkatan antibodi VZV sampai 4 kali
lipat. Infeksi ulang dengan gejala klinis varisela ditemukan sekitar 13% pada kelompok imunokompeten dan
19% pada kelompok imunokompromais.6,8

Faktor-faktor yang diduga memungkinkan timbulnya infeksi ulang dengan gejala klinis adalah : (1) usia
muda (kurang dari 12 bulan), (2) infeksi primer yang terlalu ringan sehingga tidak bisa memproduksi respon sel
memori yang adekuat untuk melawan infeksi berikutnya, (3) faktor genetik, yang didasari pada ditemukannya
45% individu dengan infeksi ulang dengan gejala klinis mempunyai 1 atau lebih anggota keluarga yang pernah
menderita varisela berulang.6,8

Herpes zoster tidak bisa dipisahkan dengan infeksi primernya yaitu varisela. Untuk lebih memahami
patogenesis herpes zoster ini juga dibicarakan perjalanan penyakit yang dimulai dari munculnya varisela.

3.1. Patogenesis varisela

3.1.1. Infeksi primer Vari cella zoster virus

Infeksi primer VZV 90% terjadi pada anak-anak berusia kurang dari 10 tahun dan 5% pada usia di atas
15 tahun. Pada anak imunokompetan gejala klinis biasanya ringan, dapat sembuh sendiri dan jarang terjadi
komplikasi. Pada sebagian individu, infeksi VZV tidak menimbulkan gejala klinis. 6,8

Manusia akan terinfeksi oleh VZV ketika virus berkontak dengan mukosa traktus respiratorius bagian
atas atau konjungtiva. Varicella zoster virus tersebut bisa berasal dari sekret mukosa traktus respiratorius
bagian atas, cairan vesikel penderita varisela atau cairan vesikel penderita herpes zoster. Dari mukosa traktus
respiratorius bagian atas VZV menuju kelenjar limfe regional dan mengalami replikasi pertama. 6,8

3.1.2. Viremia primer

Di kelenjar limfe regional virus mengalami replikasi pertama di sel-sel mononukleus darah perifer /
PBMCs, diikuti dengan fase viremia primer dimana VZV dalam jumlah yang sedikit menyebar melalui aliran
limfe dan darah ke seluruh bagian tubuh untuk selanjutnya mengalami replikasi kedua di liver, limfa atau sel
mononukleus dalam jumlah yang lebih banyak. Masa inkubasi ini biasanya berlangsung selama 2 minggu.
Adanya DNA VZV di PBMCs pasien imunokompeten dengan varisela sudah dibuktikan dengan metode PCR

4
setelah 24-72 jam munculnya lesi kulit. Pada pasien imunokompeten perkiraan jumlah PBMCs yang terinfeksi
VZV sekitar 0,01% - 0,001%.6,8,12

Varicella zoster virus dimusnahkan oleh sel sistim retikuloendotelial, yang merupakan tempat utama
replikasi virus selama masa inkubasi. Infeksi virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh alami
dan respon imun didapat yang timbul.8,12

Pada sebagia n besar individu replikasi virus tidak dapat diatasi oleh sistim pertahanan tubuh yang
belum berkembang. Sehingga terjadi viremia sekunder dalam jumlah virus yang lebih banyak.6,12

Gambar 4 : Skema viremia primer

Sumber : sesuai asli dari kepustakaan no 12

3.1.3. Viremia sekunder

Viremia sekunder terjadi setelah virus yang bertambah banyak dan menyebar ke seluruh tubuh dan
menimbulkan gejala demam dan malaise. Pada viremia sekunder virus terutama menyebar ke kulit, mukosa
dan neuron ganglion dorsalis untuk menjadi infeksi laten. Varicella zoster virus dibawa ke kulit oleh sel
mononukleus darah perifer yang sudah terinfeksi VZV sebelum muncul lesi di kulit. Di kulit VZV mengalami
replikasi pada sel endotel kapiler, fibroblas, epitel kulit dan menimbulkan vaskulitis di pembuluh darah kecil,
degenerasi sel-sel epitel kulit yang bermanifestasi sebagai lesi varisela.6,12

Respon imun alami dan didapat menghambat berlanjutnya viremia sekunder ini, sehingga
menghambat berkembangnya lesi di kulit, timbulnya varisela yang luas dan varisela pada organ viseral seperti

5
paru yang dikenal dengan varisela pneumonia. Respon imun seluler yang berperan dalam menghambat
penyebaran VZV adalah natural killer cells, dengan cara membunuh sel yang terinfeksi oleh VZV. Terjadinya
komplikasi varisela mencerminkan gagalnya sistim imun dalam menghentikan replikasi dan penyebaran
virus.6,8,10,11,12

Gambar 5 : Skema viremia sekunder

Sumber : sesuai asli dari kepustakaan no 12

3.2. Patogenesis herpes zoster

3.2.1. Infeksi laten Varicella zoster virus

Selama penyembuhan varisela, Varicella zoster virus menjadi laten di nervus kranialis seperti nervus
trigeminal, fasialis dan di serabut ganglion posterior medula spinalis. Pada sebagian besar individu virus ini
menjadi laten seumur hidup. Perjalanan virus ke ganglion sensoris diduga dengan cara hematogenik, transport
neuronal retrograde atau keduanya. Selama infeksi laten di serabut ganglion posterior ini tidak menimbulkan
apoptosis sel saraf, karena pada infeksi laten tidak terjadi inflamasi sehingga tidak merusak sel-sel neuron.18-20

Pada fase laten ini VZV tidak infeksius dan sebagian besar ekspresi gen VZV tidak ditemukan pada sel
neuron dari ganglion dorsalis yang merupakan tempat infeksi laten VZV. Sehingga virus tidak bisa dideteksi dan
dibersihkan oleh sistim imun. Sistim imun yang berperan dalam mempertahankan keadaan laten ini adalah

6
sistim imun seluler. Hal ini terbukti dengan tingginya insiden herpes zoster pada pasien HIV dengan jumlah
CD4 menurun dibandingkan insiden pada individu dengan status imun yang baik.13,19

Hanya beberapa material genetik VZV yang diekspresikan di ganglion posteriror. Gen-gen yang biasa
ditemukan pada fase ini adalah gen 21, 29, 62, dan 63. Gen-gen tersebut umumnya ditemukan dalam
sitoplasma neuron ganglion dorsalis. Kadang-kadang juga ditemukan di sel-sel satelit ganglion seperti sel
Schwann dan astrosit. Berbeda pada fase reaktivasi, gen-gen tersebut terdapat di dalam nukleus sel neuron
yang terinfeksi VZV. Gen 63 berfungsi sebagai protein yang menekan apoptosis neuron selama fase laten. Gen
62 berfungsi sebagai regulator transkripsi ketika gen tersebut berada di dalam nukleus pada fase reaktivasi.
Tidak adanya gen-gen regulator transkripsi lainnya menyebabkan tidak terjadi replikasi VZV selama fase
laten.13,19

Dari penelitian kuantitatif PCR mengindikasikan sangat sedikit jumlah gen VZV, yaitu sekitar 6-31 per
100.000 sel ganglion yang terinfeksi laten. Pengetahuan mengenai gen mana yang diekspresikan selama fase
laten penting untuk berbagai alasan. Dengan diketahuinya berbagai fungsi gen VZV diharapkan dapat lebih
memahami proses yang terjadi pada fase laten ini. Ekspresi gen VZV tersebut dapat digunakan sebagai dasar
terapi antivirus dalam mencegah terjadinya reaktivasi virus, dan selanjutnya dapat mengidentifikasi secara
spesifik enzim-enzim yang dapat menghambat reaktivasi VZV, seperti enzim anti-sense oligonukleotidase
dapat menghambat reaktivasi virus laten dan kemungkinan pengembangan vaksin melawan protein VZV.13,19

Komponen genetik VZV terdapat ekstrakromosomal dalam bentuk yang tidak infeksius. Hal ini
berbeda dengan retrovirus, dimana komponen genetiknya terdapat di DNA sel host. Sebagian besar penelitian
memperlihatkan bahwa komponen DNA virus berada di dalam sitoplasma sel neuron serabut saraf baik nervus
trigeminal ataupun di neuron serabut ganglion posterior. Pada infeksi ini ditemukan sedikit perubahan
morfologi tanpa disertai peradangan pada neuron-neuron tersebut.13,19

3.2.2. Reaktivasi Varicella zoster virus

Reaktivasi VZV bisa terjadi secara spontan atau mengikuti berbagai faktor pencetus, seperti infeksi,
imunosupresi, trauma, radiasi dan keganasan. Selama fase klinis aktivasi terjadi berbagai perubahan patologik
pada serabut ganglion. Perubahan utama adalah nekrosis dari sel-sel neuron baik sebagian maupun
keseluruhan ganglion. Perubahan lain adalah infiltrasi limfosit dan hemoragik pada sel-sel neuron.3,14,15,18

Gambar 6 : Varisela, fase laten dan reaktivasi

7
Sumber : sesuai asli dari kepustakaan no 3

Proses patologik tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya neuralgia. VZV kemudian
menyebar secara sentrifugal ke saraf sensorik dan menyebabkan neuritis. Virus yang terdapat pada ujung saraf
sensorik menyebar di kulit menimbulkan kelompok-kelompok vesikel herpes zoster. Biasanya keadaan ini
berada pada satu unilateral dermatom. 3,18,19

Pada keadaan reaktivasi didahului dengan keberadaan komponen genetik virus yang sebelumnya
berada di sitoplasma neuron selama fase laten, mencapai nukleus dan mengaktifkan proses replikasi virus,
kemudian memproduksi virus yang infeksius. Virus tersebut kemudian keluar dari sel neuron ganglion
posterior ke saraf sensorik, dan mencapai kulit menginfeksi sel-sel epitel kulit dan menimbulkan lesi herpes
zoster.13,19,20

Pada keadaan reaktivasi ini, VZV menstimulasi respon imun yang mampu mencegah reaktivasi pada
ganglion lainnya dan reaktivasi klinis berikutnya. Sehingga herpes zoster hanya menyerang satu dermatom dan
muncul hanya sekali seumur hidup.13,18,19

Gambar 7 : Dermatom kulit

8
Sumber : sesuai asli dari kepustakaan no 20

Reaktivasi bisa menghasilkan klinis herpes zoster yang generalisata hal ini disebabkan karena gagalnya
sistem imun menghamabat perkembangan lesi herpes yang terjadi. Keadaan ini biasanya ditemui pada pasien-
pasien imunokompromais seperti penderita HIV, pasien yang mendapat pengobatan dengan imunosupresan
atau sitostatik.21

Hal ini bertolak belakang dengan variasi klinis herpes zoster lainnya seperti pada zoster sine herpete
dimana klinis hanya berupa rasa nyeri pada dermatom yang terkena tanpa disertai munculnya erupsi kulit.
Pada keadaan tersebut sistim imun dapat mencegah penyebaran virus ke kulit saat reaktivasi sehingga lesi kulit
tidak muncul. Herpes zoster abortif dimana klinis yang muncul sangat ringan dan berlangsung sebentar
disebabkan sistim imun dapat menekan perkembangan lebih lanjut virus sehingga tidak menimbulkan lesi yang
lebih berat.21

Gambaran Klinis Herpes Zoster


 Prodromal
Herpes zoster dimulai dengan timbulnya gejala prodromal. Nyeri dan
parestesia pada dermatom yang terkena sering muncul 1 - 3 hari sebelum erupsi, rasa
nyeri timbul sampai seminggu. Sensasi abnormal bervariasi dari gatal, kesemutan,
rasa terbakar hingga nyeri parah, dalam, seperti ditusuk. 2

9
Rasa sakitnya bisa terus menerus atau intermiten, dan seringkali disertai dengan
nyeri tekan dan hiperestesia kulit pada dermatom yang terlibat. Nyeri prodromal dari
herpes zoster ini dapat menyebabkan diagnosa yang salah.
Nyeri prodromal jarang pd usia lebih muda dari 30 tahun, tetapi bisa terjadi pada
sebagian besar pasien herpes zoster di atas usia 60 tahun. Beberapa pasien
mengalami neuralgia segmental akut tanpa pernah mengalami erupsi kulit. Kondisi
tersebut dikenal sebagai zoster sine herpete.
 Ruam
Ciri khas herpes zoster yang paling khas adalah lokalisasi dan distribusi ruam,
yang bersifat unilateral dan umumnya terbatas pada area kulit yang dipersarafi oleh
ganglion sensoris tunggal. Kulit yang dipersarafi saraf trigeminal, terutama
oftalmikus (10% -15%), dan dari T3 ke L2 (> 50%), jarang pada bagian siku atau
lutut
Meskipun lesi individual herpes zoster dan varicella secara histologis tidak
dapat dibedakan, lesi herpes zoster cenderung berkembang lebih lambat dan
biasanya terdiri dari vesikel yang berkelompok pada basis eritematosa, dibandingkan
varicella yang terdistribusi secara acak dan terpisah. Perbedaan ini menjulaskan
penyebaran virus (aksonal) intraneural ke kulit pada herpes zoster, berbeda dari
penyebaran viremik pada varisela. Lesi herpes zoster dimulai sebagai makula
eritematosa dan papula dalam distribusi dermatomal. Vesikel terbentuk dalam waktu
12 hingga 24 jam dan berevolusi menjadi pustul pada hari ketiga. Pustul menjadi
kering dan krusta dalam 7 hingga 10 hari. Krusta umumnya bertahan selama 2
hingga 3 minggu. Biasanya lesi baru muncul selama 1 hingga 4 hari (kadang-kadang
selama 7 hari). Ruam lebih parah dan berlangsung paling lama pada orang tua, dan
paling cepat pada anak-anak.
Antara 10% dan 15% dari kasus herpes zoster melibatkan bagian oftalmikus
dari saraf trigeminal. Lesi herpes zoster oftalmikus dapat meluas dari mata ke
puncak kepala, tetapi beransur hilang dengan batas yang jelas di garis tengah dahi.
Apabila hanya terkena cabang supratrochlear dan supraorbital, mata biasanya
terhindar. Keterlibatan cabang nasosiliaris, yang menginervasi mata, serta ujung dan
sisi hidung, menyebabkan VZV meluas ke intraokular. Jadi, ketika herpes zoster
oftalmikus sudah terkena ujung dan sisi hidung (tanda Hutchinson), perhatian harus
diberikan pada kondisi mata. Infeksi pada cabang nasosiliaris sering disertai dengan
konjungtivitis unilateral dan gangguan sensasi kornea, yang dapat menyebabkan

10
ulserasi kornea dan infeksi bakteri yang mengganggu penglihatan. Mata terlibat pada
20% hingga 70% pasien dengan herpes zoster oftalmikus.
Herpes zoster yang mengenai cabang kedua dan ketiga dari saraf trigeminalis
serta saraf kranial lainnya, dapat menyebabkan gejala dan lesi di mulut, telinga,
faring, atau laring. Ramsay Hunt syndrome (kelumpuhan wajah disertai herpes zoster
pada telinga luar, saluran telinga, atau membran timpani, dengan atau tanpa tinitus,
vertigo, dan ketulian) merupakan akibat dari infeksi saraf wajah dan pendengaran.
Telinga dan saluran pendengaran eksternal dipersarafi oleh saraf kranial ke-5, ke-7,
ke-9, dan ke-10 serta oleh saraf servikal atas, dan saraf wajah beranastomosis
dengan semua saraf tersebut. Jadi, ketika herpes zoster mengenai ganglia dari salah
satu saraf ini dapat menyebabkan kelumpuhan wajah dan lesi kulit di sekitar
telinga.2
 Nyeri
Nyeri merupakan gejala utama dari herpes zoster terutama pada orang tua.
Beberapa pasien dengan herpes zoster tidak mengalami rasa sakit, tetapi sebagian
besar (> 85% di atas usia 50) memiliki nyeri dermatomal atau ketidaknyamanan
selama fase akut (30 hari pertama setelah onset ruam) yang berkisar dari ringan
hingga berat. Nyeri digambarkan sebagai rasa terbakar, nyeri dari dalam, kesemutan,
atau tusukan. Pada beberapa pasien, gatal-gatal mungkin merupakan gejala yang
dominan. Untuk beberapa pasien, intensitas sakit sangat hebat. Nyeri herpes zoster
akut dikaitkan dengan penurunan fungsi fisik, tekanan emosi, dan penurunan fungsi
sosial.2
 Pruritus
Gatal sering merupakan gejala yang menonjol dan mengganggu sepanjang
fase akut herpes zoster. Gatal sering bertahan sehingga semua krusta jatuh.2

1.5 Diagnosis dan diagnosis banding Herpes Zoster

Pemeriksaan klinis:

Dalam masa pre-eruptif, nyeri prodromal pada herpes zoster sering


dibingungkan dengan nyeri lokal. Diagnosis akan jelas, ketika erupsi muncul, yaitu
ciri khas dan predileksi lesi,nyeri dermatomal dan gangguan sensoris yang
terlokalisasi.2

Pemeriksaan penunjang:

11
 Tes Tzanck dan Mikroskop Elektron

Dapat mendeteksi adanya virus herpes dari vesikel, tetapi tidak dapat
membedakan antara herpes simplex virus dan virus varicella zoster.5 Olesan Tzanck
diambil dari kerokan dasar lesi vesikuler dan diwarnai dengan hematoxylin dan
eosin, Giemsa, atau pewarnaan serupa. Ketika, cairan vesikel yang mengandung virus
inokulasi ke dalam biakan jaringan fibroblast manusia,akan terlihat sel Giant
Multinuklear berisi bentuk badan inklusi intranuklear asidofilik. Oleh sel yang
terinfeksi dengan sel yang berdekatan maupun tidak terinfeksi.2

Gambar 2. Sel Giant Multinuklear.2

 Polymerase chain reaction (PCR).

Merupakan tes diagnostik terbaik untuk mendeteksi virus Varicella Zoster


karena sensitifitas dan spesifitas yang sangat tinggi, ketersediaan, dan waktu
perputaran yang relatif cepat (1 hari atau kurang). PCR dapat membedakan virus
varicella zoster dan virus herpes simpleks, dan lainnya. Spesimen terbaik adalah
cairan vesikel, tetapi kerokan, krusta, biopsi jaringan atau cairan cerebrospinal juga
bermanfaat.2

 Direct Immunofluorescence assay (DFA)

Dapat digunakan sebagai alternatif dari PCR. Pemeriksaan ini lebih disukai
dibandingkan kultur virus karena sensitivitas tinggi, biaya rendah, dan waktu
penyelesaian lebih cepat dibandingkan dengan kultur virus.5

12
 Tes serologi
Salah satu yang tersering digunakan adalah ELISA (Enzyme-linked immunosorbent
assay). Sayangnya, pemeriksaan ini sering kurang sensitif, gagal mendeteksi antibody
pada sejumlah pasien yang kebal.2

 Kultur Virus
Pemeriksaan ini kurang sensitif dan memakan waktu beberapa minggu atau lebih,
tetapi berguna untuk analisis lebih jauh, seperti menentukan sensitifitas obat
antiviral.2

Diagnosis Banding

Diagnosis banding herpes zoster yang paling menyerupai adalah:

- Herpes simpleks zosteriform


- Dermatitis kontak
- Gigitan serangga
- Luka bakar

Diagnosis banding lainnya:

- Papular urtikaria
- Eritema multiforme
- Erupsi obat
- Skabies
- Molluskum Kontagiosum
- Pemfigoid Bullosa

1.6 Komplikasi Herpes Zoster


Komplikasi pada herpes zoster lebih sering mengenai lansia dan pasien
immunocompromised.
Berikut ialah komplikasi herpes zoster menurut Kang et al.2 :

13
KULIT VISERAL NEUROLOGIK

- Superinfeksi - Pneumonitis - Postherpetik


bacterial neuralgia
- Jaringan parut - Hepatitis - Meningoensefalitis
- Gangrenosum - Esophagitis - Transverse myelitis
zoster
- Cutaneous - Gastritis - Kelumpuhan saraf
dissemination perifer
- Pericarditis - Kelumpuhan saraf
kranial
- Sistitis - Kehilangan sensoris
- Artritis - Tuli
- Komplikasi ocular
- Granulomatosa
angiitis (menyebabkan
hemiparese
kontralateral)

Komplikasi herpes zoster paling sering terjadi pada pasien dengan


immunocompromised. Ruam pada kulit yang meluas, sering terjadi keparahan dengan
adanya gangren superfisial dengan terhambatnya penyembuhan, terbentuknya jaringan
parut, dan penyebaran pada kulit. Penyebaran juga dapat menyebar luas, seringkali fatal,
menyebar ke organ-organ dalam terutama ke paru-paru, hati, dan otak.2

Post-herpetic neuralgia (PHN) ialah komplikasi neurologic paling sering dan


penting. PHN telah didefinisikan sebagai nyeri setelah penyembuhan ruam, atau nyeri
lainnya yang muncul 1, 3, 4, atau 6 bulan setelah ruam. Pasien dengan PHN mengalami
nyeri terus menerus (digambarkan sebagai “rasa terbakar”, “sakit” atau “berdenyut”),
nyeri perih yang intermiten (“stabbing”, “shooting”), dan/ nyeri yang muncul terstimulus
, termasuk allodynia (“perih”, “terbakar”, “tertusuk”).2

Pengobatan herpes zoster pada geriatri

14
Immunosenescence(lanjut usia) merupakan suatu proses kompleks yang ditandai
dengan penurunan fungsi sistem imun seseorang seiring dengan bertambahnya usia. Insiden
HZ meningkat tajam pada usia >50–60 tahun dan terus meningkat pada usia > 60 tahun,
bahkan pada studi kohort menunjukan pada usia 85 tahun, 1 dari 2 orang akan terkena HZ.
Hal ini terjadi akibat penurunan imunitas seluler spesifik terhadap virus varicella zoster.3

Obat Topikal

Selama fase akut herpes zoster, aplikasi kompres dingin, lotion kalamin, tepung
jagung, atau soda kue dapat mengurangi gejala lokal dan mempercepat pengeringan lesi
vesikular. Salep dan krim atau lotion oklusif yang mengandung glukokortikoid jangan
digunakan. Pengobatan topikal dengan agen antivirus tidak efektif. Superinfeksi bakteri pada
lesi herpes zoster jarang terjadi dan harus diobati dengan rendaman hangat; selulitis bakteri
membutuhkan terapi antibiotik sistemik.2

Antiviral Terapi

Tujuan utama terapi antivirus pada pasien dengan herpes zoster adalah untuk
membatasi luas daerah, durasi, dan tingkat keparahan rasa sakit dan ruam pada dermatom
primer dan untuk mencegah penyakit di tempat lain. Kecuali untuk PHN (Post Herpetic
Neuralgia), sebagian besar komplikasi herpes zoster, termasuk vaskulopati, adalah hasil dari
replikasi yang berkelanjutan dan penyebaran VZV(Varicella-Zoster Virus) dari ganglion
yang terkena, dan dengan demikian dapat dicegah dengan inisiasi dini terapi antivirus yang
efektif.2

Asiklovir oral, famciclovir, dan valacyclovir adalah antivirus yang cocok untuk orang
dewasa yang lebih tua. Namun, famciclovir atau valacyclovir lebih disukai karena jadwal
pemberian dosis yang tiga kali sehari, bioavailabilitas oral yang lebih besar, dan tingkat
aktivitas antivirus yang lebih tinggi dalam darah dan lebih andal tercapai. Hal ini penting
karena sensitivitas acyclovir VZV yang kurang dibandingkan dengan HSV, dan potensi
adanya hambatan masuknya agen antivirus ke dalam jaringan yang merupakan situs replikasi
VZV pada acyclovir.2

Pada pasien dengan usia di atas 50 tahun dapat diberikan terapi antiviral berupa:

1. Famciclovir 500mg oral per 8jam selama 7 hari, atau


2. Valacyclovir 1 gr oral setiap 8jam selama 7 hari, atau
3. Acyclovir 800mg oral 5 kali sehari selama 7 hari

15
Kegunaan antivirus tidak terbukti keefektifannya jika pengobatan dimulai lebih dari
72 jam setelah timbulnya ruam. Namun terapi antivirus ini adalah hal yang baik untuk
dimulai walaupun lebih dari 72 jam setelah onset ruam pada pasien dengan herpes zoster
yang terus memiliki pembentukan vesikel baru, atau dalam pasien yang sudah lanjut usia dan
mungkin mengalami keterlambatan dalam pengembangan respon imun yang efektif.2

Terapi Anti Inflamasi

Uji coba menunjukkan bahwa penambahan glukokortikoid ke asiklovir tidak


mengubah timbulnya nyeri kronis. Namun, glukokortikoid memang mengurangi rasa sakit
akut pada sebagian besar uji coba. Beberapa ahli menganjurkan glukokortikoid oral untuk
orang dewasa yang lebih tua yang sehat yang ruamnya dipersulit oleh nyeri sedang hingga
berat dan yang tidak memiliki kontraindikasi untuk glukokortikoid. Dipercaya bahwa efek
samping umum glukokortikoid lebih besar daripada manfaatnya, dan membantah untuk
penggunaan rutin pada pasien yang lebih tua dengan herpes zoster.2

Terapi Analgesik

Keparahan nyeri herpes zoster akut harus ditentukan dengan menggunakan skala nyeri
standar. Dokter harus meresepkan analgesik dengan tujuan membatasi keparahan nyeri
hingga kurang dari 3 pada skala 0 hingga 10, dan pada tingkat nyeri yang tidak mengganggu
tidur. Pilihan, dosis, dan jadwal obat diatur oleh keparahan nyeri pasien, kondisi yang
mendasarinya, dan respons terhadap dan efek samping dari obat tertentu. Sebuah uji coba
pada orang dewasa yang lebih tua selama fase awal herpes zoster menunjukkan bahwa
oxycodone memberikan penghilang rasa sakit yang jauh lebih besar daripada plasebo pada
pasien dengan nyeri sedang hingga berat. Sebuah studi menunjukkan dosis tunggal 900 mg
gabapentin selama fase akut herpes zoster menunjukkan penghilang rasa sakit yang lebih
besar daripada plasebo. Jika kontrol nyeri tetap tidak adekuat, blok saraf anestesi regional
atau lokal harus dipertimbangkan untuk kontrol nyeri akut. Sebuah uji coba terkontrol secara
acak menunjukkan bahwa suntikan kortikosteroid epidural tunggal dan anestesi lokal dalam
fase akut herpes zoster mengurangi nyeri akut tetapi tidak mencegah perkembangan lanjut
pada PHN.2

Post Herpetic Neuralgia (PHN)


Infeksi primer oleh Varicella Zoster Virus (VSV) menyebabkan Chicken pox, sebuah
penyakit self-limited disease yang sering terjadi pada anak-anak. Herpes Zoster (HZ)

16
merupakan penyakit yang disebabkan reaktivasi dari VZV dan lebih sering terjadi pada orang
tua dan individu immunocompromised. HZ ditandai dengan ruam kulit yang terlokalisasi
pada daerah nerves sensori ganglia dan disertai dengan nyeri akut datau gatal. Nyeri dapat
bertahan selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun, dan neuralgia postherpetic ini
adalah komplikasi HZ yang paling umum.6,7 Definisi Post Herpetic Neuralgia (PHN)
merupakan nyeri yang muncul pada HZ lebih dari 1-6 bulan setelah erupsi dari zoster. Usia
tua, diabetes mellitus, ophtalmic herpes zoster dan sistem immunocompromised
meningkatkan resiko untuk terkena PHN.8

Terdapat korelasi kuat antara angka kejadian HZ dan meningkatnya usia seseorang
pada usia diatas 50-60 tahun, dan resiko ini meningkat hingga 50% ketika seseorang berumur
>85 tahun.6 PHN dapat mengenai 8-70% dari pasien herpes zoster, dan angka ini dapat
meningkat seiring dengan bertambah usia seseorang.9 Meningkatnya angka kejadian
seseorang terkena PHN bisa disebabkan oleh beberapa faktor, seperti meningkatnya populasi
orang tua dan individual dengan immunocompromised.7

PHN disebut juga sebagai gejala yang berkelanjutan. Karakteristik nyeri pada PHN
bermacam-macam seperti nyeri yang terus menerus seperti rasa terbakar, dan nyeri yang
hilang timbul seperti ditusuk-tusuk atau ditembak, atau nyeri yang ditimbulkan oleh stimulus
seperti allodynia (nyeri setelah stimulus yang biasanya tidak menyakitkan, seperti udara
dingin atau sentuhan ringan dari pakaian).

Postherpetic Neuralgia

Kriteria Diagnosis

A. Nyeri kepala atau wajah sakit kepala atau wajah sesuai distribusi saraf
B. Erupsi herpes di daerah distribusi saraf
C. Nyeri didahului erupsi herpes <7 hari
D. Nyeri bertahan setelah 3 bulan

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Postherpetic Neuralgia.8

Gejala PHN juga dapat menimbulkan dampak negatif seperti penyakit yang
mengancam nyawa atau kondisi psikologikal yang serius seperti, kelelahan kronis, sleep
disorders, sulit berkonsentrasi, cemas, anorexia, berat badan turun, dan depresi.6,9

Dari dampak yang diakibatkan PHN yang sangat luas dan umum terjadi, penting
untuk mengelola komplikasi neurologikal ini. Saat ini mengelola nyeri yang terkait PHN

17
menjadi permasalahan tersendiri karena penyakit ini berhubungan dengan geriatri dimana
pada orang tua, metabolisme obat sudah menurun secara signifikan karena defisiensi natural
pada fungsi organ. Berkurangnya enzim hati, menurunkan aliran darah ke hati, dan
penurunan massa hati semua memperburuk respons pasien lanjut usia terhadap pengobatan
tambahan, terutama dalam pengaturan polifarmasi. Tanda-tanda cardiac output menurun
yang berasal dari katup atau kardiomiopati selanjutnya akan berdampak pada renal dan
hepatic clearance. Terkait masalah ini, American Geriatric Society merekomendasi tidak
hanya mulai pengobatan dengan dosis rendah, namun juga titrasi secara perlahan yang
mengharuskan tenaga kesehatan bertemu dengan pasiennya lebih sering.10 Presentasi HZ
yang tertunda atau tidak khas sering membuat pengobatan menjadi tidak tepat waktu;
penelitian menunjukkan bahwa hanya 25-50% pasien dapat menerima antivirus pada tahap
awal.6

Antiviral

Agen antivirus (asiklovir, valasiklovir, famciclovir, dan brivudin) dapat mengurangi


rasa sakit akut dan mengurangi risiko nyeri jangka panjang pada pasien dengan HZ, namun
tidak jelas sampai sejauh mana mereka mengurangi kejadian PHN yang berkepanjangan.
Untuk pengobatan agen antivirus, pasien harus memenuhi kriteria seperti : (1) Umur >50
tahun, (2) Nyeri atau ruam yang sedang-berat, (3) Dengan keterlibatan non-truncal (4) Pasien
immunocompromised.6,7 Antivirus yang dimulai dalam 72 jam setelah ruam muncul
mengurangi pembentukan lesi baru, tingkat keparahan dan durasi nyeri akut.

Kortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk mengobati nyeri akut herpes zoster masih
kontroversial. Penelitian meta-analisis menunjukkan bahwa kortikosteroid yang diberikan
selama HZ akut tidak mengurangi kejadian PHN setelah episode HZ ataupun mengurangi
durasi PHN. Beberapa klinisi menggunakan steroid dalam kasus kelumpuhan wajah yang
diinduksi VZV dan polineuritis kranial untuk mengurangi peradangan, pembengkakan dan
mengurangi risiko kerusakan saraf perifer residual.7,9

Analgesik

Nyeri ringan HZ dapat diobati dengan acetaminophen dan obat antiinflamasi


nonsteroid (NSAID). Acetaminophen dan NSAID tidak dapat menghilangkat rasa sakit di
PHN, meskipun mereka adalah agen lini pertama untuk pengendalian nyeri pada HZ akut.7

18
Pedoman saat ini menyarankan memulai pengobatan PHN dengan ligan alpha-2 delta,
tricyclic antidepressants (TCA), tramadol, atau opioid. TCA dan gabapentin
direkomendasikan dan sering dipakai oleh tenaga kesehatan sebagai terapi lini pertama untuk
PHN, meskipun TCA lebih sering menyebabkan efek samping dan berinteraksi dengan obat
lain.6,10 Mekanisme kerja TCA adalah mengurangi persepsi sensorik antara batang otak dan
sumsum tulang belakang dengan menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin yang
merupakan neurotransmiter utama yang terlibat dalam jalur penghambatan ini.10

Ligan alpha-2 delta, gabapentin dan pregabalin merupakan obat yang sering
digunakan untuk mengobati PHN dan jenis lain dari nyeri neuropatik. Gabapentin adalah
terapi yang paling cocok untuk nyeri neuropatik dan telah menunjukkan manfaat klinis pada
pasien dengan PHN. Diperlukan penyesuaian dosis untuk gabapentin dan pregabalin pada
pasien yang berisiko mengalami gangguan ginjal. Untuk gabapentin, Pasien harus memulai
dosis awal 300 mg / hari dan titrasi ke atas hingga 1800 mg / hari selama beberapa minggu.
Efek samping yang paling umum adalah pusing dan mengantuk, dan pada pasien yang
mengalami gangguan ginjal harus menyesuaikan dosisnya, karena gabapentin diekskresikan
tanpa dimetabolisme di hati. Pregabalin adalah pengobatan lain untuk PHN yang memiliki
mekanisme kerja mirip dengan gabapentin. Dosis awal yang disarankan adalah 150 mg / hari
dibagi dalam dua atau tiga dosis. Beberapa percobaan telah menunjukkan pasien mengalami
manfaat maksimum ketika dititrasi menjadi 600 mg / hari (jika gejala tidak membaik setelah
2 hingga 4 minggu). Bioavaliabilitas oral dari pregabalin mencapai >90% bila diminum 900
mg / hari, tetapi menurun menjadi 27% ketika dosis melebihi 4800 mg / hari. Pasien yang
diobati dengan salah satu obat harus dimonitor untuk efek samping, termasuk pusing,
mengantuk, dan edema perifer.10

Opioid dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan gangguan tidur terkait PHN
sebagai bagian dari rencana perawatan komprehensif. Pasien usia lanjut mungkin tidak dapat
mentoleransi opioid dosis tinggi dan karena itu mungkin tidak mencapai kontrol rasa sakit
maksimum dengan obat-obatan ini. Prinsip umum pengendalian nyeri dengan opioid untuk
PHN termasuk titrasi dosis untuk mencapai kesembuhan yang optimal sambil mengurangi
efek samping, mendokumentasikan rencana dan hasil pengobatan, memantau efek samping,
dan menambahkan obat pencahar profilaksis untuk mencegah konstipasi. Tramadol
merupakan opioid yang bekerja sentral dan telah efektif dalam mengobati rasa sakit yang
terkait dengan polineuropati.6,7,9

Terapi Topikal

19
Pasien lanjut usia mungkin tidak toleran terhadap obat oral yang digunakan untuk
mengelola PHN. Pada pasien dengan PHN, patch lidokain 5% telah menunjukkan
menghilangkan nyeri dan allodynia dengan risiko minimal efek samping sistemik atau
interaksi obat-obat. Karena tidak ada efek samping sistemik yang signifikan secara klinis,
termasuk ketika digunakan jangka panjang ataupun pada populasi lansia, patch lidokain 5%
telah direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pengobatan nyeri neuropatik
PHN.11

Di Korea, Lidokain patch 5% dibandingkan dengan Piroxicam patch dan hasilnya


lidokain patch lebih efektif dalam mengobati allodynia, sedangkan piroksikam patch lebih
efektif dalam mengobati nyeri tumpul. Terdapat juga Capsaicin topikal yang telah terbukti
bermanfaat untuk pengobatan nyeri neuropatik dalam beberapa uji klinis, tetapi penghilang
rasa sakit yang ditimbulkan oleh obat mungkin tertunda. Selain itu, efek samping, seperti
menyengat dan terbakar di lokasi aplikasi, dapat membatasi penggunaannya, terutama pada
orang tua.9

20
Tabel 1. Terapi Farmakologis yang Digunakan pada Pengobatan Herpes Zoster dan
Postherpetic Neuralgia.7

Pencegahan Neuralgia Postherpetic

Strategi pencegahan termasuk vaksin varicella primer untuk mengurangi kejadian


vaksin cacar air untuk mengurangi kejadian herpes zoster akut, obat antivirus untuk
mengobati zoster akut, dan pengendalian rasa sakit yang agresif untuk neuralgia herpetik
akut.10 Strategi pencegahan seperti vaksin varicella zoster hidup-dilemahkan vaksin (disetujui
oleh Makanan dan Obat dan Administrasi Amerika Serikat untuk orang dewasa yang lebih
tua dari 50 tahun) menunjukkan pengurangan kejadian infeksi HZ dan PHN.₂ Amitryptyline
25 mg setiap hari adalah satu-satunya obat yang menunjukkan efek manfaat ringan dalam
pencegahan PHN. Pada kelompok PHN menunjukan berkurangnya angka kejadian nyeri
setelah 6 bulan. Penggunaan gabapentinoid belum menunjukkan efek menguntungkan dalam
pencegahan, meskipun dalam praktik klinis ini digunakan sebagai obat lini pertama. Peneliti
berhipotesis bahwa mencegah sensitisasi sentral pada pasien dengan HZ akan mengurangi
kejadian PHN. Dengan demikian, gabapentin dapat memberikan pereda nyeri, tetapi apakah
pereda nyeri juga bisa mencegah timbulnya PHN belum jelas.12

21
1. Linuwih Sri SW Menaldi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 2016:3-5.
www.bpfkui.com.

2. Kang S, Amagai M, Bruckner A, et al. FITZPATRICK’S DERMATOLOGY 9TH


EDITION. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2019.

3. Pusponegoro E, Nilasari H, Lumintang H, Niode N, Daili S, Djauzi S. Buku Panduan


Herpes Zoster. 2014:20.

4. Lubis RD. Ramona Dumasari Lubis. Varicella dan Herpes Zoster. 2008:1-13.

5. Koshy E, Mengting L, Kumar H, Jianbo W. Epidemiology, treatment and prevention


of herpes zoster: A comprehensive review. Indian J Dermatology, Venereol Leprol.
2018;84(3):251-262. doi:10.4103/ijdvl.IJDVL_1021_16

6. Johnson RW, McElhaney J. Postherpetic neuralgia in the elderly. Int J Clin Pract.
2009;63(9):1386-1391. doi:10.1111/j.1742-1241.2009.02089.x

7. John AR. Herpes Zoster in the Older Adult. Infect Dis Clin NA. 2017;31(4):811-826.
doi:10.1016/j.idc.2017.07.016

8. Sinclair AJ, Morley JE, Vellas B. Pathy’s Principles and Practice of Geriatric
Medicine: Fifth Edition.; 2012. doi:10.1002/9781119952930

9. Cohen KR, Salbu RL, Frank J, Israel I. Presentation and Management of Herpes Zoster
( Shingles ) in the Geriatric Population. 2013;38(4):217-225.

10. Hadley GR, Gayle JA, Ripoll J, et al. Post-herpetic Neuralgia: a Review. Curr Pain
Headache Rep. 2016;20(3):1-5. doi:10.1007/s11916-016-0548-x

11. Davies PS, Galer BS. Review of lidocaine patch 5% studies in the treatment of
postherpetic neuralgia. Drugs. 2004;64(9):937-947. doi:10.2165/00003495-
200464090-00002

12. Rullán M, Bulilete O, Leiva A, et al. Efficacy of gabapentin for prevention of


postherpetic neuralgia: Study protocol for a randomized controlled clinical trial. Trials.
2017;18(1):1-10. doi:10.1186/s13063-016-1729-y

22