DAFTAR RIWAYAT JABATAN

A. IDENTITAS PEGAWAI

1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR :
5 JABATAN :
6 SATUAN KERJA :
7 JENIS KELAMIN :
8 AGAMA :
9 ALAMAT RUMAH :

B. DAFTAR RIWAYAT KEPANGKATAN

URAIAN KENAIKAN SURAT KEPUTUSAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG TMT
PANGKAT
PEJABAT NOMOR

1 CPNS

2 PNS

3 Kenaikan Pangkat

s/d pangkat terakhir

C. DAFTAR RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
NO URAIAN JABATAN JENIS JABATAN TMT
PEJABAT NOMOR
1
2
3
 Lumajang, ………………………………….

Yang membuat,

…………………………………..
NIP. ………………………………….

KETERANGAN :
- URAIAN KENAIKAN PANGKAT diisi mulai SK CPNS s/d pangkat terakhir
IWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN

TANGGAL

SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL
Lumajang, ………………………………….

Yang membuat,

…………………………………..
NIP. ………………………………….