Ijin Belajar Asih

PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDUNG
Jl. Teuku Cik Ditiro No.169 Tegal, Tlp (0283) 352096
SURAT REKOMENDASI
MENGIKUTI IJIN BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN DI STIKES
CIREBON PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Destina Dyah Astuti
NIP : 19811208 201001 2 021
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandung Kota Tegal
Dengan ini merekomendasikan / menyetujui untuk mengikuti program pendidikan S1

Keperawatan di STIKES Cirebon Program Studi Ilmu Keperawatan kepada saudara :
Nama : Asih Khamidah, AMK

NIP : 19800520 200501 2 026
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tegal
Demikian surat rekomendasi / persetujuan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan guna
seperlunya.
Tegal, April 2019

Kepala Puskesmas Bandung
dr. Destina Dyah Astuti

Penata Tk.I
NIP.19811208 201001 2 021

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDUNG
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

NOMOR : ………..

Nama : dr.Destina Dyah Astuti
NIP : 19811208 201001 2 021
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandung Kota Tegal
Menerangkan bahwa :
NIP : 19800520 200501 2 026
Telah melaksanakan tugas pokok dan tugas tambahan di Puskesmas Bandung dengan uraian
tugas sebagai berikut :
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2. Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Melakukan upaya preventif : melaksanakan imunisasi pada individu
4. Melakukan tindakan manajemen mual muntah : pemenuhan kebutuhan nutrisi
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi : melakukan komunikasi
terapeutik dalam pernberian asuhan keperawatan
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi : memfasilitasi Keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
7. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi : melakukan komunikasi
dengan klien dengan hambatan komunikasi
8. Melakukan implementasi keperawatan khusus : melakukan manajemen nyeri pada setiap
kondisi.
9. Melakukan implementasi keperawatan khusus : melakukan perawatan luka
10. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : pengkajian keperawatan
11. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : terampilan tindakan

keperawatan
12. Melakukan perencanan pelayanan keperawatan : menyusun rencana kegiatan individu
perawat
Demikian surat keterangan uraian tugas ini dibuat untuk menjadikan periksa dan guna
seperlunya.
Tegal, April 2019

Penata Tk.I
NIP.19811208 201001 2 021
Tegal, April 2019
No. : Kepada :
Lampiran :1 (satu) bendel Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal
Perihal :Permohonan Ijin Belajar Minat : Kepala Puskesmas Bandung
Di Tegal
Dalam rangka meningkatkan jenjang pendidikan dan menambah wawasan
khusus di bidang kesehatan, maka dengan ini saya :

NIP : 19800520 200501 2 026
Mengajukan permohonan untuk mengikuti program pendidikan S1 Keperawatan

di STIKES Cirebon Program Studi Ilmu Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Persetujuan dari Kepala Puskesmas Bandung
2. Surat Keterangan uraian tugas
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
4. Surat Pernyataan kesanggupan biaya sendiri, tidak melanggar jam kerja, tidak
akan menuntut penyesuaian ijazah
5. Surat Pernyataan Alih Tugas
6. Foto Copy PKP 2 tahun terakhir
7. Foto Copy SK Pangkat terakhir
8. Foto Copy Ijazah
9. Jadwal Kuliah
10. Surat akreditasi Program studi dari BAN-PT atau LAM PTKes (Program Studi
Ilmu Kesehatan)
Besar harapan saya akan terkabulnya permohonan ini, atas perkenannya saya
ucapkan terima kasih.
Tegal, April 2019

Yang membuat pernyataan
Asih Khamidah, AMK

NIP.19800520 200501 2 026
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BIAYA SENDIRI,

TIDAK MELANGGAR JAM KERJA,
TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

NIP : 19800520 200501 2 026
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia membiayai sendiri semua biaya selama mengikuti program pendidikan
S1 Keperawatan di STIKES Cirebon Program Studi Ilmu Keperawatan.
2. Tidak akan melanggar ketentuan jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran
dalam melaksanakan tugas kedinasan selama menjalani pendidikan.
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah setelah mengikuti pendidikan program
S1 Keperawatan di STIKES Cirebon Program Studi Ilmu Keperawatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
Tegal, April 2019

Yang membuat pernyataan
Asih Khamidah, AMK

NIP.19800520 200501 2 026

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDUNG
SURAT REKOMENDASI
MENGIKUTI IZIN BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN STIKES
CIREBON
Nomor :

Nama : dr. Destina Dyah Astuti
NIP : 19811208 201001 2 021
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandung
Dengan ini merekomendasikan / menyetujui untuk mengikuti pendidikan program pendidikan
S1 Keperawatan di STIKES Cirebon Program Studi Ilmu Keperawatan kepada Saudara :

NIP : 19800520 200501 2 026
Demikian surat rekomendasi / persetujuan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan guna
seperlunya.
Tegal, April 2019


NIP.19811208 201001 2 021

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDUNG
SURAT PERSETUJUAN TIDAK BERKEBERATAN

DARI PIMPINAN UNIT ORGANISASI
NOMOR :

Nama : dr. Destina Dyah Astuti
NIP : 19811208 201001 2 021
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

NIP : 19800520 200501 2 026
Kami tidak berkeberatan yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan program pendidikan
S1 Keperawatan di STIKES Cirebon Program Studi Ilmu Keperawatan tahun 2019 / 2020
dengan biaya sendiri.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Tegal, April 2019


NIP.19811208 201001 2 021

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDUNG
J l. Teuku Cik Ditiro No.169 Tegal, Tlp (0283) 352096
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800/

NIP : 19800520 200501 2 026
Menerangakan bahwa nama tersebut diatas, tidak dapat menjalankan tugas setiap hari
kamis seperti biasanya dikarenakan menjalankan studi ilmu keperawatan di STIKES
Cirebon , maka tugas dilimpahkan kepada :
Nama : Tania Vidya Sari, AMK

Tempat / Tgl. lahir : Tegal, 9 Agustus 1996
Jabatan : Perawat
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dijadikan periksa dan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.
Tegal, April 2019
Petugas Pengganti Yang mengajukan izin
,
Tania Vidya Sari, AMK Asih Khamidah, AMK
NIP.19800520 200501 2 026
Mengetahui,
Dr. Destina Dyah Astuti

Penata Tk.1
NIP.19811208 201001 2 021

Ijin Belajar Asih

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ijin Belajar Asih

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TEGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini merekomendasikan / menyetujui untuk mengikuti program pendidikan S1

Nama : Asih Khamidah, AMK

Tegal, April 2019

dr. Destina Dyah Astuti

PEMERINTAH KOTA TEGAL

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

11. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : terampilan tindakan

dr. Destina Dyah Astuti

Tegal, April 2019

Nama : Asih Khamidah, AMK

Mengajukan permohonan untuk mengikuti program pendidikan S1 Keperawatan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

Tegal, April 2019

Asih Khamidah, AMK

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BIAYA SENDIRI,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

Tegal, April 2019

Asih Khamidah, AMK

PEMERINTAH KOTA TEGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asih Khamidah, AMK

Tegal, April 2019

dr. Destina Dyah Astuti

PEMERINTAH KOTA TEGAL

SURAT PERSETUJUAN TIDAK BERKEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Asih Khamidah, AMK

Tegal, April 2019

dr. Destina Dyah Astuti

PEMERINTAH KOTA TEGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tania Vidya Sari, AMK

Tegal, April 2019

Petugas Pengganti Yang mengajukan izin

Dr. Destina Dyah Astuti

Anda mungkin juga menyukai