Daftar Isi

Abstrak .......................................................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................ 3
A. Latar Belakang .................................................................................................................. 3
B. Rumusan Masalah ............................................................................................................. 4
C. Batasan Masalah................................................................................................................ 4
D. Tujuan Penelitian............................................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................................. 6
 Evaluasi Pengelolaan Dokumen Rekam Medis di RS X

Abstrak
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pengolahan berkas rekam medis merupakan salah satu prosedur dalam

manajemen kegiatan di unit rekam medis yang selanjutnya digunakan

sebagai laporan rumah sakit. Proses penyelenggaraan rekam medis

melalui beberapa rangkaian kegiatan diantaranya ialah pendaftaran,

pengolahan data rekam medis, audit isi rekam medis, pengarsipan dan

penyajian informasi (Nissa, Nana, 2014) (Widjaya, 2014). Dalam

mengelolan rekam medis, setiap rumah sakit selalu mengacu kepada

pedoman atau petunjuk teknis pengelolaan rekam medis yang dibuat oleh

rumah sakit yang bersangkutan. Pengelolaan rekam medis di rumah sakit

adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

mencapai tujuan rumah sakit, yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan

di rumah sakit. Dalam pengelolaan rekam medis untuk menunjang mutu

pelayanan bagi rumah sakit, pengelolaan rekam medis harus efektif dan

efisien.

Dari hasil survey pendahuluan didapatkan bahwa pengelolaan rekam

medis di RS X belum berjalan optimal (Permenkes No.

269/MENKES/PER/III/2008 pasal 15), yaitu pengelolaan belum sesuai

dengan tatakerja dan organisasi sarana pelayanan kesehatan. Terbukti dari

dokumen rekam medis tidak tepat waktu dan tidak lengkap. Keadaan ini
 akan mengakibatkan dampak bagi intern rumah sakit dan ekstern rumah

sakit. Salah satu faktor yang mendukung dalam kegiatan pengolahan

berkas rekam medis yaitu pengembalian berkas rekam medis pasien

yang telah selesai mendapat pelayanan kesehatan dari unit rawat inap.

Pengembalian berkas rekam medis merupakan awal kegiatan pengolahan

berkas rekam medis pasien. Semakin cepat berkas tersebut dikembalikan

ke unit rekam medis, maka semakin cepat pula pelaksanaan kegiatan

pengolahan berkas rekam medis yang dapat mempengaruhi kualitas

kinerja unit rekam medis. Pengembalian berkas rekam medis dengan

tepat waktu merupakan salah satu usaha yang dapat dilakukan untuk

menciptakan manajemen rekam medis yang berkualitas. Keterlambatan

pengembalian berkas rekam medis lebih dari 2x24 jam dapat

menghambat pelayanan, kegiatan pengolahan data pasien dan kegiatan

pelaporan. Selain itu, keterlambatan pengembalian rekam medis akan

berdampak pada terhambatnya pengolahan data, pengajuan klaim

asuransi serta terhambatnya pelayanan terhadap pasien (Winarti, 2013).

B. Rumusan Masalah

a. Bagaimana sistem pengembalian berkas rekam medis di RS X?

b. Bagaimana sistem pengolahan berkas rekam medis?

C. Batasan Masalah

Bagaimana sistem pengembalian berkas rekam medis di RS X?

D. Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui sistem pengolahan berkas rekam

medis.

E. Manfaat Penelitian
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis

Berdasarkan SK Menteri kesehatan

Nomor:269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis menjelaskan

bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut E.K

Huffman, rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,

mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama

masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan

pelayanan yang di perolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk

mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosa dan pengolahan data.

Rekam medis yang memuat informasi evaluasi keadaan fisik dan riwayat

penyakit pasien sangat penting dalam perencanaan dan koordinasi

pelayanan pasien, bagi evaluasi lanjut serta menjamin kontinuitas

pelayanan yang diberikan. Oleh karena itu kelengkapan, keakuratan dan

ketepatan waktu pengisian harus diupayakan dalam organisasi kesehatan

karena amat penting bagi kalayakan tindakan pelayanan dan rujukan.

b. Tujuan Rekam Medis

Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

c. Kegunaan Rekam Medis

Menurut seorang pakar Gibony, menyatakan kegunaan rekam medis

mengunakan singkatan ALFRED, yaitu :

1) Administration (Administrasi)

Data dan informasi yang dihasilkan dalam rekam medis dapat

digunakan menejemen untuk melaksanakan fungsinya guna

pengelolaan berbagai sumber daya.

2) Legal (Hukum)

Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti hukum yang dapat

melindungi pasien, provider (dokter, perawat dan tenaga kesehatan

lainnya) serta pengelolaan dan pemilik sarana pelayanan kesehatan

terhadap hukum.

3) Financial (Keuangan)

Catatan yang ada dalam dokumen rekam medis dapat digunakan

untuk memprekdisikan pendapatan dan biaya sarana pelayanan

kesehatan.
 4) Research (Penelitian)

Dapat dilakukan penelusuran terhadap berbagai macam penyakit

yang telah dicatat kedalam dokumen rekam medis guna kepentingan

penelitian.

5) Education (Pendidikan)

Dokumen rekam medis dapat digunakan untuk pengembangan ilmu.

6) Documentation (Dokumentasi)

Dapat digunakan sebagai dokumen karena menyimpan sejarah medis

pasien.

2. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Formulir rekam medis rawat inap adalah kertas yang memiliki fungsi

untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan yang dilakukan di unit rawat

inap.

a. Macam-macam formulir rekam medis rawat inap yaitu:

1) Formulir ringkasan masuk dan keluar

2) Resume dokter

3) Lembar pengkajian medis umum

4) Grafik perkembangan pasien

5) Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi

6) Formulir informasi pasien dan keluarga

7) Formulir pemeriksaan penunjang

8) Formulir laporan anestesi

 9) Laporan operasi

10) Formulir pencatatan pemberian obat

11) Catatan keperawatan

12) Resume keperawatan

13) Laporan persalinan dan identitas bayi.

14) Laporan identitas bayi lahir

15) Surat persetujuan rawat inap

16) Informed consent

3. Pengisian Dokumen Rekam Medis

Untuk mencapai data yang optimal pada semua Rumah Sakit tentunya

memiliki sebuah atau pengawasan yang baik dan dapat diwujudkan dengan

menganalisa ketidaklengkapan pengisiannya. Setiap bukti dari pelayanan

medis terhadap pasien melalui dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain

yang bertanggung jawab untuk mengisi berkas rekam medis sebagai berikut :

a. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat

– lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam

medis.

b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama

terangnya serta diberi tanggal.

 c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau mahasiswa

lainnya di tanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang

merawat atau oleh dokter yang membimbingnya.

d. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

4. Pengaruh Dari Ketidaklengkapan Isi Dokumen Rekam Medis

Jika rekam medis tidak lengkap, maka dapat mempengaruhi dokter atau

perawat dalam memberikan rencana pengobatan karena kurang lengkapnya

informasi yang diperlukan. Kemungkinan-kemungkinan lain adalah

kesulitan dalam melakukan evaluasi terhadap pelayanan medis yang

diberikan dan pada akhirnya tidak bisa dijadikan bukti di pengadilan,

padahal kalau terjadi tuntutan malpraktik dari pasien, rekam medis yang

lengkap dapat membantu dokter ataupun tenaga kesehatan lainnya sebagai

bukti pelayanan yang telah diberikan. Kualitas rekam medis melalui

indikator kelengkapan pengisian dokumen rekam medis menunjukan bahwa

masalah ketidaklengkapan menjadi masalah yang serius tetapi sering

terlupakan, apabila tidak lengkap dalam membuat rekam medis maka akan

kena sanksi seperti pada Pasal 79 Undang-undang Praktek Kedokteran, yang

menyebutkan bahwa, “Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1

(satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta
 rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat

rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 46 Ayat (1)“. Masalah

ketidaklengkapan rekam medis perlu segera diatasi sebelum terjadi tuntutan

dari masyarakat karena dugaan malpraktik.

B. Kerangka Teori
Bibliography
Nissa, Nana. (2014). Pedoman Rekam Medis. Yogyakarta: Poltekes Permata.