Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 2

KLAIM NON KAPITASI KE BPJS KESEHATAN


TAHUN 2018

BULAN : APRIL
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS
JUMLAH KEPESERTAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KAPITASI (Rp) YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI TOTAL

PBI NON PBI RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp) RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp)
1 2 3 4 5 = (3 +4) 6 7 8 9 10 11 12 13 = (10+11+12)

Kuta Alam 14,693 11,018 25,711 5,700 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 14,693 11,018 25,711 5,700 0 0 0 0 0 0 0

Banda Aceh, 5 Mei 2018


Mengetahui
Penanggung Jawab laporan Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam

Rifiana, SKM dr. Prita Amelia Siregar


NIP. 19760628 200003 2 002 NIP. 19620321 200112 2 001
Lampiran 2
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS KESEHATAN
TAHUN 2018

BULAN : MEI
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS
JUMLAH KEPESERTAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KAPITASI (Rp) YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI TOTAL

PBI NON PBI RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp) RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp)
1 2 3 4 5 = (3 +4) 6 7 8 9 10 11 12 13 = (10+11+12)

Kuta Alam 14,693 11,018 25,711 5,700 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 14,693 11,018 25,711 5,700 0 0 0 0 0 0 0

Banda Aceh, 5 Juni 2018


Mengetahui
Penanggung Jawab laporan Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam

Rifiana, SKM dr. Prita Amelia Siregar


NIP. 19760628 200003 2 002 NIP. 19620321 200112 2 001
Lampiran 2
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS KESEHATAN
TAHUN 2018

BULAN : JUNI
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS
JUMLAH KEPESERTAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KAPITASI (Rp) YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI TOTAL

PBI NON PBI RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp) RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp)
1 2 3 4 5 = (3 +4) 6 7 8 9 10 11 12 13 = (10+11+12)

Kuta Alam 14,074 10,893 24,967 5,700 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 14,074 10,893 24,967 5,700 0 0 0 0 0 0 0

Banda Aceh, 5 Juli 2018


Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam

dr. Prita Amelia Siregar


NIP. 19620321 200112 2 001
Lampiran 2
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS KESEHATAN
TAHUN 2018

BULAN : JULI
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS
JUMLAH KEPESERTAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KAPITASI (Rp) YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI TOTAL

PBI NON PBI RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp) RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp)
1 2 3 4 5 = (3 +4) 6 7 8 9 10 11 12 13 = (10+11+12)

Kuta Alam 14,112 10,816 24,928 6,000 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 14,112 10,816 24,928 6,000 0 0 0 0 0 0 0

Banda Aceh, 3 Agustus 2018


Mengetahui
Penanggung Jawab laporan Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam

Rifiana, SKM dr. Prita Amelia Siregar


NIP. 19760628 200003 2 002 NIP. 19620321 200112 2 001

Anda mungkin juga menyukai