BULAN : APRIL
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS
JUMLAH KEPESERTAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KAPITASI (Rp) YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI TOTAL
PBI NON PBI RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp) RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp)
1 2 3 4 5 = (3 +4) 6 7 8 9 10 11 12 13 = (10+11+12)
BULAN : MEI
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS
JUMLAH KEPESERTAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KAPITASI (Rp) YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI TOTAL
PBI NON PBI RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp) RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp)
1 2 3 4 5 = (3 +4) 6 7 8 9 10 11 12 13 = (10+11+12)
BULAN : JUNI
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS
JUMLAH KEPESERTAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KAPITASI (Rp) YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI TOTAL
PBI NON PBI RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp) RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp)
1 2 3 4 5 = (3 +4) 6 7 8 9 10 11 12 13 = (10+11+12)
BULAN : JULI
KLAIM NON KAPITASI KE BPJS
JUMLAH KEPESERTAAN
NO PUSKESMAS TOTAL KAPITASI (Rp) YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI TOTAL
PBI NON PBI RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp) RI (Rp) Persalinan Rujukan (Rp)
1 2 3 4 5 = (3 +4) 6 7 8 9 10 11 12 13 = (10+11+12)