LAMPIRAN

1. KUESIONER PENYULUHAN KADER

KUESIONER MINI PROJECT

Efektivitas Penyuluhan terhadap Tingkat Pengetahuan Kader Kesehatan dalam Melakukan

Deteksi Dini Preeklampsia di Wilayah Kerja Puskesmas Ujung Pangkah Kabupaten Gresik

Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden

(Informed Consent)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Identitas Responden
Nomor responden (diisi petugas)
Nama :
Umur : tahun

Bekerj Tidak
Status Bekerja : a Bekerja/IRT

Pendidikan Akhir :
Alama
t :

Dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam

mini project ini, yang berjudul “Gambaran Kunjungan ANC pada
Ibu Hamil Trimester 1 di Wilayah Kerja Puskesmas Ujung
Pangkah Kabupaten Gresik”.

47
Dengan demikian pernyataan ketersediaan menjadi responden ini dibuat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Gresik, 2019

Responden

48
 KUESIONER GAMBARAN KUNJUNGAN

ANTENATAL CARE DI PUSKESMAS UJUNG PANGKAH

KABUPATEN GRESIK

Tanggal Wawancara…………………Maret 2019

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner:

1. Bacalah setiap pernyataan dibawah ini dengan baik
2. Pernyataan dibawah ini mohon diisi semuanya
3. Jika kurang mengerti atau ragu, peserta diijinkan bertanya
4. Untuk pilih jawaban, beri tanda centang (  ) dan tulis jawaban pada kotak yang tersedia
5. Isilah titik – titik dibawah ini.

B. Identitas Responden
1. Nama (Inisial) : …………………………………..
2. Usia : …………………………………..
3. Pendidikan terakhir : …………………………………..
4. Alamat
: …………………………………..Rt………Rw……Kelurahan…………..
5. Pekerjaan
a. Bekerja b. Tidak bekerja
6. Paritas
Berapa kali ibu pernah melahirkan? ……… kali

C. Kunjungan Antenatal
1. Selama kehamilan terakhir ini, berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan
atau petugas kesehatan lainnya
a. > 2 kali b. <2 Kali

49
 D. Pengetahuan
No Pernyataan Jawaban
Benar Salah
1 Pemeriksaan kehamilan atau Antenatal Care (ANC) merupakan program
pelayanan kesehatan yang disediakan untuk ibu hamil yang bertujuan
meningkatkan kesehatan ibu dan janin
2 Tujuan pemeriksaan kehamilan agar dapat mendeteksi secara dini terhadap
kelainan/penyakit/gangguan yang dialami oleh ibu hamil
3 Memeriksakan kehamilan dapat mempersiapkan persalinan cukup bulan,
melahirkan dengan selamat ibu maupun bayinya
4 Dengan pemeriksaan kehamilan dapat meningkatkan dan mempertahankan
kesehatan fisik, maternal, dan social ibu dan bayi.

5 Pemeriksaan kehamilan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

professional seperti, Dokter, Bidan, Perawat, atau petugas kesehatan lainnya.

6 Pemeriksaan kehamilan (ANC) dilakukan minimal 4 kali selama kehamilan

7 Imunisasi TT atau Tetanus Toxoid bukan salah satu jenis pelayanan yang
diterima ibu hamil dalam pemeriksaan kehamilan

8 Muntah berlebihan dan tidak mau makan pada hamil muda akan merupakan
hal yang biasa yang terjadi pada ibu hamil sehingga tidak berbahaya

9 Jika selama kehamilan kenaikan berat badan ibu <9kg menunjukkan adanya
gangguan pertumbuhan janin

10 Penyakit yang timbul pada waktu hamil akan sembuh sendiri tanpa pergi ke
tenaga kesehatan

11 Apabila ibu sedang mengalami bengkak di kaki, tangan, wajah dan sakit
kepala (pusing), maka ibu tidak harus memeriksakannya ke tenaga kesehatan
karena hal tersebut wajar terjadi dalam masa kehamilan

50
 E. Ketersediaan Pelayanan Antenatal Care
Pemeriksaan.tindakan apa saja yang ibu dapatkan pada waktu memeriksakan kehamilan
terakhir ini ke bidan atau petugas kesehatan lainnya:
1. Berat badan ditimbang a. Ya b. Tidak
2. Tinggi badan diukur a. Ya b. Tidak
3. Tekanan darah diukur a. Ya b. Tidak
4. Diukur lingkar lengan atas a. Ya b. Tidak
5. Diukur/diraba perutnya a. Ya b. Tidak
6. Imunisasi Tetanus Toxoid a. Ya b. Tidak
7. Ibu menerima tablet penambah darah a. Ya b. Tidak
8. Diperiksa denyut jantung bayi a. Ya b. Tidak
9. Pelayanan tes laboratorium a. Ya b. Tidak
10. Diberi informasi tentang bahaya kehamilan,
Persalinan, dan Nifas a. Ya b. Tidak
11. Jika ibu mengalami masalah kehamilan,
apakah ibu mendapatkan tindakan segera
dari petugas kesehatan a. Ya b. Tidak

F. Dukungan Suami
No Pernyataan Ya Tidak
1 Suami saya membantu dalam mencari informasi tentang kesehatan selama masa
kehamilan sekarang
2 Suami saya ikut mendampingi saat konsultasi ke petugas kesehatan untuk
memperoleh informasi tentang kesehatan kehamilan ibu
3 Suami saya pernah mengantar dan menemani saya untuk memeriksakan
kehamilan
4 Suami saya pernah memberikan pujian kepada saya pada saat ibu setelah
memeriksakan kehamilan
5 Suami mendengarkan keluhan-keluhan yang ibu sampaikan selama ibu hamil
6 Suami selalu meyakinkan saya bahwa saya dapat melalui kehamilan dengan
baik dan sehat

51
 Kuesioner Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi

Persalinan (P4K) pada Ibu Hamil di Wilayah Kerja

Puskesmas Ujung Pangkah Kabupaten Gresik

Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)

Apakah ibu telah: Ya Belum, alasan:

a. Mengetahui tanggal perkiraan (sebutkan tanggal-bulan-tahun) ……………………………

persalinan

b. Merencanakan dimana ibu akan a. RS ……………………………

melahirkan? b. Puskesmas
c. Bidan desa
d. Dukun bayi
e. Rumah
c. Merencanakan (sebutkan kendaraannya) ……………………………
angkutan/transportasi ke tempat
persalinan?

d. Merencanakan siapa yang akan a. Dokter spesialis kandungan ……………………………

menolong persalinan? b. Dokter umum
c. Bidan
d. Dukun bayi
e. Keluarga sendiri (bukan tenaga
kesehatan)
e. Mempersiapkan biaya persalinan? a. Biaya mencukupi ……………………………
b. Biaya tidak mencukupi
c. Memiliki Jampersal
f. Menyiapkan pendonor darah jika Calon donor:……………….. ……………………………
perlu?
g. Sudahkah menempelkan stiker Sudah ……………………………
P4K?
h. Menyiapkan kebutuhan (sebutkan) ……………………………
persalinan?
i. Menyiapkan pendamping (sebutkan) ……………………………
persalinan

52
DOKUMENTASI PELAKSANAAN MINI PROJECT

53
LAPORAN PELAKSANAAN MINI PROJECT

Nama Peserta : dr. Ivan Alexander Liando Tanda tangan :

Nama Pendamping : dr. Shinta Puspitasari Tanda tangan :

Nama Wahana : Puskesmas Ujung Pangkah Kabupaten Gresik

Judul Mini Project : Gambaran Kunjungan Pemeriksaan ANC pada Ibu

Hamil Trimester 1 di Wilayah Kerja Puskesmas
Ujung Pangkah Kabupaten Gresik

Tujuan Mini Project  Mengidentifikasi gambaran kunjungan

pemeriksaan ANC di kecamatan Ujung Pangkah
Kabupaten Gresik.
 Meningkatkan pengetahuan masyarakat terutama
para Ibu Hamil tentang pentingnya kunjungan
ANC semasa kehamilan di kecamatan Ujung
Pangkah Kabupaten Gresik mengenai pentingnya
deteksi dini preeklampsia.

Hari / Tanggal : Jum’at, 12 Maret 2019

Waktu : Pukul 09.00 WIB

Tempat : Ruang Aula Puskesmas Ujung Pangkah Kabupaten

Gresik

Jumlah Peserta : 33 orang

54
 Komentar Atau Umpan Balik Dari Pendamping

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Peserta Pendamping

(dr. Ivan Alexander Liando) (dr. Shinta Puspitasari)

55