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"Reattivi" della fase acuta (acute phase reactants)

• Proteina C reattiva : può aumentare fino a 10 volte per danno tissutale


• Fibrinogeno: aumenta del 200-400%
• Velocità di eritrosedimentazione (VES)
• Leucociti e neutrofili

Esistono altre proteine la cui concentrazione nel siero aumenta in risposta alla fase acuta
ma che non sono usate in laboratorio per questo scopo:
• Siero amiloide A
• alfa1antiplasmina
• aptoglobina
• ferritina
• ceruloplasmina
• alfa1glicoproteina acida etc
VELOCITA' DI ERITROSEDIMENTAZIONE (VES)

Misura la rapidità con cui le emazie sedimentano nel plasma in cui sono
sospese quando il campione di sangue viene lasciato riposare in
un'apposita pipetta

Si esprime in mm per ora,


____________________________

Legge di Stokes:

V= 2 r2 (d1 - d2) g

V= velocità di sedimentazione
r= raggio delle particelle sferiche
d1= densità delle particelle sferiche
d2= densità del fluido di sospensione
g= accelerazione di gravità
η = viscosità del liquido

Densità delle emazie 1,10


Densità del plasma 1,02
La VES è un esame del sangue introdotto in diagnosi da quasi 100 anni.
Nel sangue, i globuli rossi tendono a rimanere in sospensione, separati
gli uni dagli altri grazie alla carica negativa di membrana che ostacola
la formazione di aggregati (rouleaux).
In condizioni normali la componente proteica del plasma è tale da
preservare la carica di superficie delle emazie. Al contrario, quando
si instaurano processi flogistici, l'aumentata concentrazione ematica
di proteine tipiche dell'infiammazione (tra cui il fibrinogeno e la
proteina C reattiva) porta ad un indebolimento delle forze repellenti.
I globuli rossi, di conseguenza, tendono ad aggregarsi con formazione di
rouleaux ad alta tendenza a precipitare. Quanto più grossolani
risultano tali ammassi, tanto più rapida è la sedimentazione.
Un aumento della VES indica la presenza e l'intensità di un
processo infiammatorio, non è mai diagnostico di una malattia
specifica.
Può permettere di creare il sospetto che porterà all’identificazione di
malattie nascoste
Può aiutare a confermare o escludere una diagnosi (ad es. arterite
temporale di Horton, polimialgia reumatica) ma raramente è di aiuto in
una diagnosi differenziale
Tuttavia talvolta è normale in presenza di malattie infiammatorie
Nel 3% dei casi è aumentata in assenza di qualunque malattia rilevabile

Le sue variazioni sono più significative del rilievo di un singolo valore


elevato
Può servire a monitorizzare il decorso della malattia (ad es nell'Artrite
Reumatoide) e/o la risposta alla terapia di certe malattie
VALORI NORMALI DELLA VES
- NEONATO: non oltre 2 mm/ora

- SOGGETTI GIOVANI E ADULTI:


maschi fra 1 e 10-12 mm/ora
femmine fra 1 e 15 mm/ora

- SOGGETTI ANZIANI (oltre 65 - 70 anni)


maschi fino a 30-40 mm/ora
femmine fino a 50-60 mm/ora
(con metodica classica)

PER MOTIVI "POLITICI" MOLTI LABORATORI DANNO COME NORMALE IL VALORE DELL'ADULTO
SENZA SPECIFICARE CHE NELL'ANZIANO SONO NORMALI ANCHE VALORI PIU' ALTI:
L'INTERPRETAZIONE VIENE AFFIDATA ALLA CULTURA DEL MEDICO

Di fatto valori > 50 mm/ora anche nell'anziano sono spesso associati a malattia
Nuovo metodo per la misurazione della VES:
fotometria capillare quantitativa
-il valore della VES non è più rilevato con un'unica lettura dopo un
intervallo di tempo, ma risulta dalla misurazione dinamica del
processo di formazione degli agglomerati di eritrociti. Questo
processo risente della spinta delle proteine, specie della fase acuta,
ma non viene influenzato dal grado di anemia, dalla poliglobulia,
dalla presenza di crioglobuline o paraproteine (che erano fonte di
alterazione della VES con le metodiche classiche)
-fra i vantaggi del nuovo metodo vi è la possibilità di analizzare anche
campioni con volume scarso (bambini) e di avere risultati in tempi
brevi.
Valori normali (2.5-97.5 percentile):
Maschi 2-25 Femmine 2-30 fino a 50aa
Poi modificazioni meno marcate che con le vecchie metodiche con
valori del 97.5 perc entro 45-50
AUMENTI DELLA VES
- MALATTIE INFETTIVE ACUTE E CRONICHE (no infezioni virali)

- MALATTIA ACCOMPAGNATE DA DANNO TESSUTALE


(ustioni estese, traumi, necrosi ischemiche)

- TUMORI MALIGNI (++ se accompagnati da metastasi) e MALATTIE


LINFOPROLIFERATIVE

- GRAVIDANZA (dal 3. mese)

- USO DI ESTROPROGESTINICI

- IPO E IPERTIROIDISMO

I valori più elevati si rilevano nelle neoplasie specie metastatiche, malattie


ematologiche (mieloma), malattie del connettivo, malattie renali con insufficienza
renale, infezioni.
Ma bisogna ricordare che……..
• La VES non è indicata per monitorare modificazioni di breve durata
del processo flogistico-necrotico, perché è influenzata da proteine
plasmatiche che sono o proteine della fase acuta lente (fibrinogeno)
o che non appartengono a questo gruppo (immunoglobuline).

• E’ lenta a rispondere a variazioni dell’attività infiammatoria ed in


presenza, per esempio, di componenti monoclonali e
immunocomplessi può dare valori fortemente aumentati, anche in
assenza di infiammazione.

• É comunque un test semplice, economico e presenta anche facilità di


esecuzione.
Ma ci sono condizioni in cui la VES resta bassa……..

• Un danno a carico del fegato - organo deputato alla


sintesi delle proteine plasmatiche incluse quelle
dell'infiammazione - può diminuire i valori della VES
anche in presenza di concomitanti patologie che
normalmente ne elevano i valori.
• Analogo risultato in presenza di malnutrizione.
• Valori più bassi della norma sono stati segnalati anche
in pazienti che hanno assunto aspirina e in caso di
leucocitosi, iperalbuminemia, anafilassi, insufficienza
cardiaca
MALATTIE AUTOIMMUNI
•Il S.I anche in condizioni fisiologiche e’ in grado di riconoscere i
costituenti autologhi dell ’ organismo e di riprodurre risposte
immunologiche verso di essi senza peraltro che si realizzi una
malattia autoimmune

• In soggetti normali sono rilevabili basse concentrazioni di


autoanticorpi e cloni non espansi di linfociti T e B autoreattivi

• Fenomeni di autoimmunita’ transitoria sono riscontrabili (spesso


senza manifestazioni cliniche) in corso di:
1) malattie infettive acute e croniche
2) malattie linfoproliferative
3) neoplasie

Nelle malattie autoimmuni esistono molteplici alterazioni del S.I.


responsabili dell ’ inizio e dell ’ automantenimento del processo
morboso
MALATTIE AUTOIMMUNI

Le malattie autoimmuni si distinguono in forme organospecifiche


ed in forme non organo specifiche o sistemiche.

Le malattie autoimmuni organo-specifiche sono per lo più


mediate da meccanismi immunopatologici che portano alla
progressiva distruzione di un bersaglio tessutale attraverso
autoanticorpi diretti verso uno o pochi antigeni peculiari di quel
bersaglio, mentre il resto dell’organismo non è direttamente coinvolto
dal processo autoimmune.

Le malattie autoimmuni non organo-specifiche o sistemiche


sono scatenate dal riconoscimento immunologico di strutture
molecolari e cellulari self non organo-specifiche e sono caratterizzate
da lesioni infiammatorie diffuse a numerosi organi ed apparati.
Le malattie autoimmuni più frequenti (1)
• SISTEMICHE
CONNETTIVITI
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
ARTRITE REUMATOIDE
SCLEROSI SISTEMICA
POLI-DERMATOMIOSITE
SINDROME DI SJöGREN
VASCULITI
CHURG-STRAUSS
GRANULOMATOSI DI WEGENER
MICROPOLIARTERITE
ARTERITE DI HORTON
SINDROME DI TAKAYASU
SINDROME DI BEHçET
Le malattie autoimmuni più frequenti (2)
ORGANO-SPECIFICHE

• Sistema ematopoietico
– Anemia perniciosa
– Anemia emolitica
Sistema endocrino
– Diabete tipo 1
– Tiroidite di Hashimoto
– Morbo di Addison
– Sindr. Plurighiandolari
Le malattie autoimmuni più frequenti (3)

•Cute e annessi
•Alopecia
•Pemfigo
•Vitiligine

SNC E SNP
•SCLEROSI MULTIPLA
•POLINEUROPATIE
•Miastenia
MALATTIA AUTOIMMUNE

Emergenza di cloni autoreattivi lesivi per:


PERDITA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA

ESTRINSECAZIONE CLINICA DELLA M. AUTOIMMUNE

La grande maggioranza delle malattie autoimmuni è accompagnata


dalla presenza di autoanticorpi, i quali rappresentano, quindi,
marcatori fondamentali per la diagnosi (e a volte per la prognosi).
PRINCIPALI AUTOANTIGENI
 A) ANTIGENI PROPRI DELLA MEMBRANA CELLULARE
- Recettori di superficie - Antigeni vari

 AI organo-specifica o sistemica

 B) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI LIBERATI IN


CIRCOLO IN SEGUITO A CITOLISI
- Nucleari, microsomici, mitocondriali, etc.

 AI prevalentemente sistemica

 C) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI ESPRESSI IN


SUPERFICIE
(Fenomeno comune a tutte le cellule endocrine)
- C. Tiroidee, Insulari pancreatiche, surrenali


AI prevalentemente organo-specifica
AUTO-ANTICORPI

 NON DIVERSI DAGLI ANTICORPI "NATURALI"


O INDOTTI DA ANTIGENI ESOGENI, SE NON
PER LA REATTIVITA' VERSO AUTOANTIGENI

 ESISTONO SPECIFICI SUBSET B-CELLULARI


DEPUTATI ALLA FORMAZIONE DEGLI AUTO-
ANTICORPI (B-CD5+)
LINFOCITI B CD5+

PARTICOLARE SOTTOPOPOLAZIONE B-LINFOCITARIA


LE CUI DIMENSIONI SONO GENETICAMENTE REGOLATE

SONO DIVERSI FUNZIONALMENTE DAI B-LINFOCITI


RESPONSABILI DELLA SINTESI DEGLI ANTICORPI CONTRO
ANTIGENI ESOGENI

RESPONSABILI DELLA SINTESI DI ANTICORPI NATURALI


A BASSA AFFINITA' CON REATTIVITA' AUTO-ANTICORPALE:
POSSONO AGIRE ANCHE DA APC
PRESENTI E NOTEVOLMENTE AUMENTATI IN MOLTE
CONNETTIVITI COME:
ARTRITE REUMATOIDE
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
S. DI SJOGREN
SCLERODERMIA
AUTOIMMUNITA’ : ROTTURA DELLA TOLLERANZA
IMMUNITARIA - GENESI MULTIFATTORIALE

A) PREDISPOSIZIONE GENETICA

B) PERDITA DELLA TOLLERANZA CENTRALE E/O


PERIFERICA
(DEFICIT MECCANISMI REGOLATORI)

C) FATTORI AMBIENTALI (INTERVENTO SCATENANTE DI


FATTORI ESOGENI)
- Attivazione policlonale B-linfociti (Virus e batteri)
- Mimetismo molecolare (cross-reattività non-self=self)

D) ORMONI SESSUALI
- Maggior frequenza di malattie autoimmunitarie nel sesso
femminile
PRINCIPALI MALATTIE AUTOIMMUNI
SISTEMICHE INTERMEDIE ORGANO-SPECIFICHE

LES S. GOODPASTURE TIROIDITE DI HASHIMOTO

AR UVEITE FACOGENICA ADDISON IDIOPATICO

LUPUS DISCOIDE CIRROSI B. PRIM. GASTRITE ATROFICA

SCLERODERMIA OFTALMIA SIMPATICA DIABETE GIOVANILE

DERMATOMIOSITE SCLEROSI MULTIPLA INFERTILITA' MASCH.

CONNETTIVITE M. DI SJOGREN S. PLURIENDOCRINE


MISTA AUTOIMMUNI
MIASTENIA GRAVE

COLITE ULCEROSA? ANEMIA PERNICIOSA

Connettiviti
MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO
1 E NON-ORGANO SPECIFICHE
CARATTERISTICHE COMUNI
- Insorgenza spontanea della malattia
- Familiarità
- Maggior frequenza nel sesso femminile
- Associazioni cliniche e siero-immunologiche
- Associazione con particolari aplotipi HLA
- Forme spontanee in animali genetici e forme indotte
sperimentalmente
- Autoanticorpi circolanti diagnostici e/o patogeni
- Alterazione dei meccanismi di regolazione delle risposte
immuni
- Patogenesi multifattoriale con fattori genetici di
fondamentale importanza
2 M.AI ORGANO E NON-ORGANO SPECIFICHE
CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI
CARATTERISTICHE SISTEMICHE ORGANO-SPECIFICHE

LESIONI Anatomo-cliniche Anatomo-cliniche

a più organi e apparati d'organo

AUTO-ANTICORPI Non-organo specifici Organo-specifici

MECCANISMI Prevalentemente da a) AA anti-recettori

PATOGENETICI Immunocomplessi (bloccanti o stimolanti)

Autoanticorpo-Autoantigene b) Prevalentemente
reazioni di 4° tipo
(cellulo-mediata)
DEFINIZIONE DELLE CONNETTIVITI
COLLAGENOPATIE
(Klemperer, 1942 - Degenerazione fibrinoide)
 Eterogeneità clinica
 Eziologia e/o patogenesi comune
 Interessamento multisistemico

CONNETTIVITI
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
PROTOTIPO DI MA SISTEMICA
MALATTIA COMPLESSA: SVARIATE ANOMALIE DEL S. I.
MECCANISMO BASE: IPERATTIVITA' DEI B-LINFOCITI
ESAGERATA PRODUZIONE DI AUTOANTICORPI

FORMAZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI

DANNO TISSUTALE DI ORGANI "TARGET”

MANIFESTAZIONI CLINICHE VARIE IN RAPPORTO A:


--- TIPO DI AAc e I.C.
--- FATTORE, CELLULA o ORGANO COLPITO
Systemic autoimmune diseases

possible features

clinical laboratory

• arthritis / arthralgia • increased ESR, CRP


• vasculitis • anaemia
• fever • leukopenia
• Raynaud's phenomenon • rheumatoid factor
• fatigue • ANA
• various renal diseases • trombocytopenia
Systemic autoimmune diseases

possible features

clinical laboratory

• arthritis / arthralgia • increased ESR, CRP


• vasculitis • anaemia
• fever • leukopenia
• Raynaud's phenomenon • rheumatoid factor
• fatigue • ANA
• various renal diseases • trombopenia
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
DELLE MAS

 INDICI DI FLOGOSI

 INDICI IMMUNOLOGICI

 INDICI DI LESIONE CITO-TISSUTALE


ESAMI DI I LIVELLO PER LE M. DEL
CONNETTIVO

1) Emocromo con formula *

2) Protidogramma e proteine totali

3) VES, PCR, fibrinogeno

4) Funzionalità renale ed esame delle urine

*flogosi cronica si accompagna spesso ad anemia con bassa sideremia ed alta ferritina
ESAMI DI II LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO
1) Autoanticorpi
a)autoab antinucleari (ANA) – IFI
b)ab anti-DNA nativo – IFI, ELISA
c)autoab anti-ENA (extractable nuclear ag) – ELISA, immunoblotting
d) Ab anticitoplasma dei neutrofili (ANCA)

2) Autoanticorpi marcatori specifici di malattia (+ test di Coombs)

3) Fattori reumatoidi, anti-CCP (anti-peptide C citrullinato)

4) Crioglobuline

5) Frazioni complementari (riduzione C3 e C4)

6) Esami strumentali e di laboratorio per coinvolgimento di organi ed


apparati
…………………………………….
Anticorpi antinucleo (ANA)

• Gli anticorpi antinucleo (ANA) rappresentano


una vasta ed eterogenea popolazione
anticorpale, soprattutto di classe IgG, diretta
verso diversi componenti del nucleo cellulare
(DNA, proteine ribonucleari, istoni, centromero).
• Sono considerati anticorpi non patogenetici e,
quindi, fra le varie caratteristiche, includono
quella di essere presenti in una certa quota di
soggetti sani senza che questi sviluppino mai
una malattia evidente a livello clinico
Antinuclear Antibody Test

• Antinuclear antibodies
(ANA) are autoantibodies
against various cell
nucleus antigens and are
found in patients with
autoimmune diseases such
as SLE.
• Some of ANA are
considered to be useful for
diagnosis of autoimmune
diseases.
Tecniche di determinazione degli ANA

• L’immunofluorescenza indiretta (IFI) è la tecnica più comunemente


usata per la determinazione degli ANA per le caratteristiche di
sensibilità, facilità di esecuzione e basso costo
• Il risultato degli ANA va interpretato come positività o negatività
rispetto alla diluizione di screening utilizzata.
• Il titolo anticorpale riporta l’ultima diluizione in cui il campione rimane
positivo.
– Titoli inferiori a 1:40 vanno considerati negativi.
– Titoli fra 1:40 e 1:160 sono da considerarsi positivi lievi
– Titoli superiori a 1:160 sono da considerarsi positivi ed i pazienti vanno sottoposti
ad approfondimento diagnostico, dal momento che è possibile siano affetti da MAS
• La determinazione degli anticorpi antinucleo può essere fatta anche
con metodi immunoenzimatici in fase solida (ELISA). Tali test sono
in grado di rilevare la presenza di autoanticorpi rivolti verso i principali
autoantigeni, ma non presentano una sensibilità clinica del 100% e
non sempre sono correlati con il metodo IFI.
Homogeneous Pattern

• Smooth, even staining of the nucleus with or


without apparent masking of the nucleoli
Nucleolar

• 23 or 46 (or some multiple of 46) bright speckles or


ovoid granules spread over the nucleus of
interphase cells
Peripheral

• Fluorescence is most intense at the periphery of


the nucleus with a large ring starting from the
internal nuclear membrane and the rest of the
nucleus showing weaker yet smooth staining.
Speckled (granulare)

• Large speckles covering the whole nucleoplasm,


interconnected by a fine fluorescent network.
AUTOANTICORPI CIRCOLANTI:
INDAGINI DI 2°LIVELLO

ANA+

Indagini di II° livello

Ab anti-ENA
Ab anti-dsDNA
Anticorpi anti-antigeni nucleari estraibili
(ENA)

• Gli anticorpi anti-antigeni nucleari estraibili (ENA) sono


anticorpi responsabili di una positività di tipo
punteggiato (non centromerico) all’ANA test e sono
diretti verso antigeni solubili, facilmente estraibili
dal nucleo
• Non si consiglia la determinazione degli ENA come
prima indagine nella diagnosi delle malattie
autoimmuni; essa è raccomandata solo in caso di
positività degli ANA o, in caso di negatività, in
presenza di segni clinici altamente suggestivi di
malattia autoimmune sistemica (specialmente
sclerosi sistemica e dermato/polimiosite)
Anticorpi anti-antigeni nucleari estraibili
(ENA)

• Anti-Sm
• Anti-U1 RNP
• Anti-SSA/Ro
• Anti SSB/La
• Anti-centromero
• Anti topoisomerasi I (anti Scler-70)
• Anti-Jo-1
Anticorpi anti-DNA

• Gli anticorpi anti-DNA nativo a doppia elica (double


stranded DNA, dsDNA) sono altamente specifici per
il LES, con una sensibilità variabile dal 50 al 70%.
• La ricerca di anti-dsDNA è, quindi, indicata in caso di
sospetto clinico di LES ovvero in caso di positività degli
ANA IFI ad un titolo uguale o superiore a 1:160.
• Il monitoraggio del titolo di questi autoanticorpi, nelle
diverse fasi della malattia lupica, ha una precisa finalità
clinica
Anticorpi anti citoplasma dei neutrofili
(ANCA)

• Gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA),


autoanticorpi diretti verso costituenti citoplasmatici dei
granulociti neutrofili, sono considerati un utile marker
sierologico per la diagnosi e il monitoraggio delle
vasculiti primarie sistemiche
• Per la determinazione di questi autoanticorpi si usa la
metodica IFI alla quale si associa il test di conferma in
ELISA antigene specifico.
• Si riconoscono due pattern fluoroscopici:
- C-ANCA: colorazione citoplasmatica granulare diffusa. Questo pattern è
associato nel 90-95% dei casi alla presenza di autoanticorpi specifici per la
PR3-ANCA.
- P-ANCA: colorazione perinucleare e/o nucleare causata nell’80% circa dei
casi dalla presenza di MPO-ANCA.
AA NEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
SUBSTRATO FREQUENZA
ACIDI NUCLEICI
DNA-ds Nativo 60-70% LES = Marker diagnostico
DNA-ss Denat. 95% LES: anche in altre patologie
ISTONI 30-70% LES: 15-20% AR
95% LES da farmaci
PROT. NUCLEARI (antigeni nucleo estraibili – ENA)
Antigene Sm 25-35% LES=Marker diagnostico
UI-RNP 95% Conn. Mista: 35-45% LES
SSA/Ro 30-40% LES: 60-70% Sjogren
SSB/La 15% LES: 40-60% Sjogren
PCA (C. Prolif.) 3% LES
ScL-70 30% Sclerodermia Sistemica
Jo-1 5% Dermatomiosite: 30% Polimiosite
Centromero 70% Sindromi CREST
PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE

MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI

LES
VES
ANA, ANTI-DNA, ENA(Sm, Ipergamma
RNP, SS-A[Ro], SS-B[La], Riduzione del complemento
aPL

AR FR, ANA, antiCCP/anticitrullina VES, +PCR, +alfa2G, + Ig

DERMATOMIOSITE +mioglobina urine, +CK,+LDH,


anti-sintetasi, anti SRP,
+aldolasi, +transaminasi
anti-PM-Scl

SCLERODERMIA anti-centromero
anti- VE
S
Topoisomerasi I (Scl70)
PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE

MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI

S. DI SJOGREN +Ig, crioglobuline, FR


ANA, ENA (SS-A[Ro], SS-
B[La, anti-alfa fodrina]

VASCULITI ANCA (P/C), AECA VES, PCR, fibrinogeno


FATTORI REUMATOIDI

• Il fattore reumatoide (FR) è un anticorpo diretto contro la


porzione Fc delle IgG.
• Esistono FR di tipo IgM, IgG, IgA, IgE, ma il FR di tipo IgM è
quello abitualmente ricercato in laboratorio
• Esistono vari metodi di determinazione:
– test al lattice (RA test positivo per diluizione ≥ 1:40)
– test di agglutinazione di emazie di montone (reazione di
Waaler-Rose positiva per diluizioni > 1:64)
– metodo nefolometrico con valori espressi in Unità
Internazionali
– metodo ELISA
• Il test in ELISA è più sensibile e specifico e riconosce FR di tutti
gli isotipi.
FATTORI REUMATOIDI
• AUTOANTICORPO REATTIVO CON IgG AUTOLOGHE,
OMOLOGHE ED ETEROLOGHE

Principale anomalia sierologica dell'A.R. (75%)
Riconoscono epitopi del Fc delle IgG

Alterazione IgG (iperglicosilate?) + perdita tolleranza
Fraquentemente presenti in altre Connettiviti, Epatopatie
croniche, Processi infettivi/infiammatori cronici

• Presenti in popolazioni normali (5% nel giovane--- 10-20%


nell’anziano)
Significato diagnostico relativo
Significato prognostico relativo
Significato patogenetico: per noduli e vasculiti
FR IgM prodotti da B-CD5+

• Classe Ig: IgM, IgA e/o IgG


A. TURSI
Anticorpi anti-CCP (anticorpi anti peptide ciclico
citrullinato)

• Marker diagnostico per l’Artrite Reumatoide

• Sappiamo però che ha una sensibilità del 68% e


quindi non altissima, ma una specificità che si
avvicina al 100%.

• Quindi la presenza di questi anticorpi anti citrullina ci


segnala che esiste il 97% di probabilità che quel
paziente sia affetto da artrite reumatoide
ENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI - 1
Organo Malattia
Tiroide Tiroidite di Hashimoto
Mixedema idiopatico
Morbo di Basedow
Pancreas endocrino Diabete mellito di tipo 1
Surrene Insufficienza cortico-
surrenalica primitiva
(morbo di Addison)
Ovaio/testicolo Insufficienza gonadica
primitiva
Infertilità maschile
(autoimmune)
ENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI - 2
Organo Malattia
Paratiroidi Ipoparatiroidismo
idiopatico
Ipotalamo/ipofisi Ipofisite autoimmune
Ritardo staturale (?)
Diabete insipido centrale
idiopatico
Sistema endocrino Diabete mellito di tipo I
gastro-intestinale Diabete mellito tipo 2 (?)
Gastrite antrale (tipo B)
Recettori ormonali Miastenia grave
TIREOPATIE AUTOIMMUNI
CLASSIFICAZIONE

Tiroidite atrofica o mixedema idiopatico: ipotiroidismo


primitivo conclamato (mixedema).
Tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto: gozzo,
infiltrazione linfocitaria della ghiandola con euti=
roidismo o vari gradi di ipotiroidismo
Morbo di Basedow (o malattia di Graves): gozzo
diffuso e ipertiroidismo, spesso associato a
oftalmopatia basedowiana (esoftalmo)

Diversi quadri clinici possibili nello stesso paziente


TIREOPATIE AUTOIMMUNI: Aspetti genetici

Tendenza della patologia ad aggregarsi nell'ambito di


alcune famiglie
Anticorpi anti-tiroide riscontrati in circa il 50% dei
parenti di primo grado dei pazienti con Tiroidite di
Hashimoto o Morbo di Basedow
Gemelli monocoriali affetti da tiroidite di Hashimoto e/o
Morbo di Basedow.
Gemelli non concordanti con gozzo e/o anticorpi
circolanti nel gemello clinicamente eutiroideo
Elevata frequenza degli antigeni HLA-DR5 o HLA-B8/DR3
ANTIGENI TIROIDEI E AAc
TIREOGLOBULINA (Tg): Glicoproteina iodata principale
componente della colloide follicolare in cui avviene
la sintesi degli ormoni tiroidei (T4) e (T3).
Non "sequestrato" dal sistema immunitario: presente
in circolo in piccole quantità senza AA anti-Tg
(di per sè non autoimmunogenica in assenza di
alterazioni della tolleranza immunologica)
AUTOANTICORPI ANTI-TIREOGLOBULINA (ANTI-TG)
Di prevalente classe IgG, più raramente IgA e IgM,
non fissanti il complemento.
METODI: emoagglutinazione passiva, immuno=
fluorescenza indiretta, radioimmunologia e
immunoenzimatica
PATOGENESI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO
E DEL MIXEDEMA IDIOPATICO

TIROIDITE DI HASHIMOTO E MIXEDEMA IDIOPATICO


Citotossicità anticorpo-dipendente complemento-mediata
Citotossicità diretta o indiretta mediata dalle cellule T.
Deposizione locale di immunocomplessi
-Effetto è ridotta funzione tiroidea

MORBO DI BASEDOW
AA anti-recettore del TSH: Anticorpi tiroidostimolanti LATS
-Ruolo di stimolo della replicazione cellulare (gozzo
dovuto a fenomeni autoimmunitari umorali).
ANTICORPI ANTI-RECETTORE DEL TSH
RECETTORE DEL TSH: glicoproteina di membrana
con il sito di legame-TSH nella subunità A
- LATS (Long Acting Tyroid Stimulator) di classe IgG
- Eterogeneità degli anticorpi anti-recettore del TSH:
Dagli agonisti puri dell'ormone (solo stimolanti)
agli antagonisti puri (solo bloccanti)
Inoltre IgG in grado di stimolare la crescita cellulare:
(Thyroid Growth promoting Antibodies, TGAb)

ANTICORPI ANTI-ORMONI TIROIDEI


Anti-T3 ed Anti-T4 in varie tireopatie, generalmente
autoimmuni. Particolare tipo di anticorpi anti-Tg
con specificità ristretta ai determinanti antigenici
della T3 e T4 presenti nella molecola della Tg.

ANTICORPI ANTI-TIREOPEROSSIDASI (TPO)


TIREOPATIE AUTOIMMUNI: IMMUNITA' CELLULARE
Reazioni immunitarie cellulo-mediate dirette contro
antigeni specifici della tiroide umana (sicuramente la Tg)
linfociti T e B circolanti: nessuna anomalia tranne
un aumento dei linfociti T circolanti Ia+, (indice del
grado di attività del processo autoimmune)
Linfociti infiltranti la tiroide: producono elevate
quantità di autoanticorpi anti-tiroide
(Tiroide=sede dell'attività del processo autoimmune)
ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI

Gastrite Atrofica e Anemia Perniciosa:


Aumentata frequenza in pazienti con tireopatie
autoimmuni (Malattia Tireogastrica)
Diabete di tipo I°, Miastenia Grave, Morbo di Addison:
con minore frequenza
Nessuna chiara associazione con malattie autoimmuni
sistemiche (AR, LES e altre collagenopatie)
PATOLOGIA AUTOIMMUNE DEL PANCREAS ENDOCRINO
DIABETE MELLITO IDIOPATICO (DM):
Ridotta tolleranza glicidica ------- Iperglicemia
A) DM insulino-dipendente (IDDM)
Gran parte dei casi di DM ad esordio giovanile
B) DM non insulino-dipendente (NIDDM)
Caratteristico degli adulti.
Ruolo del sistema immunitario nella patogenesi del DM.
-DM di tipo I (processo autoimmune in soggetti
geneticamente predisposti con distruzione Cellule ß)
-DM di tipo 2 (dovuto a resistenza dei tessuti periferici
all'insulina e disfunzione non immune delle Cellule ß).
DIABETE MELLITO DI TIPO I°
EZIOLOGIA AUTOIMMUNE
- Tipiche alterazioni istopatologiche
Infiltrazione linfocitaria (linfociti e rari macrofagi) delle
isole di Langerhans ("insulite")
L'aspetto anatomopatologico più tardivo è caratterizzato
da riduzione del numero e delle dimensioni delle isole
pancreatiche con scomparsa totale delle cellule beta.
Sia in fase precoce che tardiva, le cellule insulari
secernenti glucagone e somatostatina sono risparmiate.
-AAc circolanti anti-insulina
-Aac anti cellule insulari (ICA-atg citoplasma- e ICSA –atg di
superficie) e anti-recettore insulinico
- Immunità cellulo-mediata contro le isole pancreatiche
- Associazione con altre malattie autoimmuni
- Riconoscimento di una base genetica
- Esistenza di modelli animali sperimentali e spontanei
PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE

MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI

M. ADDISON Anti-cellule secretorie della +ACTH, -cortisolo,


cortico-surrene( fraz - aldosterone
microsomiale, recettore
ACTH)
EPATITI AUTOIMMUNI LMA (atg membrana), LSP Indici epatici alterati
(prot fegato-specifica), anti
muscolo liscio, antimitocondrio,
ANA, LKM (fattori microsomiali
fegato e rene

CIRROSI BILIARE Anti-mitocondrio, anti-muscolo Indici epatici alterati


PRIMITIVA liscio, ANA,
PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE

MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI

ANEMIE EMOLITICHE Anti-antigeni GR Test di Coombs diretto+


AUTOIMMUNI
ANEMIA PERNICIOSA Anti-FI, anti cell parietali

IPOPARATIROIDISMO Anti-cellule ossifile - Ca, + P, +PTH

PORPORA TROMBO- Anti-GP piastriniche


CITOPENICA IDIOPATICA

MIASTENIA GRAVE Anti-rec per acetilcolina,


anti-muscolo striato,
anti-cell midollari timo

MORBO CELIACO Anti-trasglutaminasi,


anti-gliadina, anti-endomisio
anti-reticolina
ESAMI DI III LIVELLO PER LE M. DEL
CONNETTIVO

1) Studio del sistema maggiore di istocompatibilita’ (HLA)

2) Studio delle alterazioni della produzione di citochine o


dell’espressione dei recettori di queste

3) Studio del riarrangiamento dei geni delle Ig e dei linfociti


T

…………………………..
ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (aPL)

• termine ambiguo ma consacrato dall’uso


• famiglia eterogenea di IgG,IgM,(IgA) a lungo considerate con
specificità per i PL anionici
(cardiolipina,fosfatidilserina)
• aPL di importanza clinica :
- lupus anticoagulant (LA)
- anticorpi anticardiolipina (aCL)
- anticorpi antibeta2 glicoproteina I
i veri target degli aPL sono proteine legate
ai PL (β2-GPI e protrombina)
• gli aPL riconoscono anche altre proteine
(aPC,PS, annessina V, HMWK, LMWK, FXII,
t-PA, LDL ossidate)
BACKGROUND STORICO
• 1941: l’antigene della reazione di Wasserman (1906)
è denominato cardiolipina
• 1952: falsa positività dei test biologici per sifilide
(BFP-STS) in pazienti con LES
• 1952-55: descritto un anticoagulante circolante
in pazienti con BFP-STS (con o senza LES)
• 1963: trombosi e anticoagulante circolante nel LES
• 1972: definizione di lupus anticoagulant, segnalata
l’associazione con trombosi, poliabortività e
piastrinopenia indipendentemente dal LES
• 1983-85: metodo RIA per il dosaggio aCL; descritta
la sindrome da antifosfolipidi (APS)
• 1990-95: β2-GPI e protrombina identificati come
veri target degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
CRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE
CRITERI CLINICI
• uno o più episodi di trombosi (arteriosa,venosa o a livello dei
piccoli vasi in qualsiasi organo o tessuto) documentata con test
diagnostici oggettivi o con esame istopatologico
• uno o più aborti spontanei inspiegati alla X settimana o oltre
senza patologia malformativa fetale
• uno o più parti prematuri alla XXXIV settimana o oltre per
preeclampsia,eclampsia o insufficienza placentare senza
patologia malformativa fetale
• tre o più aborti spontanei inspiegati consecutivi prima della X
settimana senza anomalie ormonali o anatomiche materne o
cromosomiche paterne e materne
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
CRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE
CRITERI BIOLOGICI
LUPUS ANTICOAGULANT
• identificato nel plasma in due o più occasioni a distanza di almeno dodici
settimane secondo i criteri diagnostici codificati nelle linee guida della
International Society of Thrombosis and Haemostasis

ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA
• di classe IgG o IgM a titolo medio o alto (> 40 UI/ml o > 99 percentile di una
popolazione di controllo) misurati in due o più occasioni a distanza di almeno
dodici settimane con tecnica ELISA standardizzata per il rilevamento degli aCL
β2-GPI dipendenti
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
CRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE
CRITERI BIOLOGICI

ANTICORPI ANTI-BETA2GLICOPROTEINA I
• di classe IgG o IgM a titolo medio o alto (> 99. percentile di una popolazione di
controllo) misurati in due o più occasioni a distanza di almeno dodici settimane
con tecnica ELISA standardizzata

DIAGNOSI DI APS

• almeno un criterio clinico


• almeno un criterio biologico
QUADRI CLINICI ASSOCIATI AGLI APL (I)

• APS primaria

• APS secondaria a LES (o altre m. del


connettivo)

APS da altre cause (farmaci, neoplasie,


infezioni)
QUADRI CLINICI ASSOCIATI AGLI APL (II)
(NON INCLUSI NELLA APS)

- malattie autoimmuni (LES, AR, SSP, s. Horton,


s. Behçet, s. Sjögren, artrite psoriasica, tiroidite,
piastrinopenia, anemia emolitica)
- SNC: sclerosi multipla,corea,emicrania,psicosi,
epilessia,ipoacusia,deficit cognitivo,ipoperfusione
- livedo reticularis,s. di Degos, ulcere cutanee
- neoplasie solide, s. linfo-immunoproliferative,
gammapatie monoclonali
- aterosclerosi,valvulopatia cardiaca,cardiomiopatia,
m. di Buerger
- ipertensione polmonare, ARDS
- insufficienza surrenalica, ipopituitarismo
- infezioni (lue,tubercolosi,malaria,HIV,HCV,virosi)
- assenza di patologie associate
APL ED ESPOSIZIONE A FARMACI

• fenotiazine (clorpromazina) *
• procainamide * #
• chinina/chinidina
• fenitoina
• sulfonamidi, cefalosporine
• idralazina, propanololo
* possibile associazione con trombosi
# frequente LES farmaco-indotto
LUPUS ANTICOAGULANT

• è un inibitore acquisito della coagulazione (anticoagulante


circolante), identificabile pertanto con i metodi del laboratorio
di emostasi
• è un paradosso biologico (anomalia coagulativa associata
a rischio trombotico)
• eterogeneità di espressione:
- per i contesti clinici in cui si manifesta
- per il pattern di laboratorio (sensibilità dei
reagenti fosfolipidici al LA)
• rappresenta un reale fattore di rischio trombotico
LUPUS ANTICOAGULANT
• inibisce in vitro la disponibilità dei PL per l’attivazione:
- dei fattori X e IX da parte del complesso TF-VIIa
- del fattore X da parte del complesso IXa-VIIIa
- della protrombina da parte del complesso Xa-Va

• i test fosfolipido-dipendenti che misurano tale attivazione


(PT,PTT e derivati) sono variamente alterati e non si
correggono dopo aggiunta di plasma normale;

• è un inibitore interferente (privo di specificità


contro singoli fattori della coagulazione).
LUPUS ANTICOAGULANT
CRITERI DIAGNOSTICI
(LINEE- GUIDA SSC-ISTH)

• prolungamento di almeno un test coagulativo fosfolipido-


dipendente (screening)
• dimostrazione che l’anomalia è dovuta ad un inibitore
(prove di incrocio con plasma normale)
• dimostrazione che l’inibitore è antifosfolipidico (test di
conferma)
• dimostrazione di assenza di inibizione contro specifici
fattori della coagulazione
ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

• anticorpi anticardiolipina (aCL)

• anticorpi contro altri PL anionici:


- fosfatidil-serina (PS)
- fosfatidil-inositolo (PI)

• anticorpi contro PL neutri:


- fosfatidil-etanolamina (PE)
ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA (aCL)
• il vero target è la β2-GPI
• riconoscono la β2-GPI legata ai PL anionici o
immobilizzata su piastre ELISA gamma-irradiate
• non riconoscono la β2-GPI in fase fluida né
immobilizzata su piastre ELISA in polistirene
normale
• gli aCL associati a infezioni sono indipendenti
dalla β2-GPI (“veri” aCL)
• il dosaggio deve essere standardizzato per il
rilevamento degli aCL β2-GPI-dipendenti (siero
bovino come fonte di β2-GPI)
• il dosaggio di anticorpi anti PS,PI,PE è utile solo
in casi selezionati (APS LA/aCL negativi)
ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA (aCL)

Hanly JG,2003
2-GPI o cofattore

•Proteina plasmatica con affinità per i fosfolipidi


anionici

•“2-Glycoprotein I, the playmaker of the


antiphospholipid syndrome”

H. Bas de Laat et al. Clinical Immunology 112(2004) 161-168


2-GPI o cofattore

•37 KD
•326 AA
•150-200 mg/ml
•Prodotta dal fegato
•Attività anticoagulante
•Proteina plasmatica con affinità per i fosfolipidi anionici
Anticorpi anti 2-GPI

Inibizione dell’attività anticoagulante della 2-


GPI?
COFATTORE 2-GPI

H. Bas de Laat et al. Clinical Immunology 112(2004) 161-168


Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Clinical Criteria
- Vascular Thrombosis (any site)
- Pregnancy Morbidity

Laboratory Criteria (> 2 occasions, 12 weeks


apart)
- LA (SSC/ISTH guidelines)
- IgG and/or IgM aCL, > 40 U or 99th %ile
- IgG and/or IgM ab2-GPI, > 99th %ile

Miyakis S et al, JTH 2006;4:295-306


QUESTIONARIO DI AUTOAPPRENDIMENTO

1- Non è un marcatore di autoimmunità non-


organospecifica
- ANA
- anti-tireoperossidasi
- anti-DNA
- ENA
QUESTIONARIO DI AUTOAPPRENDIMENTO

2- Non è un marcatore di autoimmunità


organospecifica
- anti-mucosa gastrica
- anti-tireoperossidasi
- Lupus Anticoagulant
- anti-TSH
QUESTIONARIO DI AUTOAPPRENDIMENTO

3- Gli anticorpi antiCCP sono usati nella


diagnostica di
- LES
- Artrite reumatoide
- Anemie emolitiche
- Tireopatie autoimmuni
QUESTIONARIO DI AUTOAPPRENDIMENTO

4- La VES permette una diagnosi di malattia


- Sì, quasi sempre
- No, mai
- Solo se molto elevata
- Solo se persiste elevata per molte
settimane
QUESTIONARIO DI AUTOAPPRENDIMENTO

5- Il Lupus Anticoagulant
- è diagnostico per LES
- è espressione di anticorpi anti-
fosfolipidi
- si associa sempre ad anticorpi
anticardiolipina
- sono vere tutte le precedenti
QUESTIONARIO DI AUTOAPPRENDIMENTO

6- Per la diagnosi di sindrome da anticorpi


antifosfolipidi non è necessaria
- positività di LAC+ACL+antibeta2GPI
- conferma positività dopo almeno 12
settimane
- storia di trombosi o patologia della
gravidanza con perdita fetale
- eseguire i test di laboratorio secondo i
criteri stabiliti dalle Società Scientifiche
QUESTIONARIO DI AUTOAPPRENDIMENTO

7- Il vero target degli anticorpi anticardiolipina


è:
- Cardiolipina
- Beta2-GPI
- Fattori della coagulazione
- Antigeni nucleari