Anda di halaman 1dari 9

BAB III

PENYAJIAN KASUS

3.1 Keterangan Umum


Nama : Tn. SS
Usia : 77 tahun
Alamat : Jl. Putri Daranante GG. Sudihati No. 2
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Pemeriksaan : Senin,17 juni 2019
Anamnesa : Autoanamnesis

3.2 Anamnesa
Keluhan Utama:
Hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien mengeluhkan hidung tersumbat yang dirasakan selama kurang
lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan terasa memberat sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Sumbatan hidung dirasakan pada kedua
hidung. Rasa sumbat di hidung dirasakan hilang timbul dan muncul sesudah
pasien makan . Bersin-bersin jarang dirasakan pasien namun kadang timbul
saat di pagi hari sesudah bangun tidur, siang hari setelah bangun tidur, cuaca
dingin dan di tempat berdebu dalam dua minggu terakhir 5 kali. Bersin
disertai dengan keluhan keluar secret pada kedua rongga hidung, secret encer
seperti air berwarna putih bening. Secret hanya keluar saat pasien sedang
bersin-bersin. Keluhan bersin-bersin disertai juga dengan rasa gatal di hidung.
Pasien mengatakan bila hidungnya tersumbat, pasien tidak dapat bernafas
dengan nyaman dan makan juga tidak nyaman. Selain itu pasien juga
mengeluh telinga terasa berdengung kurang lebih 1 bulan terakhir yang di

15
16

rasakan hilang timbul dikedua telinga (bilateral), pasien juga mengeluh agak
kesulitan untuk mendengar, yang memberat dalam beberapa hari ini. Tidak
ada keluhan demam, nyeri tenggorokan, batuk, suara sengau, dan keluar darah
dari hidung. Riwayat trauma pada hidung tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu


Susp. Tumor Paru kanan

Riwayat Penyakit Keluarga


Disangkal

Riwayat Pengobatan Sebelumnya


Aflucaps

Riwayat Sosial Ekonomi


Riwayat merokok (+) 2 bungkus sehari
Riwayat minum alcohol (-)

3.3 Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)
Tanda Vital :

- Tekanan = 120/70 - Res = 20 x/menit


Darah mmHg pirasi
- Nadi = 84 x/menit - Suh = 36,8 °C
u

Kepala :(I) Bentuk simetris, jejas pada wajah (-), benjolan (-),
deformitas (-), mata: sklera ikterik (-/-), conjunctiva anemis
(-/-)
(P) Teraba pulsasi a. temporalis, nyeri tekan wajah (-)
Leher : (I) Bentuk simetris, jejas (-), benjolan (-)
17

(P) Teraba tiroid, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)


(A) Stridor (-)
Thorax : (I) Bentuk simetris, jejas (-), retraksi (-), ictus tidak terliat
(P) Nyeri tekan (-) teraba ictus cordis ICS V midclavicula
sinistra
(P) Sonor pada kedua hemithorax, besar jantung dalam
batas normal
(A) Suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-)
wheezing (-/-) S1/S2 +/+, reguler, gallop (-), murmur (-).
Abdomen : (I) Bentuk simetris, jejas (-), kelainan pigmentasi (-)
(A) Bising usus dalam frekuensi normal (8 kali per menit)
(P) soepel, Nyeri tekan (-)
(P) Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, ruam (-), jejas (-), edema (-)

Neurologis :
(N.V) m. masseter dan temporalis baik, sensorik wajah V1/V2/V3 baik
dengan light touch
(N. VII) wajah simetris, ekspresi wajah termasuk mengangkat alis, menutup
mata, menggembungkan pipi, tersenyum baik
(N. IX, X, XII) lidah dan uvula di tengah pada cavum oris, deviasi (-), gerakan
lidah dan uvula baik, deviasi saat gerakan (-)
STATUS LOKALIS
Telinga
Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Kelainan kongenital - -
Prearikula Radang dan tumor - -
Nyeri tekan tragus - -
Kelainan kongenital
- -
Radang dan tumor
Aurikula - -
Nyeri penarikan
- -
telinga
Edema - -
Hiperemis - -
Retroaurikula Nyeri tekan - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
Kelainan Kongenital - -
Kulit Normal, tenang Normal, tenang
Sekret - -
Canalis Acustikus Serumen - -
Externa Edema - -
Jaringan granulasi - -
Massa - -
Kolesteatoma - -
Warna Jernih, transparant Jernih, transparant
Intak + +
Cahaya + +
Membrana
Timpani

18
19

Tes Pendengaran
Auris
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra

Tes Bisik/Suara Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne (+) AC > BC (+) AC > BC

Tes Webber Tidak ada lateralisasi

Kesan : Sensorineural hearing loss


Audiometry
20

Hidung
Nasal
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra
Bentuk dan Simetris, normal Simetris, normal
Keadaan Luar
Ukuran
Mukosa Tenang, jernih Tenang, jernih
Sekret - -
Krusta - -
Mukosa edema(+), pucat Mukosa edema(+),pucat
Concha inferior (-), biru, hipertrofi konka (+), biru, hipertrofi konka
(+) (+)
Septum
Polip/tumor Deviasi (-) Deviasi (-)
Rhinoskopi
Pasase udara - -
anterior
- -

Kesan : hipertrofi konka dextra sinistra


Rhinoskopi Posterior : Tidak diperiksa
Transiluminasi
Tidak dilakukan
21

Mulut dan Orofaring


Bagian Kelainan Keterangan
Mukosa mulut Licin, tenang, hipermis (-)
Lidah Normal
Palatum molle Normal
Mulut Gigi geligi 876 4321 1234 6
87 543 1 1234 678
Uvula Normal
Halitosis -
Mukosa Jernih, tenang
Besar T1/T1
Kripta Tidak tampak
Detritus -
Perlengketan -
Tonsil

Mukosa Jernih, tenang


Faring Granulasi -
Post nasal drip -

Laring: Tidak diperiksa

Maksilofasial
Bentuk : Simestris
Parase N. Kranialis :-
22

RESUME
Anamnesa
Pasien datang ke poli THT hidung tersumbat yang dirasakan selama kurang lebih
1 bulan Sumbatan hidung dirasakan pada kedua hidung, Bersin-bersin (+) namun
jarang, keluh lain telinga terasa berdengung kurang lebih 1 bulan terakhir yang di
rasakan hilang timbul . Tidak ada keluhan demam, nyeri tenggorokan, batuk,
suara sengau, dan keluar darah dari hidung. Sebelumnya pasien perokok aktif
sudah berhenti 2 bulan yang lalu.
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)
Tanda Vital :

- Tekanan = 120/70 - Res = 20 x/menit


Darah mmHg pirasi
- Nadi = 84 x/menit - Suh = 36,8 °C
u
- Status -
lokalis
- ADS AD dalam batas normal dan AS dalam batas
normal
- CN - tidak ditemukan kelainan
- NPOP - tidak ditemukan kelainan
- MF - tidak ditemukan kelainan
- LEHER - tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Audiometri didapatkan kesan gangguan pendengaran sedang


berat (ISO dan ASA)
Diagnosis Banding
- Rhinitis Vasomotor
- Tuli Konduktif
Diagnosis Kerja
- Rinitis Alergi
- Sensorineural hearing loss (SNHL)
Usulan Pemeriksaan
 Pemeriksaan sitologi hidung
23

Penatalaksanaan
Farmakologis
Loratadine 1 x 10 mg
Avamys Nasal Spray 2 x 2 (semprot hidung kanan dan kirir)

Non-farmakologis
Edukasi pasien mengenai penyakit yang dialami.
- Edukasi pasien untuk menghindari kontak dengan allergen dan
menyingkirkan faktor penyebab yang dicurigai.
- Edukasi pasien untuk kontrol kembali pengobatan ke Rumah Sakit.
- Penggunaan alat bantu dengar (hearing aid)

Prognosis
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam
hidung : dubia ad bonam
telinga : dubia ad malam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam