FORMAT

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

NAMA KK :
UMUR :
PENDIDIKAN :

A. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

NO PERTANYAAN JAWAB KODE

1 Waktu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan ( 1 Tahun Terak Ya Tidak
2 Bayi 0-6 bulan hanya diberi ASI saja Ya Tidak
3 Anak (umur 1-5 Tahun) apakah ditimbang dan diimunisasi Ya Tidak
4 Cuci tangan pakai sabun dengan air bersih Ya Tidak
5 Rumah bebas jentik Ya Tidak
6 BAB di jamban Ya Tidak
7 Menggunakan air bersih Ya Tidak
8 Makan beraneka ragam (sayur dan buah) Ya Tidak
9 Tidak merokok dalam rumah Ya Tidak
10 Aktifitas fisik (Olah raga) secara teratur Ya Tidak

B. PENYAKIT MENULAR

NO PERTANYAAN JAWAB
1Apakah ada anggota keluarga yang sakit ( 1 bulan terakhir ) Ya Tidak
2Apakah ada anggota keluarga yang sakit ( 3 bulan terakhir ) Ya Tidak
3Apakah ada anggota keluarga yang sakit ( 6 bulan terakhir ) Ya Tidak
4Kalau ya sebutkan sakit apa ?
( 1 bulan terakhir ).....................................................................................................
( 3 bulan terakhir ).....................................................................................................
( 6 bulan terakhir ).....................................................................................................
5 Pengetahuan KK terhadap perilaku sebab kejadian penyakit tersebut :
...................................................................................................................................
................................................................................................................................... 1
...................................................................................................................................
6 Sikap KK terhadap perilaku sebab kejadian penyakit tersebut :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Responden,

.........................................