PROPOSAL

LIGA NUSANTARA
2017
PS. KEMUTAR TELU (PSKT) SUMBAWA BARAT

PSKT SIIMBA WA BA RA T2017

 PERSATUAN SEPAK BOLA KEMUTAR TELU
(PSKT)
SUMBAWA BARAT
Jin. Mawar Kel. Menala Taliwang - Kab. Sumbawa Barat
Email : ps.kemutartelu@yahooo.co.id

Nomor 003/PSKT/V/2017 Taliwang, 03 Mei 2017

Lampiran 1 (satu) eks
Perihal Permohonan Bantuan Dana Kepada
Yth. BUPATI SUMBAWA BARAT

di-

Taliwang.

Dengan hornat,

Salam olahraga, dalam upaya peningkatan prestasi olahraga dan untuk

memandu bakat dan bibit olahraga Sepakbola di Kabupaten Sumbawa Barat,
Dengan ini Persatuan Sepakbola Kemutar Telu (PSKT) Kab. Sumbawa Barat
akan mengikuti kompetisi Liga Nusantara 2017 (Liga 3).

Ditingkat Regional Provinsi Nusa Tenggara Barat LIGA NUSANTARA diikuti

oleh 9 Club se Provinsi Nusa Tenggara Barat, dimana Juara Group masing-
masing wilayah berhak mengikuti Putaran Final Nasional Liga Nusantara,
selanjutnya hasil dari Liga ini dapat mengikuti Divisi Utama PSSI. Besar
harapan kami PSKT dapat masuk ke divisi utama, sehingga dapat
mendongkrak nama Kab. Sumbawa Barat di Tingkat Nasional.

Untuk melaksanakan dan mengikuti kegiatan tersebut, kami bermaksud

mengajukan proposal permohonan bantuan dana kepada Bapak untuk
kelancaran kegiatan kami.

Sebagai bahan pertimbangannya dengan ini kami sampaikan Profile PSKT dan
Rencana Anggaran Biaya (terlampir).

Demikian atas pertimbangan dan bantuannya kami sampaikan terima kasih

(etua Harian
 ^flfMTiro^

Jakarta, 24 Maret 2017

Nomor : 5(2_/PGD/9>/lll-2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Regulasi Kompetisi PSSI 2017

Kepada
Yth. Ketua Assosiasi PSSI Provinsi
Seluruh Indonesia
di Tempat

Salam Sepakbola,

Menmdaklanjuti hasil pertemuan PSSI dengan Asosiasi PSSI Provinsi pada tanggai 17 Maret
2017 dan dalam rangka membangun sebuah kompetisi yang berjengjang serta memiliki
kuaiitas yang baik maka PSSI bermaksud untuk menyelenggarakan kompetisi nasional PSSI
LIGA 3, Liga Nasional U.17 Piala Soeratin dan Liga Nasional U.15.

Sehubungan dengan hal tersbut, maka dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. LIGA 3 (Regulasi terlampir)

a. Babak Penyisihan di tingkat Provinsi dilaksanakan dalam periode 1 April hingga 30
Agustus2017
b. Pemain dengan kelahiran 1 Januari 1994 (U23) dan 5 pemain kelahiran 1 Januari
1987 (U30)
c. Pendataan klub peserta LIGA 3, dimulai sejak 27 Maret - 10 April 2017
d. Asosiasi PSSI Provinsi wajib menyerahkan selambatnya tanggai 10 April 2017,
berkas data Klub peserta LIGA 3 dan Skema kompetisi LIGA 3 tahun 2017 di tingkat
Provinsi

2. Liga Nasional U.17 Piala Soeratin dan Liga Nasional U.15 (Regulasi terlampir)
a. Babak Penyisihan di tingkat Provinsi dilaksanakan dalam periode 1 April hingga 30
Agustus2017
b. Pemain dengan kelahiran 1 Januari 2000 untuk Liga Nasional U.17 Piala Soeratin
c. Pemain dengan kelahiran 1 Januari 2002 untuk Liga Nasional U.15
d. Peserta Liga Nasional U.17 Piala Soeratin dan Liga Nasional U.15 tahun 2017
merupakan klub anggota dan calon anggota PSSI
e. Juara masing-masing provinsi akan maju ke putaran Nasional

Football Association of Indonesia

Generali Tower 17r Floor. Gran Rubina Business Park Kawasan Rasuna Epicentrum
Jl HR Rasuna Said Kav. C-22 Jakarta Selatan 12940 Indonesia
Tel (*62) 21 29115678 | Fax(*62) 21 29115589 | wwwpssiorg
 -•./•!;;:"

Untuk informasi dapat menghubungi Sdr. Efraim Ferdinand Bawole (hp. 081290087028; email
eftaim.ferdinand@pssi.org), Sdr. Raymond (hp. 08161150826, kompetisi2Ul7@pssi.orn).

Demikian surat ini dibuat, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih.

Sekretaris J

Adel/Vell

Tembusan Yth.:
1. Ketua Umum PSSI (sebagai laporan);
2. , Komite Eksekutif PSSI;
3. Arsip.
 PROPOSAL LIGA NUSANTARA 2017

PERSATUAN SEPAK BOLA KEMUTAR TELU

SUMBAWA BARAT

A. LATAR BELAKANG

Sepak bola adalah bagian yang tidak dapat dipisahkan dari kebudayaan manusia
zaman sekarang ini.Sepak bola bersifat universal, diterima dan disukai masyarakat
secara global. Emosi dan semangat yang dibawa setiap pertandingannya mampu
memikat perhatian banyak orang, tanpa memandang golongan dan kelompok. Sepak
bola seakan menjadi candu di dunia, kita bisa melihat dibeberapa tempat, sepak bola
merupakan salah satu cabang olahraga yang paling sering dimainkan, baik secara
profesional maupun amatir.

Olahraga yang telah mulai dimainkan sejak abad ke dua masehi di Tingkok kini
berevolusi dari masa ke masa. Pada tahun 1820 olahraga sepak bola sudah dimainkan
di area lapangan kampus terkenal seperti Cambrigde, Anthers, Havard dan masih
banyak yang lainnya. Kemudian pada tahun 1848 peraturan sepak bola didiskusikan
pertama kali di Universitas Cambrigde . Pada tahun 1904 dibentuk organisasi sepak
bola internasional yang saat ini kita kenal dengan FIFA selang 26 tahun kemudian,
tepatnya pada tahun 1930 dibentuklah organisassi sepak bola indonesia yaitu
Persatuan Sepak Bola Seluruh Indonesia (PSSI) yang diprakarsai oleh Soeratin
Sosrosoegondo.

PSSI selaku lembaga tertinggi sepak bola di Indonesia telah melaksanakan berbaga
macam kompetisi pada tiap tingkatan profesional dan amatir. Setelah pembekuan
PSSI oleh FIFA dicabut, pada tahun 2016 PSSI mulai menggelar kompetisi sepak
bola di Indonesia. Pada tingkat profesional, Torobika Soccer Championship 2016
dilaksanakan dan diikuti 18 klub profesional di Indonesia yang di selenggarkan oleh
PT. Glora Trisula Semesta (GTS) Sedangkan pada tingkat amatir dilaksanakan Liga
Nusantara melalui Asosiasi Provinsi (Asprov) PSSI.

PersatuanSepak BolaKemutar Telu - KSB 1

Di Kabupaten Sumbawa Barat sendiri, terdapat kompetisi sepak bola amatir yang
dikenal dengan Liga PSKT yang dilaksanakan tiap tahunnya. Peserta liga tersbut
berasal dari 8 kecamatan yang ada di Kabupaten Sumbawa Barat semenjak
dilaksanakan pertama kali pada Tahun 2014, Liga PSKT menjadi wadah untuk
mendapatkan pemain-pemain potensial yang akan berlaga di kompetisi Profesional
khusunya di Liga Nusantara.

Kesusksesan Liga PSKT menjaring pemain potensial yang berada di Sumbawa Barat,
terbukti dari meningkatnya prestasi PS. Kemutar Telu di beberapa ajang kompetisi
atau tournament di wilayah NTB dan Nasional.

Pada tahun 2014 PS. Kemutar Telu Sumbawa menjadi juara Runner Up dalam
kompetisi Penyisihan Liga Nusantara Rayon Bali Nusa Tenggaara yang dilaksanakan
oleh Asosiasi Provinsi (Asprov) PSSI NTB. Selanjutnya pada tahun 2016 kembali
menjadi juara Runner Up pada Open Tournament Piala Gubernur setelah dikalahkan
olehPERSEBIBIMA.

Ditahun yang sama pula(2016) PS. Kemutar Telu berhasil menjadi Juara Group pada
Penyisihan Liga Nusantara Rayon Provinsi NTB dan mengantarkan PS. Sumbawa
Barat ikut dalam Putaran Final LigaNusantara Tingkat Nasional.

Hasil drawing Putaran Final Liga Nusantara Tingkat Nasional menempatkan PS.
Kemutar Telu di Group C bersama dengan PERSITER Ternate (Maluku Utara), PS
PIDIE JAYA (Aceh), RIAU FC (Riau), kompetisi yang berlangsung di Kota
Semarang. Setelah menjalani tiga kali laga pertandingan PS. Kemutar Telu hanya
mampu duduk di posisi ketiga Group C.

PSSI selaku lembaga tertinggi sepak bola Indonesia telah melaksanakan kongres
PSSI 2017 di Jakarta dan menghasilkan beberapa keputusan diantaranya tentang
pelaksanaan Liga Nusantara 2017. Tahapan Liga Nusantara 2017 akan dibagi
kebeberapa wilayah Asprov PSSI yang ada. Putaran Liga Nusantara 2017
berdasarkan Asprov dilaksanakan pada 1 April sampai dengan 10 September 2017.
Persatuan Sepak Bola Kemutar Telu-KSB 2
Di wilyaha Provinsi NTB, ASPROV PSSI NTB membagi dua zona yang terdiri atas
Zona Pulau Lombok terdiri dari PERSELOTIM Lombok Timur; PERSELOTENG
Lombok Tengah; PERSELOBAR Lombak Barat; PS. MATARAM; REEDWOOD
FC; dan FATAHILLAH FC, sedangkan PS. Kemutar Telu Sumbawa Barat sendiri
berada pada Zona Pulau Sumbawa bersama dengan PERSISUM Sumbawa,
PERSIDOM Dompu, PERSEBI Bima, dan PERSEKOBI Kota Bima.

Setelah dilaksanakannya pertandingan ditiap asprov dan diperoleh perwakilan tiap

zona, PT GTS selanjutnya melaksanakan putaran final Liga Nusantara 2017 yang di
ikuti oleh 32 perwakilan masing-masing zona yang akan dilaksanakan pada 23
September sampai dengan 30 September 2017 terbagi dalam 8 group yang terdiri
atas 4 tim di 4 kota. Pertandingan putaran Final ini dilaksanakan dengan sistem
setengah kompetisi (half round robin) dimana setiap klub akan memainkan satu
pertandingan melawan setiap klub lainnya di group masing-masing, sistem ini terdiri
dari babak pendahuluan (group stage), babak 16 besar , babak perempat final dan
babak final.

B. TUJUAN

PS Kemutar Telu menguikuti Liga Nusantara 2017 memiliki tujuan sebagai berikut:
1. Melakukan pembinaan pemuda menjadi bibit pemain sepakbola masa
depan yang profesional;
2. Memberikan kesempatan dan ruang yang positif bagi pembinaan
minat dan bakat bagi pemuda Kabupaten Sumbawa Barat melalui
kompetisi sepakbola dengan pengelolaan yang profesional;
3. Menjadi ajang persiapan dalam mengikuti turnamen-turnamen tingkat
regional dan nasional menuju pembentukan klub profesional.

Persatuan Sepak Bola Kemutar Telu • KSB

C. MANFAAT

PS Kemutar Telu menguikuti Liga Nusantara 2017 memiliki manfaat sebagai

berikut:

1. Menjadi ajang penyaluran minat dan bakat pemuda yang positif dan
menjadi ruang untuk berkarya dan berprestasi;
2. Membangkitkan rasa bangga bagi masyarakat dengan capaian
prestasi;
3. Meminimalisir aksi-aksi negatif dan permasalahan sosial
sepertipenyalahgunaan narkoba dan kenakalan remaja;
4. Meningkatkan daya saing di bidang olahraga;
5. Membangkitkan sinergitas, kepedulian, dan soliditas seluruh
komponen masyarakat di Kabupaten Sumbawa Barat.

D. KONDISI

Dalam rangka mengikuti Liga Nusantara 2017 kami terkendala dengan kondisi
keuangan yang tidak memungkinkan untuk mengikuti kompetisi tersebut. Beberapa
hal menjadi bahan pertimbangan kami mengapa harus mengikuti Putaran Nasional
Final Liga Nusantara 2017 yaitu:
1. Mengakomodir kebutuhan masyarakat dalam mengembangkan
persepakbolaan di Kabupaten Sumbawa Barat;
2. Meningkatkan Kemampuan Pemain lokal untuk bersaing ditingkat
regional dan nasional.
3. Sebagai sarana aktualisasi dan persiapan mengikuti Porprov 2017.

E. RENCANAANGGARANDANBIAYA

Rencana Anggaran Biaya PS Kemutar Telu untuk mengikuti Liga Nusantara 2017
sebesar Rp. 811.380.000,- (delapan ratus sebelas juta tiga ratus delapan puluh ribu
rupiah) dengan rincian belanja terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Proposal ini.

Persatuan Sepak Bola Kemutar Telu • KSB 4

G. PENUTUP

Kerja-kerja yang berorientasi pada pembangunan manusia, pembinaan mental dan

spirit sportifitas adalah kerja-kerja yang bersifat sosial. non profit. Namun kerja
dan aksi seperti itu akan memberikan dampak yang luas dan berkesinambungan
bagi masyarakat dengan mental dan daya saing yang terus meningkat. Pada
akhirnya dampak positif berupa peningkatan kesejahteraan akan terjadi seiring
dengan perubahan mind set dan culture' set yang dibina melalui atmosler olahraga
yang kompetitif dan dikelola dengan profesional.

Akhirnya. semua pihak dituntut untuk bekerja sama, terutama pihak swasta yang
memiliki komitmen tinggi untuk menjadi bagian dalam agenda pembangunan
manusia yang berkualitas. Pihak-pihak yang berkontribusi dalam agenda
pembangunan manusia adalah pihak-pihak yang turut serta berinvestasi bagi
perubahan dan kemajuan di masa yang akan datang. Scmoga Proposal dan
tawaran kerjasama yang diajukan oleh PSKT ini menjadi salah satu bentuk
hubungan yang harmonis dan humanis dalam jangka panjang demi menebar
optimisme masyarakat dan mewujudkan masyarakat masa depan yang maju.

Taliwang. 3 Mei 2017

Ketua Marian

Persatuan Sepakbola Kamutar Telu

Kabupaten Sumbawa Barat

Persatuan Sepak Bola Kemutar Telu - KSB

 RENCANA ANGGARAN BELANTA

NAMACLUB PSKT SUMBAWA BARAT

KEGIATAN PENYISIHAN LIGA 3 (UGA NUSANTARA) RAYON NTB 2017
KETUAHARIAN MANURUNG, S.Pd
SEKRETARIS HERMANTO,S.Pd.,MM
DIREKTUR KEUANGAN PARWIN, S.IP

NO NAMA KEGIATAN URAIAN JUMLAH

I Pemusatan Latihan 112.200.000/30

AirMinum 90 Hari X 3 Ktk 25.000,00 6.750.000,00

Suplemen 90 Hari X 2 Ktk 15.000,00 2.700.000,00

Transportasi Latihan 90 Hari X 25 org 25.000,00 56.250.000,00

Transportasi Pelatih Kepala 90 Hari X 1 org 50.000,00 4.500.000,00

Transportasi Assisten Pelatih 90 Hari X 1 org 30.000,00 2.700.000,00

Transportasi Pelatih Gawang 90 Hari X 1 org 25.000,00 2.250.000,00

Transportasi BagianUmum 90 Hari X 1 org 25.000,00 2.250.000,00

Loundry 90 hari X 4 Kg 5.000,00 1.800.000,00

SewaMes 3 Kmr X 4 Bin 500.000,00 6.000.000,00

Makan Atlet Luar 90 Hari X 6 Org 50.000,00 27.000.000,00

II Ujicoba 106.530.000,00

Biaya Pendaftaran 2 OT X 1 Kali 5.000.000,00 10.000.000,00

Biaya Operasional OT 8 Main X 2 OT 1.500.000,00 24.000.000,00

Uang Pertandingan Pemain 25 Org X 16 Main 50.000,00 20.000.000,00

Dana Pertandingan Pelatih 1 Org X 16 Main 75.000,00 1.200.000,00

Dana Pertandingan Asisteen Pelatih 1 Org X 16 Main 50.000,00 800.000,00

Dana PertandinganPelatih Gawang 1 Org X 16 Main 30.000,00 480.000,00

Dana Pertandingan Bagian Umum 1 Org X 16 Main 25.000,00 400.000,00

Pembelian Kostum 2 Set X 1 kali 1.500.000,00 3.000.000,00

Transportasi Mataram 35 Org X 1 PP 170.000,00 5.950.000,00

Akomodasi 18 Kmr X 3 hari 200.000,00 10.800.000,00

Konsumsi 35 org X 4 Hari 75.000,00 10.500.000,00

Suplemen Atlet 35 org X 4 Hari 10.000,00 1.400.000,00

Uang Saku Pemain 25 Org X 4 Hari 100.000,00 10.000.000,00

Uang Saku Official 10 Org X 4 Hari 200.000,00 8.000.000,00

PSKT SUMBAWA BARAT 2017

 NO NAMA KEGIATAN URAIAN JUMLAH

III Penyisihan Liga Nusantara 2017 Rayon Provinsi NTB 504.150.000,00

Biaya Pendaftaran l Kali X 1 musim 15.000.000,00 15.000.000,00

Tranportasi Taliwang Mataram IT 18 kali X 1 kali 5.950.000,00 107.100.000,00

Akomodasj 18 Kmr X 36 Hari 200.000,00 129.600.000.00

Suplemen 25 Org X 36 hari 10.000.00 9.000.000.00

Konsumsi 35 Org X 36 hari 75.000,00 94.500.000,00

Transportasi Pemain 25 Org X 36 hari 100.000,00 90.000.000,00

Transportasi Official 10 Org X 36 hari 100.000,00 36.000.000,00

Uang Pertandingan 18 Kali X 17 Org 75.000,00 22.950.000,00

Dana Pertandingan Pelatih 1 Org X 16 Main 75.000,00 1.200.000,00

Dana Pertandingan Asisleen Pelatih 1 Org X 16 Main 50.000,00 800.000,00

Dana Pertandingan Pelatih Gawang 1 Org X 16 Main 30.000,00 480.000,00

Dana Pertandingan Bagian Umum 1 Org X 16 Main 25.000,00 400.000,00

rv Biaya Kesekrctariatan 88.500.000,00

Biaya Kesekrctariatan 1 kali X 1 Musim 25.000.000,00 25.000.000,00

Biaya Alat dan Bahan Mcdis 1 Kali X 1 Musim 5.000.000,00 5.000.000,00

Kostum Pertandingan Penyisihan 2 set X 1 kali 3.000.000,00 6.000.000,00

Perlengkapan dan Pcralatan Latihan 2 set X 1 kali 5.000.000,00 10.000.000,00

Pembelian Camera 1 buah X 1 set 20.000.000,00 20.000.000,00

Pembelian Ltptop 1 buah X 1 set 15.000.000,00 15.000.000,00

Pembelian Bola 10 buah X 1 kali 750.000,00 7.500.000,00

JUMLAH TOTAL 811.380.000.00

1/
KETUAIIAR1AN,

PSKT SUMBAWA BARAT 2017

PRESTASI PSKT SUMBAWA BARAT

NO TAHUN NAMA CLUB NAMA TOURNAMENT PRESTASI TEMPAT PENYELENGGARA KET

GELANGGANG
PENYISIHAN LIGA
OLAHRAGA ASOSIASI PROVINSI
1 2014 PSKT SUMBAWA BARAT NUSANTARA RAYON BALI RUNNER UP
TURIDA PSSI NTB
NUSA TENGGARA
MATARAM

STADION
OPEN TOURNAMENT ASOSIASI PROVINSI
2 2016 PSKT SUMBAWA BARAT RUNNER UP MALOMBA
PIALA GUBERNUR PSSI NTB
MATARAM

GELANGGANG
PENYISIHAN LIGA
OLAHRAGA ASOSIASI PROVINSI
3 2016 PSKT SUMBAWA BARAT NUSANTARA RAYON JUARAI
TURIDA PSSI NTB
PROVINSI NTB
MATARAM

PUTARAN FINAL LIGA PERINGKAT 3

PROVINSI JAWA
4 2016 PSKT SUMBAWA BARAT NUSANTARA TINGKAT PENYISIHAN PSSI
TENGAH
NASIONAL (ISC C) GROUP F

Taliwang, 3Mei2017

MENGETAHUI;
KETUA HARIAN
PERSATUAN SEPAKBOLA KEMUTAR TELU
(PSKT)
BARAT
 *'#. r;,.
M

CABANG TALIWANG
017.22.04695.02-8
PSKT

\. f

T$c &vuJm ta.rb.ta ii/oS/ir /^ 0022879

•->••-• w\

;<^

TM luWttu-
"fat beHaku
6

v..
 iM)
"••'-^ '.••^'

PERSATUAN SEPAKBOLA KEMUTAR TELU

(PSKT)
KABUPATEN SUMBAWA BARAT
Sekretariat: Jalan Soekarno Hatta Nomor 30 Komplek KTC
Email: pskt_ksb@gmqil.com
Taliwang

KEPUTUSAN KETUA DEWAN PENDIRI

PERSATUAN SEPAKBOLA, KEMUTAR TELU
(PSKT)

NOMOR SKEP/001/PSKT/II/2015

TENTANG

PENUNJUKAN/PENGANOKATAN DEWAN PENGURUS

PERSATUAN SEPAKBOLA KEMUTAR TELU
(PSKT)
MASA JABATAN 2015-2020

KETUA DEWAN PENDIRI.

Menimbang bahwa untuk melancarkan fugsi organisasi PSKT perlu

adanya susunan Dewan pengurus yang efektif;
Bahwa untuk memastikan roda organisasi berjalan
sesuai dengan Visi Misi PSKT, maka diperlukan jalinan
kerjasama diantara pengurus PSKT yang dapat
memberikan hasil positif terhadap perkembangan
sepakbola di Kabupaten Sumbawa Barat;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b di atas, perlu
ditunjuk dan ditetapkan susunan Dewan Pengurus
PSKT Periode 2015-2020 dengan Keputusan Ketua
Dewan Pendiri PSKT.

Mengingat Akta Notaris Nomor 30 Tahun 2015 tanggai 16 Februari

2015 tentang Penojirian Persatuan Sepakbola Kemutar
Telu;

Hasil rapat Dewan Pendiri tanggai 18 Februari 2015

tentang pembentukan Dewan Pengurus Persatuan
Sepakbola Kemutar Telu Kabupaten Sumbawa Barat
periode 2015-2020.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KETUA DEWAN PENDIRI TENTANG

PENUNJUKAN/PENGANGKATAN DEWAN PENGURUS
PERSATUAN SEPAKBOLA KEMUTAR TELU KABUPATEN
SUMBAWA BARAT PERIODE 2015-2020;

KESATU Menunjuk/mengangkat Dewan Pengurus Persatuan

Sepakbola Kemutar Telu Kabupaten Sumbawa Barat Periode
2015-2020 sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;
KEDUA Memberikan kewenangan penuh kepada Dewan Pengurus
PSKT Kab. Sumbawa Barat untuk menjalankan kewajibannya
sebagai Dewan Pengurus sesuai dengan Visi Misi dan
Anggaran Dasar PSKT;
KETIGA Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggai ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Pctikan Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang

bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Dilelapkan di Taliwang
Tanggai 18 Februari 2015

Dr. Ir. W. MUSYAFIRIN., M.M

LAMHRAN SURAT KEPUTUSAN DEWAN PENDIRI PSKT
NOMOR SKEP/001/PSKT/n/2015
TANGGAL 18 Februari 2015

TENTANG
PENUNJUKAN DAN FENGANGKATAN DEWAN PENGURUS
PERSATUAN SEPAKBOLA KEMUTAR TELU
(PSKT)
MASAJABATAN 2015- 2020

1. Pelindung : Bupati Sumbawa Barat

Ketua DPRD Sumbawa Barat

2. Penasehat : Sekretaris Daerah Sumbawa Barat

PengCab PSSI Sumbawa Barat

3. Ketua Umum : Dr. Ir. W. Musyafirin, M.M
4. Ketua Harian : Manurung, S.Pd
5. Sekretaris : Hermanto, S.Pd., M.M
6. Bendahara : Parwin, S.IP
7. Komisi :

1) Komisi Umum dan Perlengkapan

Ketua : H. Usman, HI, S.Pd., M.M

Anggota : Ino Maryono
:Iwan

: leak Sulaksono

: Indra Sumarlin

2. Komisi Pembinaan Sumber Daya manusia dan Pencarian Bakat

Ketua : Manawari

Anggota : Lahmuddin, S.Sos

: Mustaram, S.Pd
: Khaeruddin, S.Pd

3. Komisi Hubungan Masyarakat/Publikasi dan Dokumentasi

Ketua : Imam Taufik, S.Pd

Anggota : Faruk
: Andy Kusmayady, S.Pt., M.Si
: Heriandi

: Febriansyah Eka Maulana

4. Komisi Tournament dan Kompetisi

Ketua Syamsul Hadi, S.Pd

Anggota M. Yasin, S.Pd
1lermansyah Hopai
Jibril

5. Komisi Mitra Usaha

Ketua : Irwansyah, SE
Anggota : Dedi Wahyudi,SF.

f. MUSYAFIRIN., MJvI
 DAFTAR PEMAIN
PS. KEMUTAR TELU SUMBAWA BARAT

NO NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR POSISI

1 NASJAYADI Mataram , 23 Oktober 1996 PENJAGA GAWANG

2 ILHAM RAMDANI Seteluk, 1 Desember 1997 PENJAGA GAWANG

3 HERMANSYAH Taliwang, 23 Desember 1978 PENJAGA GAWANG

4 INDRA TRI SUKMANA Taliwang, 31 Agustus 1988 BELAKANG

5 FEBBY RESNANTO Jereweh, 30 Agustus 1997 BELAKANG

6 SYAMSUL ARIFIN Taliwang, 16 April 1995 BELAKANG

7 AZHAR SUBAGIA Taliwang, 22 maret 1998 BELAKANG

8 PANDU WIRA PARWITA Lingsar, 21 Maret 1994 TENGAH

9 APRIYANTO Poto Tano, 22 Oktober 1998 TENGAH

10 RAIS ARHAM D Taliwang, 27 Juni 2000 TENGAH

11 NAN DA SAPUTRA Lampok, 13 Mei 2000 TENGAH

12 ROBBI SUSANTO Kalimantong. 23 Maret 1987 TENGAH

DAFTAR PEMAIN
I ASKAR LEBAH PUTIH FC

TEMPAT/TANGGAL LAHIR
POSISI
Taliwang, 30 September 1999
DEPAN
Jereweh, 19 Maret 1999
DEPAN
Jereweh 18 Desember 1998
DEPAN
Jereweh 13 Desember 2001
DEPAN
Taliwang, 8 Mei 1998
DEPAN
Batam, 27 Mei 1998
DEPAN
Lingsar, 13 Januari 1989
DEPAN
 NOTARIS / PPAT

INDAH DUGICAHYONO, SH, M.Kn., MH.

SURAT KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAM R.I
Tanggai 31 Desember 2004, Nomor : C-633.HT.03.01-TH. 2004
Jalan Sutan Syahrir Nomor 9X, Kelurahan Bugis
Kecamatan Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat
Telp. Office (0372) 81705, HP. 081 906 998 299
Email : indahdugicahyono@yahoo.co.id

AKTA

PERSATUAN SEPAK BOLA KEMUTAR TELU

KABUPATEN SUMBAWA BARAT

Tanggai: 16 Februari 2015 Nomor : 30

SALINAN

~-\
 . KANTOR NOTARIS
flWOUGI CAHYQNO,SH., M. Km MLB.

.oj'. j-
AKTAPENDIRIAN

PEi&ATtfAN SEPAKBOLA KEMUTAR TELU

- KABUPATEN SUMBAWA BARAT

Nomor: 30

Pada hari ini, Senin, tanggai 16-02-2015 (enam belas Februari dua ribu

lima belas);

Pukul 15.00 WITA (lima belas Waktu Indonesia Tengah);

Berhadapan dengan saya, INDAH DUGI CAHYONO, Sarjana Hukum, -

Magister Kenotariatan, Magister Hukum, Notaris di Taliwang,

Kabupaten Sumbawa Barat, dengan dihadiri oleh para saksi yang

nama-namanya akan disebut dalam bagian akhir akta ini:

1. Tuan Insinyur MUSYAFIRIN, Magister Manajemen, lahir di

Taliwang, pada tanggai 22-06-1963 (dua puluh dua Juni seribu sembilan

ratus enam puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pegawai —

Negeri Sipil, bertempat tinggal di Lingkungan Muhajirin, Rukun

Tetangga 003, Rukun Warga 005, Kelurahan Bugis, Kecamatan

Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat;

- Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia,

Nomor: 5207022206630001.

2. Tuan HERMANTO, Sarjana Pendidikan, Magister Manajemen, lahir di

Taliwang, pada tanggai 17-08-1971 (tujuh belas Agustus seribu

sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan —

Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di LingkunganSampir A,

 eia/VIY..'. '.LOTNAH
JU^.ir.bZ.0M?hA.3KWCJWil ,

AttkufcTetangga 003, Rukun Warga 002, Kelurahan Sampir, Kecamatan

Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat;
! -\J i <

Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia,

/ /

Nomor. 5207021708710001. ~ —

3. Tuan Haji USMAN Haji IBRAHIM, Sarjana Pendidikan, lahir di

Mura, pada tanggai 04-02-1958 (empat Februari seribu sembilan ratus
lima puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, —
bertempat tinggal di Lingkungan Semoan, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 006, Kelurahan Kuang, Kecamatan Taliwang, Kabupaten
Sumbawa Barat;

- Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia,

Nomor. 5207020402580001.
: s./. 11 -''

4. Tuan SURAJ1, lahir di Sumbawa Besar, pada tanggai 07-05-1967

(tujuh Mei seribu sembilan ratus enam puluh tujuh), Warga Negara
Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Lingkungan Kenangan A, -
Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 002, Kelurahan Arab Kenangan, --
Kecamatan Taliwang, Kabupaten SumbawaBarat;

- Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia,

Nomor: 5207020705670001.

5. Tuan SYAMSUL HADI, lahir di Seteluk, pada tanggai 31-08-1972

(tiga puluh satu Agustus seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga -
Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Dusun —
Tengah, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga 006, Desa Seteluk Tengah,
Kecamatan Seteluk, Kabupaten Sumbawa Barat;
*" "v
 - K.-.WI .TAJ \>
anJiflJOiKH CAHYONO.Sfl., a. Kil, ILfl.
rTMJWANG

Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia,

Nornon 5207033108720001. —

6. Tuan IMAM TAUFIK, Sarjana Pendidikan, lahir di Mataram, pada

tanggai 07-02-1977 (tujuh Februari seribu sembilan ratus tujuh puluh —

tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di

Lingkungan Kenangan Atas, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 002, -

Kelurahan Arab Kenangan, Kecamatan Taliwang, Kabupaten Sumbawa

Barat; *— <•*-'

- . Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia,

I Nomor: 5207020702770001.
71 Tuan PARWIN, lahir di Sumbawa Besar, pada tanggai 30-05-1977

(tiga puluh Mei seribu sembilan ratus tujuh puluh tujuh), Warga Negara

Indonesia,Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Dusun Selayar, —

RukunTetangga 019, Rukun Warga 010, Desa SetelukTengah,

Kecamatan Seteluk, Kabupaten Sumbawa Barat;

- Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia,

Nomor: 5207033005770001.

8. Tuan MANAWARI, lahir di Taliwang, pada tanggai 12-02-1958 (dua

belasFebruari seribu sembilan ratus lima puluh delapan), Warga Negara

<| Indonesia, Pensiunan, bertempat tinggal di Lingkungan Pesanggrahan, -

Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan Kuang, Kecamatan

Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat;

- Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia,

Nomor 5207021202580001.
 .. *Jd>

Para penghadap telah, saya, notaris, kenal.

Para penghadaptersebut diatas menerangkan, bahwa mereka bersama-sama

telah mendirikan sebuah Komunitas dengan Anggaran Dasar sebagai -•

berikut

NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN

„ Pasal 1.

Komunitas ini bernama PERSATUAN SEPAK BOLA KEMUTAR TELU -

disingkat PSKT, yang berkedudukan di Kabupaten Sumbawa Barat,

dengan cabang-cabangnya ditempat-tempat lain menurut keputusan Dewan

Pengurus atas persetujuan DewanPendiri.

W A K T U

Pasal 2.

PSKT ini didirikan sejak tanggai penandatanganan aktaini dan berdiri untuk

jangka waktu yang tidak ditentukan lamanya.

A S A S

Pasal 3.

PSKT ini berasaskan Pancasila, "Sportifitas, Kekeluargaan, dan -

Demokrasi."

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 4.

PSKT ini didirikan dengan maksud dan tujuan sebagai berikut

1. Menjadikan sepak bola Sumbawa Barat yang Modem dan Profesional. —

2. Mengembangkan dan Memotivasi insan sepak bola Kabupaten

Sumbawa Barat melalui pembinaan program olahraga sepak bola seperti

 KANTOR NOTARIS
UBABLDOGI CAHY080,SH, M. flu, HE
XALDKANG

klinik pelatihan, latih pelatih melalui seminar sepakbola dan turnamen. -

3. Wadah menghimpun pecinta sepakbola Kabupaten Sumbawa Barat.

4. Sebagai: sarana komunikasi dan menumbuhkan persaudaraan di antara ~

' klub-klub sepak bola (SSB) yang ada di Sumbawa Barat.

5. Mewujudkan dan menstimulus lahimya pemain, klub dan sekolah sepak

bola (SSB) sepak bola yang berwawasan kedepan, kreatif, progresif, —

inWusif, dan sportif.

6. ,Terciptanya solidaritas, kebersamaan, kesatuan dan persatuan, saling —

membantu dan kerjasama antar sesama pemain sepak bola dan semua —

pihak yang menaruh kepedulian terhadap masalah Sepak bola Indonesia

khususnya sepak bola Kabupaten Sumbawa Barat yang moderat dan

terbuka, toleran serta inklusif.

USAHA-USAHA

Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut PSKT melakukan usaha —

usaha:

1. Mengadakan seminar, diskusi dan workshop di kalangan pelatih,

pemain, manajer klub dan kalangan umum tentang sepak bola.

2. Mengembangkan sistim imformasi untuk memberikan informasi tentang

sepak bola.

3. Mengembangkan konsep, model, dan modul program yang dikhususkan

untuk sepak bola lokal, nasional, intemasional.

4. Membangun network kegiatan sepak bola baik di Kabupaten/Kabupaten

Sumbawa Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat maupun di seluruh

 C «• •
KM
'
HOTH/-M
£ja.jiX :i
JJLA2*

Indonesia.

5. Menyelenggarakan tumamen-turnamen Tingkat Kecamatan, Kabupaten

dan mengikuti Kompetisi Tingkat Regional Provinsi Nusa Tenggara —
Baratdan TingkatNasional; dan :

6. Usaha-usaha laindalam arti luasyangselaras dengan tujuan

-PSKT/Komunitas dantidak bertentangan dengan Undang-Undang.

KEKAYAAN DAN.PENDAPATAN

_^_^ — •—- Pasal 6. — —

Kekayaan PSKT initerdiri dari:

1. Iuran Pengums dan anggota;

2. Sumbangan atau bantuan yang tidak mengikat;

3. Wakaf; '

4. Hibah;^ -~

5. Hibah wasiat; dan

'6. Perolehan lain yang tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar

PSKT/Asosiasi/dan/atau Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
_^ DEWAN PENDIW

A- Pasal 7.

1. Dewan Pendiri PSKTini adalah pemegang kekuasaan tertinggi dalam

PSKT.

2. Angota-anggota Dewan Pendiri PSKT ini adalah:

a. mereka yang telah mendirikan PSKT ini;
b. mereka yang atas usul seorang angota Dewan Pendiri yang hendak ~
mengundurkan diri telah ditunjuk dan diangkat oleh keputusan Rapat
DUGlCAij:^.,J(1i.,U.Kn.,ILE
TALIWANG

Anggota Dewan Pendiri untuk menjdi penggantinya;

c. mereka,yang diangkat oleh Dewan Pendiri karena telah berjasa pada
PSKT ini. "~

3. Eengangkatan dan pemberhentian anggota Dewan Pendiri diputuskan ~

oleh Rapat Anggota Dewan Pendiri yang dihadiri oleh sekurang
kurangya 2/3 (dua pertiga) dari jumlah anggota dan keputusan tersebut -
disetujui oleh sekurang-kurangya 2/S (dua pertiga ) dari jumlah yang —
hadir. ; • «— •

4. Para anggota Dewan Pendiri memilih salah seorang dari mereka sebagai
Ketua.

5. Para anggota Dewan Pendiri PSKT ini dapat sekaligus sebagai Dewan -
Pengurus.

TUGAS DAN KEWAJD3AN DEWAN PENDIRI

Pasal 8.

1. Dalam membina PSKT, Dewan Pendiri berkewajiban

* menyelenggarakan bimbingan, koordinasi dan pengawasan terhadap

Dewan Pengurus, dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan PSKT; -

2. Dewan Pendiri menetapkan ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan

PSKT yang diajukan oleh Dewan Pengurus dan telah disesuaikan

dengan sifat akta;

3. Dewan Pendiri berhak mengadakan pengawasan dan pemeriksaan ~

terhadap kegiatan Dewan Pengurus;

4. Dewan pendiri berhak mengajukan usulan personil anggota Dewan

Pendiri yang baru sewaktu-waktu apabila diperlukan;
 >j3B}'
Lfi'i

5. Dewan Pendiri berhak mengajukan usulan personil Dewan Pengurus —

untuk* menangani pelaksanaan kegiatan di masing-masing bidang

kegiatan; '-*—

6. Dewan Pendiri berkewajiban mengadakan Temu Wicara dengan seluruh

anggota Dewan Pengurus setidak-tidaknya sekali dalam 1 (satu) tahun. -

^_~ DEWAN PENGURUS

Pasal 9.

I. PSKT ini diurus oleh suatu Dewan Pengurus yang terdiri dari

a. Ketua Umum; —• ~ •.—•

b. Sekretaris; —

c. Bendahara;dan

d. Komisi-komisi. •

?JU*' 2j Anggota-anggota DewaiiPengurus ini diangkatuntuk5 (lima)tahun —

lamanya dan ditetapkantentang kedudukannya masing-masing serta

dapat diberheritikan dandiangkat kembali olehDewan Pendiri.

KEANGGOTAAN DEWAN PENGURUS

Pasal 10.

1. Keanggotaan Dewan Pengurus berakhir karena

a. meninggal dunia;

b. mengundurkan diri atas permintaan sendiri;

c. dinyatakan pailit atau ditaruh<libawah pengampuan (curatele);
l-d. pemecatan atasputusan Dewan Pendiri.
2. Jika teriadi lowongan, maka anggota-anggota Dewan Pengurus lainnya -
dapat mengajukan calon-calon untuk mengisi lowongan itu kepada
 KANTOR NOTAR1S
BD&HDOGI CAHYOH0.SB,, M. Kil, HE
XALIWAJbIG

Rapat Dewan Pengurus.

KEWAJIBAN DAN KEKUASAAN DEWAN PENGURUS

•'if;iy h;,-. Dewan Pengurus bertanggung jawab atas kepemimpinan PSKT dan

mewakili PSKT baik di dalam maupun di luar pengadilan dalam segala hal

dan dapat melakukan hak-hak kepengurusan maupun kepemilikan

penguasaan tanpa kecuali atas segala hak PSKT dan berkewajiban

menunjukkan kebijaksanaan serta.melaksanakanAnggaran Rumah —-~~--

Tangga PSKT.

RAPAT DEWAN PENGURUS

Dewan Pengurusdiwajibkan mengadakan rapat sekurang-kurangnya 1 (satu)

kali dalam setahundan setiap waktu jikalau dianggap perlu oleh Ketua atau

sekurang-kurangnya2/3 (dua pertiga)dari jumlah anggota yang

memberitahukan kehendaknya itu dengan tertulis kepada Ketua.

1. Didalam semua rapat Ketua memegang pimpinan, jikalau Ketua tidak —

hadir, pimpinan dipegang oleh seorang yang dipilih oleh dan dari antara

mereka yang hadir.

2: Rapat Dewan Pengurus dianggap sah jikalau sekurang-kurangnya 2/3 —

(dua pertiga) dari paraanggota yang hadir.

3. Jikalau yang hadirtidak cukup, Ketua Rapat dapat memanggil rapat —

baru, secepat-cepatnya 1 (satu) minggu setelahitu, dalam rapat mana -

dapat diambil keputusan-keputusan yang sah dengan tidak mengingat

jumlah anggota yang hadir. «•

 PHATOM HOTWAE

.-..,•*, i ' A.T.

4. Semua keputusan diambil dengan musyawarah mufakat dan apabila —

tidak tercapai musyawarah mufakat maka keputusan diambil dengan —

suaraterbanyak.

5. Tiap-tiap anggota dalam rapat berhak mengeluarkan 1(satu) suara. —

» -TAHUN - BUKU ~

: s ^ Pasal 13. ——

1. Tahun buku PSKT dimulai dari tanggal 1 (satu) Januari sampai dengan

31 (tiga puluh satu) Desember setiap tahun; —

2. Dewan Pengurus diwajibkan membuat laporan tahunan yang disediakan

bersama-sama dengan perhitungan dan pertanggungjawaban mengenai -
keuangan PSKT, selambat-lambatnya 3(tiga) bulan setelah tutup buku; -
3. Perhitungan dan pertanggungjawaban serta laporan tahunan tersebut
harus disahkan oleh Dewan Pendiri yang kemudian diumumkan atau —

dikirimkan kepada mereka yang menurut pertimbangan Dewan

Pengurus perlu mengetahui keadaan atau hasil pekerjaan PSKT.

PERUBAHAN, TAMBAHAN ATAU PEMBUBARAN

Pasal 14.

1. Putusan untuk merubah ataumenambah anggaran dasar PSKT ini atau -

untuk membubarkan PSKT hanya sah jikalau diambil oleh suatu rapat -

yang dihadiri oleh sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari jumlah —

anggota dan usul tersebut disetujui oleh sekurang-kurangnya 2/3 (dua —
pertiga) dari jumlah suara yang dikeluarkan dengan sah.
2. Keputusan untuk membubarkan PSKT, hanya dapat diambil apabila atas
usul Dewan Pengurus ternyata bahwa PSKT tidak mempunyai kekuatan
 KAfllOKffOTARIS
MflAH MKH C4HY0I0,SH., M. J&ULR
CALDEASO

11 hidupatau demikian kurangya, sehingga menunit DewanPengurus tidak

cukuplagi untukmemenuhi tujuandan maksudPSKT.

CARA MENGGUNAKAN SISA UANG

* rr— Pasal 15. '•

Jika PSKT ini dibubarkan, maka Dewan Pengurus berkewajiban untuk

mengatur dan membereskan semua hutangPSKT dibawah pengawasan

Dewan Pendiri, sisa harta kekayaan PSKT (apabila masih ada) diserahkan -

kepada komunitas/Lembaga/Organisasi yang mempunyai tujuan yang sama

dengan Komunitas ini. ? ;

PENUTUP

•A' ./•' • '. • Pasal 16.

Semuahal yang tidak atautidak cukup diaturdalam Anggaran Dasar ini

r

atau dalam Peraturan Rumah Tangga maupun dalam peraturan lain,

diputuskan oleh Dewan Pengurus dengan persetujuan Dewan Pendiri. —

DEWAN PENDIRI .

Ketua
: Tuan Ir. MUSYAFIRIN, MM, tersebut
Jdi atas;
I Sekretaris
: Tuan HERMANTO,S.Pd. MM,
I tersebut Hi qtas;..
I Anggota-Anggota
• Tuan H. USMAN HI, S.PD, tersebut —
«h" atas; — ;j

Tuan PARWIN, tersebut diatas; -

Tuan MANAWARf, tersebut di atas;-
TuanSimAJT,^^, tt
 ?A , •<"•• ;j.jl WA«
JLB M .'1. Hi,0%OYHA3 SOUJ1AU&

: Tuan SYAMSUL HADI, tersebut diatas;

: Tuan IMAM TAUFIK. S.PJ, torecbm -
I di atas; .
1- Para Pihak dengan ini menjamin akan kebenaran identitas para pihak —
sesiiai tanda pengenal yang disampaikan kepada saya, Notaris serta
bertanggungjawab sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya para pihak•
juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini.
"^ — DEMIKIAN AKTA INI
Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di TaUwang, pada hari dan
tanggal tersebut dalam kepala akta ini dengan dihadiri oleh: =._
1. Tuan SOFYAN, lahir di Taliwang, pada tanggal 5(lima) Juli 1980- -
^
(seribu sembilanratus delapanpuluh), bertempat tinggal di Lingkungan
Bugis, Rukun Tetangga 004/Rukun Warga 003, Kelurahan Bugis,
Kecamatan Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat, pemegang Kartu
Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia,
Nomor: 52070105078000908; dan —

2. Tuan LALU AHMAD ABROR, lahir di Lombok Timur, pada tanggal

16 (enam belas) Agustus 1987 (seribu sembilan ratus delapan puluh —

tujuh), bertempat tinggal di Lingkungan Kenangan, Rukun Tetangga —

003, Rukun Warga 002, Kelurahan Arab Kenangan, Kecamatan
Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat, pemegang Kartu Tanda
Penduduk (KTP) Republik Indonesia, Nomor: 5207025608870001. ---
Keduanya Asisten Notaris, bertempat tinggal di Taliwang, yang saya,
Notaris kenal, sebagai saksi.
 KANTOR NOTARIS
miAfl DUGI CAHY0N0.SH., M. Kiu HE
TALIWANG

Setelah akta ini saya, Notaris, bacakan kepada para penghadap dan saksi,
maka akta ini ditandatangani oleh para penghadap, para saksi dan saya, -
Notaris.

Dilangsungkan dengan tanpa coretan, tanpa gantian, maupun tambahan.

Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempuma.

Diberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya.

 8LHATOH HOTWAfl
•Sil -aU J .mOBOYHJD lim tUfis
OWAWUAT

v.

/
£ -^-M -H^**OYrWJiOlil #:\.:/.-
/

KEMENTERtAN KEUANGAN REPUBLIK

DIREKTORAT JENDERAL PAJ/

NPWP : 76.810.233.7-913.000
PERSATUAN SEPAK BOLA KEMUTAR TELU
KAB. SUMBAWA BARAT

JL. SOEKARNO - HATTA NO. 30

MENALA. TALIWANG
KAB. SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

KPP PRATAMA SUMBAWA IiF SAK

PERHATIAN
Kartu ini hatap disimpan baik-baik dan apabila hiteng, agar segata melapw ke
Kanlor Pelayenan Pajak lefdatlar.
NPWP agar dleantumkar dalam hal bamubungan dengan dokumen pefpajakan.
Dalam hal Wajib Pa|ak pindah lempat ttng;al atau tempal kedudukan, agar
melapotkan dirt ke Kantor Pejayanan Pajak lama.

www.pajak.go.ld ufttf
500200

BERSAMA ANDA MEMBAN6UN BANGSA

'!'i-':::-'; <•'. iGi-'./ifiTV, ':-.;:; Ad) !-;S
: \rv\>. ' vv,'.:.'"r.;u?. .,Vv:

' '1
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
KECAMATAN TALIWANG
KELURAHAN MENALA
Man MawarNo. 6 Tetp. (0372) Taliwang Kode Pos 84355

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nomor: 593.4 VftlXII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Menala Kecamatan Taliwang

Kabupaten Sumbawa Barat dengan ini menerangkan bahwa:

Nama FEBRIANSYAH EKA MAULANA, S.Soa

TempaVTanggal Lahir Taliwang,09 Februari 1988
Jente Kelamin LakMaki

Agama Islam
Pekerjaan Swasta

Alamat RT.001 RW. 005 Lingkungan Bosok Kelurahan Menala

Kecamatan Taliwang Kabupaten Sumbawa Barat
Nomor NIK 52070209002880002

Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami Lembaga tersebut diatas benar

mempunyai sebuah Tempat Usaha/Jasa "Pereatuan Sapak Bola Kemutar Telu
(PSKT) Sumbawa Barat" seluas 197 M2 (Seratus Sembilan Puluh tujuh Meter Persegi)
Nomor SPPT 52.07.030.005.001-0097.0 atas nama BAHARUDDIN YUSUF yang
terietak di RT 001 RW. 005 Lingkungan Bosok Kelurahan Menala Kecamatan Taliwang
Kabupaten Sumbawa Barat dengan status Mink Sendiri dengan batas-batas sebagai
berikut:

Sebelah Utara : Dengan Tanah Eva Susanti

Sebelah Selaten : Dengan Jalan Laaap
Sebelah Timur : Dengan Jalan Mawar
Sebelah Barat : Dengan Tanah Jamaluddin
Taliwang, 15 Desember 2016

Reg. Nomor :$Xf?/.2T.k/.&tJ..Z&.U(

Tanggal hrjuC..
Mengetahul:
:Taliwang

iTk.I/in.b
NIP 197202102006041020
 mwwt-M PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
KECAMATAN TALIWANG
KELURAHAN MENALA
Jin. Mawar No. 6 Telp. (0372) 8283169 Taliwang Kode Pos 84355

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor: 474/44 / VIII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Menala Kecamatan Taliwang Kabupaten
Sumbawa Barat dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : PERSATUAN SEPAKBOLA KEMUTAR TELU (PSKT)

Ketua : MANURUNG,S.Pd
AIa ma t : RT.OOl RW. 001 Lingk. Telaga Baru A Kelurahan Telaga Bertong
Kec. Taliwang Sumbawa Barat.
Bahwa Lembaga tersebut diatas sepanjang pengecekan, pengamatan dan pemeriksaan kami
memang benar berlokasi di RT.OOl RW. 005 Lingk. Bosok Kelurahan Menala Kecamatan
Taliwang Kabupaten Sumbawa Barat.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Taliwang, 23 Agustus 2016

Lurah Menala

1 -• "
AGUS SJfl&WDIN. BA
Penata Tk. I / IH.d
NIP 196808081988031009
DOKUMENTASI PIALA GUBERNUR 2016
DOKUMENTASI PIALA GUBERNUR 2016
DOKUMENTASI PIALA GUBERNUR 2016
DOKUMENTASI PIALA GUBERNUR 2016
DOKUMENTASI PIALA GUBERNUR 2016
PEMUSATAN LATIHAN PS. KEMUTAR TELU f PSKT) SUMBAWA BARAT

*»*«F^ -*£&•
PEMUSATAN LATIHAN PS. KEMUTAR TELU (PSKT) SUMBAWA BARAT

It

f
 KHUViKSt NUSA TENGGARA BARAT
K A B U P A T E N SUMBAWA BARAT
: S2Q?a20101t30002
Natna MANURUNG. SP D
ram^arrof l a * * T A I J W A M G . 01-01 19*3
JeM* tCatewn lAKl-UUCl G mOwall *
U11GK TUACA BARU A
• R T t m i 001 ' 0 0 1
TtLAGA BERTO NG
KacaRMtan TAUWANC
ISLAM
Smm ftiftamnm KAWIN
HtlWOAWA OAKAr