STATUS THT-KL

Dokter Pembimbing :

Dokter Muda/ NIM :

Tanggal :

I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat :
6. Pekerjaan :
7. Suku/Ras :
8. No. RM :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

VI. PEMERIKSAAN UMUM
1. Kesadaran :
2. Keadaan Umum :
3. Tanda Vital
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Frekuensi Nafas :
4. Thorax :
5. Jantung :

6. Paru-Paru :

7. Abdomen :

VII. PEMERIKSAAN THT

1. Telinga

Dextra Sinistra Gambar

Daun Telinga
Canalis Auricularis
Membran timpani
Tragus Pain
Hearing Loss
Discharge

Tes Pendengaran
 Pemeriksaan
Rinne
 Pemeriksaan
Weber
 Pemeriksaan
Swabach

2. Hidung

Dextra Sinistra Gambar

Cavum Nasi
 Discharge
Concha Inferior
Meatus Nasi Medius
Meatus Nasi Inferior
Septum Nasi
Provokasi Lesi
Nyeri pada daerah
 Sinus Frontalis
 Sinus
Maksilaris
 Sinus
Sfenoidalis
 Sinus
Ethmoidalis
Os Nasal
Lain-lain

3. Mulut
a. Bibir :
b. Ginggiva :
c. Gigi :

d. Lidah :
e. KGB :

4. Tenggorokan

Dextra Sinistra
Tonsil
Faring
Adenoid
Lain-lain

VIII. RESUME
IX. DIAGNOSIS BANDING

X. DIAGNOSIS

XI. TERAPI
1. Non Operatif

2. Operatif

XII. PLAN
XIII. PROGNOSIS

TTD Dokter Pembinbing Chief Residen

( ) ( )