Divisi Regional REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang SAMPIT

RujukanPuskesmas / DokterKeluarga

No. Rujukan :
Puskesmas /Dokter : CEMPAKA MULIA
Kabupaten / Kota : KAB. KOTAWARINGIN TIMUR (0258)

KepadaYth. Dr. Poli :

Di RSU : RSU DR MURJANI SAMPIT
Mohonpemeriksaandanpenangananlebihlanjutpenderita
Nama : Umur : Tahun
No. kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan L/P
Diagnosa :
Telahdiberikan :

Demikianatasbantuanyadiucapkanterimakasih

Salam Sejawat

SURAT RUJUKAN BALIK

TemansejawatYth
Mohon control selanjutnyapenderita :
Nama :
Diagnose :
Terapi :

Tindaklanjut yang dianjurkan

Pengobatandenganobat-obatan Perlurawatinap
…………………………………………………… Konsultasiselesai

Kontrolkembalike RS tanggal : ………………………….. …………………tgl…………………..

Lain- lain

Dokter RS

(………………………………………)
 SURAT KETERANGAN

Telah di Khitan/Sunat anak

Nama : M. REHAN MAULANA

Umur : 10 Tahun
Anak dari : Tn. RADEN
Pada Hari : Jum’at
Tanggal : 7 Juni 2019

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Besi, 7 Juni 2019

Perawat

M.Alianur