Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H DENGAN GANGUAN
SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI : ANEMIA
DI RUANG ALAMANDA RSUD PASAR MINGGU

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. L
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kayon RT 07 RW 03 Ragunan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk RS : 20 April 2019
Tanggal Pengkajian : 22 April 2019
DX Medis : Anemia Defisiensi dan Infeksi Bacterial

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn. A
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kayon RT 07 RW 03 Ragunan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang

C. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama : sesak nafas, lemas.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien di bawa ke RSUD Pasar Minggu dengan keluhan
sesak nafas, lemas, sakit perut, pusing kadang-kadang.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat Penyakit keluarga : Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit keluarga
5. Genogram

Keterangan :

: laki – laki sudah meninggal

: wanita sudah meninggal

: laki-laki masih hidup

: pasien

: wanita masih hidup

6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)


a. Sistem Pernapasan
I : bentuk dada simetris, tampak sesak, RR: 24x/menit, menggunakan O2 4LPM
nasal canul
P : tidak ada nyeri tekan
P:-
A : suara napas Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
I : tidak tampak ictus cordis, konjungtiva anemis,tidak tampak sianosis
P : teraba ictus cordis sela iga ke 5 median lineal mitklavikula, nadi 72x/menit
teratur, CRT> 2 detik
P : bunyi reguler
A : terdengar Bj 1 : Lup dan Bj 2 : Dup
c. Sistem Persyarafan
N1 ( Olvaktorius ) : Klien mampu membedakan bau kopi dan teh
N2 ( Optikus ) : Penglihatan klien sedikit kabur
N3 ( Okulaotorius ) : Saat diberi rangsangan cahaya, mata klien reflex
menutup
N4 ( Troklearis ) : Klien mampu mengerakan bola mata kesemua
arah
N5 ( Trigeminus ) : Klien mampu mengunyah dan mengigit
N6 ( Abdusen ) : Klien mampu melihat kekiri dan kekanan
N7 ( Facialis ) : Klien mampu menjulurkan lidah dan mengangkat
alis
N8 ( Vestibulococlearis ) : Pendengaran klien baik
N9 ( Glosofaringeus ) : Klien mampu menelan
N10 ( Vagus ) : Klien mampu merespon semua pertanyaan yang
diberikan
N11 ( Asseorius ) : Klien mampu mengangkat bahu
N12 ( Hipoglosus ) : Klien mapu menjulurkan lidah

d. Perkemihan
I : tidak ada distensi vesika urinaria, klien terpasang kateter Nomor 16 urin bag
500 cc, warna urin kuning keruh
P : tidak ada nyeri tekan
e. Sistem Pencernaan
I : mukosa bibir kering dan pucat
P : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P : bunyi timpani
A : bising usus terdengar ± 11x/menit
f. Sistem Muskuloskeletal
I : simetris kiri dan kanan, tidak ada udema kekuatan otot 5 5
5 5
P : tidak ada nyeri tekan
g. Sistem Endokrin
I : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
P : tidak ada nyeri tekan
h. Sistem Sensori Persepsi/Pengindraan
Penglihatan : kongjuntiva anemis, penglihatan sedikit kabur
Pendengaran : bentuk telinga simetris, pendengaran baik
Penciuman : tidak ada gangguan
Perabaan : akral hangat
Pengecapan : tidak ada gangguan
i. Sistem Integument
I : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi,tidak ada edema
P : akral teraba hangat
j. Sistem Imun dan Hematologi
 Hemoglobin 7,1 g/dl ( menurun )
 Hematokrit 20 % ( menurun )
 Eritrosit 2,73 x 103 ( menurun )
 Trombosit 414 x 103 ( normal )
 Leukosit 17,6 x 103 ( meningkat )
k. Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan atau gangguan

7. Pola Fungsional Kesehatan

a. Oksigenasi
Sebelum sakit : klien tidak ada gangguan pernapasan, tidak sesak, tidak
menggunakan otot bantu napas, tidak menggunakan alat
bantu napas
Saat sakit : klien tampak sesak napas, terpasang O2 4 liter/menit,
tidak adanya otot bantu napas

b. Cairan dan Elektrolit


Sebelum sakit : Klien Minum ± 6-8 gelas / hari
Saat sakit : Klien minum 3-4 gelas / hari

c. Nutrisi
Sebelum sakit : Klien makan seperti biasa 3x sehari porsi makan di
habiskan
Saat sakit : Klien makan 3x sehari, hanya menghabiskan 1/3 porsi
d. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Klien merasa aman dan nyaman selama dirumah

Saat sakit : Klien tidak merasa nyaman karena sesak yang dirasakan
Klien juga tampak lemas

e. Eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB : 1 hari 1x
BAK : 4-6 x sehari

Saat sakit : Klien BAB : 2 hari 1x


BAK : klien terpasang kateter nomor 16 urine bag 500
cc

f. Aktivitas dan Istirahat


Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas dan beristirahat dengan baik

Saat sakit : Klien tidak dapat beraktivitas, klien tampak lemas klien
tidur malam hanya 4 jam dan sering terbangun, tidur
siang tidak bisa

g. Psikososial
Sebelum sakit : Klien dapat bersosialisasi baik dengan orang lain

Saat sakit : Klien dapat bersosialisasi baik dengan sesama pasien


lain maupun tim medis.

h. Komunikasi
Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan baik

Saat sakit : Klien mampu berkomunikasi baik dengan sesama


pasien maupun tim medis
i. Seksual
Sebelum sakit : Tidak ada gangguan atau kelainan
Saat sakit : Kebutuhan seksual tidak terpenuhi karena pasien sakit

j. Nilai dan Keyakinan


Klien beragama islam dan selalu berdoa, klien percaya akan sembuh dengan
pertolongan Allah
k. Belajar
Klien mengerti dan memahami bila diberi penjelasan dari dokter atau pun perawat,
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
Hematologi
 Haemoglobin 7,1 g/dl 13,0 – 16,0 Menurun
 Hematokrit 22 % 40,0 -48,0 Menurun
 Eritrosit 2,73 10ˆg/ul 4,50 – 5.50 Menurun
Hitung jenis
3,6-11,0
 Leukosit 17,6x103 Meningkat
150-440
 Trombosit 414x103 Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
 EKG
 Laboratorium
 Foto thorax
 USG Abdomen

9. Program terapi
 Clonidine 3x5 mg
 Amlodipin 1x10 mg oral
 OBH syrup 3x1 sendok
 Furosemid 1x40 mg
 Nacl 0,9% 500 cc/24jam
 Transfusi PRC 500cc
 Omprasole 2x10mg
 Ondancentrone 3x4mg IV
 Ceftriaxone 1x2g
 Dexamethasone 1amp
 Pulmicort 2x1
 Combiven 3x1 nebuliser
D. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds : klien mengatakan sesak Kadar HB menurun Ketidakefektifan
napas pola nafas
Do : klien tampak Penurunan O2 ke jar paru
 Sesak
 Terpasang O2 nasal kanul Vasokontriksi pembuluh
4 liter/menit darah di paru
 Ttv : TD : 130/70 mmhg
N : 72x/menit S: 36 ̊ C Peningkatan kompensasi paru
R : 24x/menit
Takikardia, sesak nafas,
dispnea

Ketidakefektifan pola nafas


2. Ds: Klien mengatakan Kadar HB menurun Ketidakseimbang
Merasa lemas nafsu makan an nutrisi kurang
menurun dari kebutuhan
Do : Klien tampak lemas dan Penurunan O2 ke jar paru tubuh
pucar, porsi makan tidak di
habiskan hanya menghabiskan Aliran darah berkurang
1/3 porsi
A. Autopometri measuremens Peningkatan metabolisme
BB awal : 55 kg tubuh
BB saat sakit : 51 kg
TB: 153 CM Mukosa bibir kering , BB
B. Biochenical Data menurun, mual/mntah
Pengkajian biokimia anoreksia
Nutrisi
Hemoglobin 7,1 g/dl Ketidakseimbangan nutrisi
C. Chinical singns kurang dari kebutuhan tubuh
Pemeriksaan fisik adanya
nutrisi
Klien belum di anjurkan
makan makanan selain yg
di sediakan d RS
D. Dietry History
Tidak ada pantangan mkn
3. Ds : klien mengatakan lemas, Kadar HB menurun Intoleransi
cepat lelah dan aktivitas
membutuhkan bantuan saat
aktivitas Penurunan O2 ke jar paru
Do : klien tampak
 Lemas Penurunan suplai O2/nutrisi
 Konjungtiva anemis ke otot
 Partial care
Lemah, letih, cepat lelah, lesu
aktivitas berkurang

Intoleransi aktivitas

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay
dan kebutuhan oksigen
2. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kadar HB menurun
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2/nutrisi ke otot
F. INTERVENSI
Hari/tgl No Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Ttd
/jam Dx
Senin I Setelah melakukan tindakan Monitor
22 keperawatan selama 1 x 24 jam pernapasan
April diharapkan pola nafas kembali efektif 1. Monitor TTV
10.00 dengan KH : 2. Monitor
Indikator Skala kecepatan,
Kaji Target
1. Frekuensi 3 5 irama,
Pernapasan kedalaman dan
2. Irama 3 5
Pernapasan kesulitan
3. otot bantu 3 5 bernapas
nafas
3 5 Status pernapasan
: ventilation
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang 3. Posisikan
4 : Ringan pasien untuk
5 : Tidak ada
memaksimalka
n ventilasi
4. Pemberian O2

II Setelah melakukan tindakan Manajemen nutrisi


keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Kaji pola
diharapkan pola nafas kembali efektif kebutuan nutrisi
dengan KH : klien (makanan
Indikator Skala yang disukai)
Kaji Target
1. Asupan 2 5 2. Berikan pilihan
kalori makanan sambil
2. Asupan 2 5
makanan menawarkan
3. Asupan 2 5 pilihan makan
cairan
4. Asupan 3 5 yang sehat yang
vitamin bisa
Keterangan : meningkatkan
1. Tidak adekuat kadar HB
2. Sedikit adekuat 3. Ciptakan
3. Cukup adekuat lingkungan
4. Sebagian besar adekuat yang optimal
5. Sepenuhnya adekuat pada saat
mengkonsumsi
makanan
misalnya,
bersih,
berventilasi ,
santai, bebas
dari bau yang
menyengat
4. Pastikan
makanan yang
disajikan dalam
keadaan hangat
dan cocok
untuk
dikonsumsi
5. Kolaborasi
dengan tim gizi
untuk mengatur
program diet
III Setelah melakukan tindakan 1. Kurangnya
keperawatan selama 1 x 24 jam aktivitas yang
diharapkan pola nafas kembali efektif mengganggu
dengan KH : dirinya sendiri
2. Kolaborasi
transfusi darah
Indikator Skala
Kaji target
1. Aktivitas 2 5
fisik
2. Hemoglob 2 5
in
3. Hematokr 2 5
it

Keterangan :
1. Tidak
2. Sedikit
3. Cukup
4. Sebagian
5. Sepenuhnya
G. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam No DX Implementasi Respon Pasien Ttd
Senin 22 I 1. Memonitor TTV 1. TD: 130/70
jam 11.00 mmHg
S: 36 o C
RR : 24 X/m
N : 72 X/m
2. Memonitor 2. Napas cepat,
kecepatan, irama, irama tidak
kedalaman dan teratur dan
kesulitan bernapas kesulitan dalam
bernapas
3. Memposisikan 3. Pasien nyaman
pasien untuk dengan posisi
memaksimalkan semi fowler
ventilasi
4. Memberikan O2 4. Pasien terpasang
O2 nasal canul 4
LPM
II 1. Kaji pola kebutuan 1. Untuk
nutrisi klien mengetahui
(makanan yang kebutuhan nutrisi
disukai) pasien
2. Berikan pilihan 2. Untuk
makanan sambil mengetahui
menawarkan pilihan makanan yang
makan yang sehat disukai dan
yang bisa makanan apa
meningkatkan kadar yang diinginkan
HB
3. Ciptakan 3. Untuk
lingkungan yang meningkatkan
optimal pada saat nafsu makan
mengkonsumsi pasien
makanan misalnya,
bersih, berventilasi ,
santai, bebas dari
bau yang menyengat
4. Pastikan makanan 4. Membuat pasien
yang disajikan dalam mempunyai
keadaan hangat dan keinginan untuk
cocok untuk makan
dikonsumsi
5. Kolaborasi dengan 5. Agar makanan
tim gizi untuk yang di berikan
mengatur program sesuai kebutuhan
diet pasien

III 1. Mengurangi aktivitas 1. Pasien lebih


yang mengganggu sering
dirinya sendiri istirahat/berbarin
g ditempat tidur
2. Kolaborasikan 2. PRC 1 kantong
transfusi darah (500CC).
H. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam No EVALUASI Ttd
DX
Senin, 22 april I S : klien mengatakan sesak napas
O : klien tampak
11:15
 Sesak
 Terpasang O2 nasal kanul 4 LPM
 Ttv : TD : 130/70 mmhg
N : 72x/menit S: 36 ̊ C
R : 24x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
Indicator Kaji Hasil Target

1. Frekuensi 3 3 5
Pernapasan
2. Irama 3 2 5
Pernapasan
3. otot bantu nafas 2 3 5

P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
4. Pemberian O2
II S : klien mengatakan masih belum bisa makan
banyak
O : pasien masih lemas, porsi makan 1/3 porsi yangdi
habiskan
A : masalah sebagian teratasi
Indikator Kaji target Hasil
1. Asupan 2 5 2
Kalori
2. Asupan 2 5 2
makanan
3. Asupan 2 5 2
cairan
4. Asupan 3 5 3
vitamin

P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji pola kebutuan nutrisi klien (makanan
yang disukai)
2. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
pilihan makan yang sehat yang bisa
meningkatkan kadar HB
3. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan misalnya, bersih,
berventilasi , santai, bebas dari bau yang
menyengat
4. Pastikan makanan yang disajikan dalam
keadaan hangat dan cocok untuk dikonsumsi
5. Kolaborasi dengan tim gizi untuk mengatur
program diet
III S : klien mengatakan masih lemas
O : KU : lemah, pucat, konjungtiva anemis, aktivitas
dibantu
A : Masalah belum teratasi
Indikator Kaji Target Hasil
1. Aktivitas 2 5 3
Fisik
2. Hemoglobin 2 5 2
3. Hematokrit 2 5 2

P : Intervensi dilanjutkan
1. Kurangnya aktivitas yang mengganggu
dirinya sendiri
2. Kolaborasi transfusi darah
Hari/Tgl/Jam No EVALUASI Ttd
DX
Selasa, 23 april I S : klien mengatakan masih sesak napas
O : klien tampak
11:45
 Sesak
 Terpasang O2 nasal kanul 4 LPM
 Ttv : TD : 120/70 mmhg
N : 80x/menit S: 36 ̊3 C
R : 22x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
Indicator Kaji Hasil Target

4. Frekuensi 3 3 5
Pernapasan
5. Irama 3 4 5
Pernapasan
6. otot bantu nafas 2 3 5

P : intervensi dilanjutkan
5. Monitor TTV
6. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas
7. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
8. Pemberian O2
II S : klien mengatakan masih belum bisa makan
banyak
O : pasien masih lemas, porsi makan tdk di habiskan
hanya dari 1/2 dihabiskan
A : masalah sebagian teratasi
Indikator Kaji target Hasil
5. Asupan 2 5 3
Kalori
6. Asupan 2 5 3
makanan
7. Asupan 2 5 3
cairan
8. Asupan 3 5 4
vitamin

P : Intervensi dilanjutkan
6. Kaji pola kebutuan nutrisi klien (makanan
yang disukai)
7. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
pilihan makan yang sehat yang bisa
meningkatkan kadar HB
8. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan misalnya, bersih,
berventilasi , santai, bebas dari bau yang
menyengat
9. Pastikan makanan yang disajikan dalam
keadaan hangat dan cocok untuk dikonsumsi
10. Kolaborasi dengan tim gizi untuk mengatur
program diet

III S : klien mengatakan masih lemas


O : KU : lemah, pucat, konjungtiva anemis, aktivitas
dibantu
A : Masalah belum teratasi
Indikator Kaji Target Hasil
4. Aktivitas 2 5 3
Fisik
5. Hemoglobin 2 5 2
6. Hematokrit 2 5 2

P : Intervensi dilanjutkan
1 Kurangnya aktivitas yang mengganggu
dirinya sendiri
2 Kolaborasi transfusi darah
I. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam No EVALUASI Ttd
DX
Rabu, 24 april I S : klien mengatakan sesak berkurang
O : klien tampak
10:00
 Kurang Sesak
 Terpasang O2 nasal kanul 2 LPM
 Ttv : TD : 120/70 mmhg
N : 84x/menit S: 36 ̊ 6C
R : 20x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
Indicator Kaji Hasil Target

7. Frekuensi 3 4 5
Pernapasan
8. Irama 3 4 5
Pernapasan
9. otot bantu nafas 3 4 5

P : intervensi dilanjutkan
9. Monitor TTV
10. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas
11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
12. Pemberian O2
II S: klien mengatakan masih belum bisa menghabiskan
porsi makan yg di berikan
O : porsi makan ada peningkatan, hampir di habiskan
A : masalah sebagian teratasi
Indikator Kaji target Hasil
9. Asupan 2 5 4
Kalori
10. Asupan 2 5 4
makanan
11. Asupan 2 5 4
cairan
12. Asupan 3 5 4
vitamin

P : Intervensi dilanjutkan
11. Kaji pola kebutuan nutrisi klien (makanan
yang disukai)
12. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
pilihan makan yang sehat yang bisa
meningkatkan kadar HB
13. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan misalnya, bersih,
berventilasi , santai, bebas dari bau yang
menyengat
14. Pastikan makanan yang disajikan dalam
keadaan hangat dan cocok untuk dikonsumsi
15. Kolaborasi dengan tim gizi untuk mengatur
program diet
III S : klien mengatakan masih lemas
O : KU : lemah,konjungtiva anemis, aktivitas masih
dibantu keluarga ke kamar mandi
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Kaji Target Hasil
7. Aktivitas 2 5 3
Fisik
8. Hemoglobin 2 5 3
9. Hematokrit 2 5 2

P : Intervensi dilanjutkan
3. Kurangnya aktivitas yang mengganggu
dirinya sendiri
4. Kolaborasi transfusi darah