ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STRES ULCER DI

BANGSAL RAUDHAH RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:

Wawan Sugianto

20184030082

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

Identitas pasien

Nama : Ny. RS

Tanggal lahir : 07-10-1971

Usia : 47 tahun

Alamat : Gadungsari, Wonosari, Gunung kidul

NRM : 728877

Diagnosa : Stres Ulcer

A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS Penurunan kendali Hambatan mobilitas fisik

• Keluarga mengatakan segala aktifitas pasien otot
di bantu keluarga
• Keluarga mengatakan pasien meggalami
penurunan kesadaran sejak hari senin
DO
• Pasien terlihat berbaring di bed
• Kekuatan eksterimitas atas dan bawah: 0
2 Ds: Penyakit Hipertermi
 Keluarga mengatakan pasien terasa demam
 Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak
mengalami demam
Do :
 Suhu tubuh pasien 38,1
  Badan pasien terlihat hangat
3 Ds: Emboli Resiko ketidakefektifan jaringan
 Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami otak
penurunan kesadaran
 Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran ketika di toilet rumah pasien
Do :
 Pasien terlihat mengalami penurunan kesadaran
 Pasien mengalami afasia
 Hasil CT scan terdapat infark pada otak
 TD: 154/83 mmHG
4 Ds: Infeksi Risiko disfungsi gastrointestinal
• Keluarga mengatakan pasien memiliki
riwayat penyakit mag
• Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak
hari senin
Do:
• Cairan lambung terlihat kemerahan
• Pasien terlihat mengalami penurunan
kesadaran

5 Ds: Procedure invasif Resiko infeksi

Do:
 Pasien terpasang NGT
 Pasien terpasang kateter urin
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnose Prioritas
1 Hambatan mobilitas fisik b/d Penurunan kendali
otot
2 Hipertermi b/d Penyakit
3 Resiko ketidakefektifan jaringan otak b/d Emboli
4 Risiko disfungsi gastrointestinal b/d Infeksi
5 Resiko Infeksi b/d Penyakit kronik
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Dx NOC NIC
Kep
Pergerakan Perawatan tirah baring
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Terapi latihan: mobilitas sendi
hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: 1) Jelaskan alasan diperlukan tirah baring
1) Pasien dapat bergerak 2) Ajarkan cara latihan tirah baring ditempat tidur
2) Pasien dapat menggerakan otot 3) Lakukan latihan ROM
3) Pasien dapat menggerakan sendi
Termoregulasi Pengaturan suhu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1) Monitor suhu tubuh pasien
hipertermi teratasi dengan kriteria hasil: 2) Berikan kompres hangat
1) Suhu dari 38,1 C menjadi 37 C 3) Berikan selimut kepada pasien
2) Tidak mengalamai peningkatas suhu kulit
4) Berikan pengobatan antipiretik

1. Perfusi jaringan: serebral Monitor neurologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam resiko Pengaturan hemodinamik
ketidakefektifan jaringan otak teratasi dengan kriteria hasil: 1) Monitor tingkat kedasaran
1) Tekanan darah dalam batas normal 2) Monitor tanda-tanda vital
2) Tidak mengalami penurunan tingkat kesadaran 3) Tinggikan kepala pasien 15-30 derajat
2. Fungsi gastrointestinal Control infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Risiko Perlindungan infeksi
disfungsi gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
1) Tidak ada residu perawatan pada pasien
2) Waktu pengosongan lambung normal 2) Kolaborasi dalam pemberian terapi anti biotik
3) Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
3. Keparahan infeksi Control infeksi
Fungsi gastrointestinal Perlindungan infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, resiko 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
infeksi tearatasi dengan kriteria hasil: perawatan pada pasien
1) Suhu pasien dalam batas normal 2) Kolaborasi dalam pemberian terapi anti biotik
2) Sel darah putih tidak meningkat 3) Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
3) Pasien tidak menggigil
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
No Shift Hari dan Jam Implementasi dan Respon TTD
Dx.Kep tanggal nama
jelas
3 Siang Rabu, 14.15 Memonitor tingkat kedasaran (E:1 V:1 M:1) Wawan
22-5-2019
14.20 Meninggikan kepala pasien 15-30 derajat
16.00 Memonitor tanda-tanda vital (TD: 154/83 mmHg, S: 36,3 C, N: 82
x/mnt)
Malam Rabu, 21.15 Memonitor tingkat kedasaran (E:1 V:1 M:1) Rahmi
22-5-2019

21.20 Meninggikan kepala pasien 15-30 derajat

Kamis, 5.30 Memonitor tanda-tanda vital (TD: 149/99 mmHg, S: 36,3 C, N: 92
23-5-2019 x/mnt)
Pagi Kamis, 9.15 Memonitor tingkat kedasaran (E:4 V:2 M:6) Wawan
23-5-2019
9.20 meninggikan kepala pasien 15-30 derajat
10.05 Memonitor tanda-tanda vital (TD: 160/90 mmHg, S: 36,5 C, N: 91
x/mnt)
Siang Kamis, 14.15 Memonitor tingkat kedasaran (E:4 V:2 M:6) Yuni
23-5-2019 14.20 Meninggikan kepala pasien 15-30 derajat
16.25 Memonitor tanda-tanda vital (TD: 144/86 mmHg, S: 38,1 C, N: 91
x/mnt)
Malam Kamis, 21.15 Memonitor tingkat kedasaran (E:4 V:2 M:6) Eldza
23-5-2019 21.20 Meninggikan kepala pasien 15-30 derajat
Jum’at, 5.30 Memonitor tanda-tanda vital (TD: 143/101 mmHg, S: 37,1 C, N: 91
24-5-2019 x/mnt)
Pagi Jum’at, 9.05 Memonitor tingkat kedasaran (E:4 V:2 M:6) Wawan
24-5-2019
9.10 Meninggikan kepala pasien 15-30 derajat
 10.05 Memonitor tanda-tanda vital (TD: 122/94 mmHg, S: 36 C, N: 101
x/mnt)
Siang Jum’at, 14.30 Memonitor tingkat kedasaran (E:4 V:2 M:6) Rahmi
24-5-2019
14.35 Meninggikan kepala pasien 15-30 derajat

16.15 Memonitor tanda-tanda vital (TD: 126/91 mmHg, S: 35,2 C, N: 144

x/mnt)

Malam Jum’at, 21.30 Memonitor tingkat kedasaran (E:4 V:2 M:6) Gebby
24-5-2019
21.35 Meninggikan kepala pasien 15-30 derajat

Sabtu, 5.30 Memonitor tanda-tanda vital (TD: 118/78 mmHg, S: 37 C, N: 96

25-5-2019 x/mnt)

4 Siang Rabu, 15.55 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada Wawan
22-5-2019 pasien
16.00 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (S: 36,3 C, waktu
pengosongan lambung normal, pasien tidak mengalami residu)
Malam Rabu, 22.30 Menuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada Rahmi
22-5-2019 pasien

22.35 Memberikan obat antibiotic cefotaxime melalui iv

Kamis, 5.30 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (S: 36,3 C, waktu
23-5-2019 pengosongan lambung normal,, pasien tidak mengalami residu)
Pagi Kamis, 10.05 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada Wawan
23-5-2019 pasien
10.10 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (S: 36,5 C, waktu
pengosongan lambung normal,, pasien tidak mengalami residu)
11.30 Memberikan obat antibiotic cefotaxime melalui iv
Siang Kamis, 15.55 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada Yuni
23-5-2019 pasien
16.00 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (S: 38,1 C, waktu
pengosongan lambung normal,, pasien tidak mengalami residu)
Malam Kamis, 22.30 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada Eldza
23-5-2019 pasien
22.35 Memberikan obat antibiotic cefotaxime melalui iv
Jum’at, 5.30 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (S: 37,1 C, waktu
24-5-2019 pengosongan lambung normal,, pasien tidak mengalami residu)
Pagi Jum’at, 10.05 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada Wawan
24-5-2019 pasien
10.10 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (S: 36 C, waktu
pengosongan lambung normal,, pasien tidak mengalami residu)
11.30 Memberikan obat antibiotic cefotaxime melalui iv
Siang Jum’at, 15.55 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada Rahmi
24-5-2019 pasien
16.00 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (S: 35,7 C, waktu
pengosongan lambung normal, pasien tidak mengalami residu)
Malam Jum’at, 22.30 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada Gebby
24-5-2019 pasien
22.35 Memberikan obat antibiotic cefotaxime melalui iv
Sabtu, 5.30 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (S: 37 C, waktu
25-5-2019 pengosongan lambung normal,, pasien tidak mengalami residu)
EVALUASI

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi TTD nama

Dx.Kep jelas
3 Sabtu, S: Wawan
25-5-2019  Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bias membuka mata
9.00  Keluarga pasien mengatakan pasien belum bias diajak ngobrol
O:
 Pasien terlihat sudah bias membuka mata
 TD: 118/78 mmHg, S: 37 C, N: 96 x/mnt
 E:4 V:2 M:6
A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi
P:
 Monitor tingkat kedasaran
 Monitor tanda-tanda vital
 Tinggikan kepala pasien 15-30 derajat
4 Sabtu, S: Wawan
25-5-2019  Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami residu
9.00  Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami demam
O:
 S: 37 C
 Waktu pengosongan lambung normal
 pasien tidak mengalami residu
A: Risiko disfungsi gastrointestinal tidak terjadi
P:
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada pasien
 Kolaborasi dalam pemberian terapi anti biotik
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi