3.

Rencana Asuhan Keperawatan

Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Evaluasi keluhan 1. Mempengaruhi pilihan/pengawasan
dengan tindakan keperawatan nyeri/ketidaknyamanan, keefektifan intervensi.
trauma/diskontiunitas diharapkan nyeri klien perhatikan lokasi dan
jaringan. hilang/terkontrol dengan karakteristik, termasuk intensitas
criteria : skala (0-10). Perhatikan petunjuk
- Menyatakan nyeri nyeri non verbal 2. Menghilangkan nyeri dan mencegah
hilang 2. Pertahankan imobilisasi bagian kesalahan posisi tegangan jaringan
- Menunjukkan tindakan yang sakit dengan tirah baring yang cedera.
santai; mampu 3. Meningkatkan aliran balik vena,
berpartisipasi dalam 3. Tinggikan dan dukung menurunkan edema, dan menurunkan
aktivitas/tidur/istirahat ekstrimitas yang terkena nyeri.
dengan tepat 4. Memfokuskan kembali perhatian,
- Menunjukkan 4. Dorong menggunakan tehnik meningkatkan rasa control, dan dapat
ketrampilan relaksasi manajemen stress, contoh meningkatkan kemampuan koping
dan aktivitas terapeutik relaksasi progresif, latihan nafas dalam manajemen nyeri, yang
sesuai indikasi untuk dalam, imajinasi visualisasi. mungkin menetap dalam periode
situasi individual lama.
5. Kolaborasi pemberian obat 5. Diberikan untuk menurunkan nyeri
sesuai dengan indikasi : narkotik dan/atau spasme otot
 dan analgesic nonnarkotik;
NSAID injeksi contohnya
ketorolak; dan/atau relaksan otot,
contohnya siklobenzaprin
(flekseril), hidroksin (vistaril).

2 Gangguan mobilisasi Setelah dilakukan 1. Kaji kemammpuan fungsional 1. Mengidentifikasi kebutuhan/tingkat

berhubungan dengan tindakan keperawatan skala (0-4) intervensi yang dibutuhkan.
nyeri selama x24jam 2. Berikan klien lingkungan yang
diharapkan klien mampu nyaman untuk mobilisasi.
berpartisipasi dalam 3. Anjurkan klien berpartisipasi 2. Membantu meningkatkan partisipasi
aktifitas. dalam merawat diri. dalam beraktifitas

3. Meningkatkan kemandirian dalam

4. Libatkan keluarga dalam perawatan diri dan beraktifitas
aktivitas klien dan dalam 4. Keluarga yang memahami dan orang
memandirikan kien terdekat klien.

3 Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan 1. Inspeksi kulit untuk adanya 1. kulit yang terinfeksi, kemerahan,
infeksi berhubungan tindakan keperawatan iritasi atau robekan kontinuitas. atau abrasi .
dengan gangguan diharapkan tidak ada
integritas kulit terjadi infeksi dengan 2. Observasi luka untuk 2. Tanda perkiraan infeksi gas gangrene
criteria : pembentukan bula, krepitasi,
- Mencapai perubahan warna kulit
peneymbuhan luka kecoklatan, bau drainage yang 3. Dapat mencegah kontaminasi silang
sesuai waktu, bebas tak enak/asam dan kemungkinan infeksi
darinase purulen atau 3. Berikan perawatan steril sesuai 4. Adanya drainage purulen akan
eritema, dan demam. protocol dan latihan mencuci memerlukan kewaspadaan luka/linen
tangan untuk mencegah kontaminasi silang
4. Lakukan porsedur isolasi 5. Antibiotik spectrum luas dapat
digunakan secara profilaktik atau
5. Kolaborasi pemberian obat dapat ditujukan pada mikroorganisme
sesuai indikasi, contoh khusus
Antibiotik IV/topical Diberikan secara profilaktik karena
kemungkinan adanya tetanus pada
luka terbuka

Tetanus Toksoid