SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SMP IT ALWARDAYANI CIJAGUNG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama (Sesuai Ijazah) :

__________________________________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : __________________________ / __________________________________
Agama :
__________________________________________________________________________________
No Telp/HP Siswa :
__________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin :
__________________________________________________________________________________
Asal Sekolah :
__________________________________________________________________________________
Alamat Sekolah Asal :
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Alamat Rumah :
__________________________________________________________________________________
Alamat Sekarang :
__________________________________________________________________________________
(di isi jika berbeda dengan alamat rumah)
__________________________________________________________________________________
No Telp/HP Orang tua /Wali : _______________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik sekolah, diri sendiri, keluarga, dan masyarakat.
3. Akan mengikuti segala peraturan dan tata tertib yang yang berlaku di SMP IT AL-
WARDAYANI. Apabila di kemudian hari saya melakukan tindakan yang melanggar peraturan
dan tata tertib sekolah, maka kami bersedia menerima segala bentuk sanksi yang diberikan
oleh pihak sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Akan mengikuti kegiatan esktrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
5.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cijagung, ____ ____________2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Wali Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik
________________________ ______________________
(nama terang dan tandatangan) (nama terang dan tandatangan)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua/wali : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
No Telp/HP : ________________________________________________________
Agama : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Kami selaku orang tua / wali dari siswa :
Nama : ________________________________________________________
Kelas : ________________________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
1. Mempercayakan sepenuhnya anak kami untuk dididik di SMP IT AL-WARDAYANI
dan orangtua/wali bersedia membantu membina, membimbing, mendidik, dan
mengawasi anak kami dalam belajar dan pergaulan selama di rumah atau diluar jam
KBM (Kegiatan Belajar Mengajar).
2. Sanggup mendukung sanksi yang diberikan kepada anak kami jika tidak mentaati dan
memenuhi tata tertib Sekolah.
3. Bersedia konsultasi dengan sekolah tentang kemajuan pendidikan / pengajaran anak kami
selama menjadi siswa SMP IT AL-WARDAYANI CIJAGUNG
4. Bersedia aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan pihak sekolah, termasuk
menghadiri pertemuan-pertemuan undangan sekolah.
5. Apabila terjadi kerusakan yang diakibatkan oleh anak kami, orang tua / wali murid
bersedia mengganti sesuai dengan biaya kerusakan tersebut.
6. Jika terjadi perbedaan pendapat dengan pihak sekolah akan diselesaikan dengan cara
musyawarah untuk mufakat.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa hikmat dan tanggung
jawab.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah Orang tua / wali

WARID, S.Pd _________________