Rekam Medis :

LOGO RS PERMATA HATI Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SERAH TERIMA PASIEN DARI IGD / UNIT RAWAT JALAN KE RAWAT INAP

Diagnosa :

Dokter penanggung jawab pasien :

Anamnesa :

Alasan masuk rawat inap :

Observasi terakhir : Jam : …………… TD : ………., N : ………., P : ………., T : ………

Infus : ………………………………………………………………………………………….

Jam pemasangan : ………….. Lokasi : ………………………………………………………….

Obat – obatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Laboratorium : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
2. Radiologi : ya / tidak, jenis pemeriksaan : 1. ……………………………… lembar
2. ……………………………… lembar
3. ……………………………… lembar

DIET : ………………………………………………………………………….

INTRUKSI LAIN : ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

DURI, ……………………………

Jam :

Petugas yang menyerahkan, Petugas yang menerima

(………………………) (……..……………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan