Página 1

! de 18
!

HISTORIADOR: FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE:

NÚMERO DE EXPEDIENTE:

EDAD: SEXO: M F FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE DEL INFORMANTE:

Número de Identidad Motivo de Consulta:

Informante:

Procedencia:
Signo/Síntoma Principal:

Residencia:

Historia de la Enfermedad Actual (HEA):

Lugar de Nacimiento:

Escolaridad:

Comunicación:

Religión:

Ocupación:

Estado Civil:

Confiabilidad:

Fecha de Ingreso:

Raza:

Sala:

Cama:

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 2
! de 18
!

Antes ¿Cuántas Veces? Características Relación

Apetito

Sed

Sueño

Micción

Defecación

Durante ¿Cuántas Veces? Características Relación

Apetito

Sed

Sueño

Micción

Defecación

Después 
 ¿Cuántas Veces? Características Relación

(Ahora)

Apetito

Sed

Sueño

Micción

Defecación

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 3
! de 18
!

Escala de Glasgow

Movimientos Oculares (4)

Respuestas Verbales (5)

Movimientos Musculares (6)

Total

Pares Craneales

I. Olfatorio

II. Óptico

III. Oculomotor

IV. Troclear (Patético)

V. Trigémino

VI. Abducens

VII. Facial

VIII. Vestibulococlear

IX. Glosofaríngeo

X. Vago

XI. Accesorio (Espinal)

XII. Hipogloso

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 4
! de 18
!

ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLÓGICOS:

Alcohol: Tabaquismo: Sexo:

Drogas: Ejercicio:

ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLÓGICOS (PRENATALES):



Nombre completo de la madre: Edad Actual:




Edad de la madre durante el embarazo: Duración gestacional:






¿Tiene más hijos?: (Cuántos?)

Gestaciones Partos (Vivos) Abortos Hijos (Vivos) Hijos (Muertos) Óbito Fetal Cesáreas

Número de hijo/gestación en secuencia: (Primer hijo? Tercer hijo vivo, pero quinta gestación?)



Control del embarazo: 




Vitaminas/Suplementos: (Ácido Fólico?)

Pruebas Realizadas: (VIH, VPH, VDRL, TÉTANO)








Enfermedades durante el embarazo: (Qué trimestre? Tratamiento? Cumplió Tratamiento? Adónde?)

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 5
! de 18
!

ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLÓGICOS (PERINATALES):

Lugar del Parto: Tipo de Parto: Duración del Parto:

Ruptura de Membranas: Episiotomía: Atendido por:

Reanimación: 
 APGAR:

Peso al Nacer (kg): Talla (cm): Perímetro Cefálico:

Tipo Sanguíneo y RH:

ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLÓGICOS (POSTNATALES):

(Enfermedades del recién nacido, convulsiones, ictericia, dificultad respiratoria, palidez, etc.)

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 6
! de 18
!

ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS:

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 7
! de 18
!

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 8
! de 18
!

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 9
! de 18
!

TABLAS DE CDC/OMS:



GRADOS Y ESCALAS DE CRECIMIENTO/DESARROLLO U OTRO:

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 10
! de 18
!

DATOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Motor Fino: Comunicación y Lenguaje:

Objetos de una mano a otra: Reacción al ruido:

Motor Grueso: Voz:

Alza la cabeza: Balbuceo:

Control de cabeza: 
 Frases:

Sentarse sin apoyo: Sonrisa social:

Dientes: Otro:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

(Dengue, Zika, Malformaciones, Cirugías, Hospitalizaciones Previas, etc.)

MEDIO AMBIENTE:
Casa: Ambiente Externo: Exposición Laboral:

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 11
! de 18
!

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Menarquia: Última Menstruación:

Menopausia:

Características de la Menstruación: (duración/intervalo)

Uso de Anticonceptivos:

Gestos/Abortos/Cesáreas/Número de Hijos Vivos/Otros:

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 12
! de 18
!

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Y SIGNOS VITALES:

Peso (kg): PA: Tº(Cº):

Altura (cm): FC: SO2%:

IMC (kg/m2): FR: Pulso:

APARIENCIA GENERAL: (POSICIÓN/DECÚBITO, MARCHA, FACIE, PSICO-FISIONOMÍA)

CABEZA: (INSPECCIÓN, PALPACIÓN)

(Simetría? Tamaño? Masas? Cómo está el cabello/la frente? Ectoparásitos? Adenopatías? Sinusitis?)

OJOS: (INSPECCIÓN, FONDO DE OJO)

(Cejas? Párpados? Conjuntivas? Estrabismo?)

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 13
! de 18
!

OÍDOS: (INSPECCIÓN, OTOSCOPIA)

(Pabellón? Trago/Antitrago? Hélix/Antihélix? Oreja/Oído?)

NARIZ: (INSPECCIÓN, RINOSCOPIA)

(Tabique nasal? Sinusitis?)

BOCA: (INSPECCIÓN, OROSCOPIA)

(Tabique nasal? Sinusitis?)

CUELLO: (INSPECCIÓN, PALPACIÓN, AUSCULTACIÓN)

(Regurgitación yugular? Masas?)

TÓRAX: (INSPECCIÓN, PALPACIÓN)

(Simetría? Cicatrices? Mamas?)

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 14
! de 18
!

PULMONES: (INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN)

(Simetría? Cicatrices?)

CORAZÓN: (INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN)

(Choque de punta? Soplos?)

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 15
! de 18
!

ABDOMEN: (INSPECCIÓN, AUSCULTACIÓN, PERCUSIÓN, PALPACIÓN)

(Masas? Ascitis? Cicatrices? Descoloración?)

GENITALES: (INSPECCIÓN, PALPACIÓN)

(Glande? Prepucio? Labios Mayores/Menores?)

EXTREMIDADES: (INSPECCIÓN, PALPACIÓN)

(Cicatrices? Amputaciones? Lesiones?)

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 16
! de 18
!

MÚSCULO ESQUELÉTICO Y OSTEOARTICULAR: 


(INSPECCIÓN, PALPACIÓN)
(Masas? Cicatrices? Debilidad Muscular?)

PIEL Y FANERAS: (INSPECCIÓN, PALPACIÓN)

(Descoloración? Cicatrices? Masas? Llegando Capilar?)

OTRA (OBSERVACIONES):

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 17
! de 18
!

FUERZA MUSCULAR:

/5 /5 /5 /5

/5 /5 /5 /5

REFLEJOS OSEOTENDINOSOS:

SENSIBILIDAD:
Superficial: Profunda:

MANIOBRAS ESPECIALES:
• Respuesta Plantar: • Signos Meníngeos:

• Sucedáneos de Babinski: • Signos Cerebelosos:

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón

 Página 18
! de 18
!

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS/SUGERIDOS:

Médico/Especialista ó Interno de Turno:

Fecha de Firma Firma y Sello

Estudiante de Medicina – UNICAH Marco Joel Rosales Girón