BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. L
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kertosari
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 11 Mei 2019
No register : 21-87-**
2.2 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Mendadak lumpuh setengah badan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Blambangan pada pukul 19.34 dengan
keluhan mendadak lumpuh setengah badan sejak 7 hari yang lalu. Pada
7 hari yang lalu pasien pergi ke kuburan untuk nyekar masih dalam
keadaan baik-baik saja, namun pasien jatuh dari motor dalam posisi
duduk, sejak saat itu pasien mengeluh nyeri kepala dan disertai
kelumpuhan. Apabila berbicara pelo dan sulit menggerakkan setengah
badan sebelah kanan. Tidak ada muntah, mual, dan demam. Menurut
keluarga, pasien sudah mengalami nyeri kepala yang sudah lama kira-
kira sejak 1 bulan yang lalu, nyeri kepala muncul ketika pasien banyak
pikiran.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit hipertensi (-)
- Riwayat Penyakit stroke (-)
- Riwayat penyakit paru disangkal.

3
 - Riwayat jatuh terduduk sejak seminggu yang lalu.
- Riwayat terpapar pestisida dan herbisida disangkal.
- Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam waktu lama disangkal.
- Riwayat infeksi otak sebelumnya disangkal.
- Riwayat lemah anggota gerak sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pernah sakit berbaring di tempat tidur
hingga meningal namun tidak diketahui penyakit apa.
- Riwayat penyakit serupa disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes melitus disangkal
5. Alergi obat/makanan disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : tidak ada, namun orang terdekat (suami)
merokok
- Minum kopi : sejak kecil sesuai dengan kebiasaan ayahnya dulu,
setiap pagi, apabila tidak minum merasa pusing.
- Jamu : sering minum jamu yang dibeli sendri yaitu jamu dayang
montok.
- Olahraga : jarang
- Pola makan : tidak suka makan daging sapi
7. Riwayat Alergi disangkal
8. Riwayat Pengobatan : tidak ada
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : GCS : 456, Lemas
2. Tanda Vital
Masuk IGD
Tensi : 120/80
Nadi : 111
Pernafasan : 16

4
 Suhu : 35,9 derajat celcius
R. Observasi 14/05/19
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37,8°C
Kepala/Leher :
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
- Mulut : Mukosa bibir kering
- Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks
- Pulmo : Suara nafas Vesikuler, Rh(-/-) Wh(-/-)
- Cor : murmur (-)
- Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : timpani, bising usus normal, massa tidak teraba

Ekstremitas : Edema(-/-), akral hangat (+/+)

1. STATUS NEUROLOGIS
A. Kesan Umum:
Kesadaran : COMPOS MENTIS, lemas
GCS : 4-5-6
Pembicaraan : Disartria : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)

Kepala :
Besar : Normal
Asimetri : (-)

5
 Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Muka:
Mask/topeng : (-)
Miophatik : (-)
Fullmooon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku Kuduk : (+)
Kernig : (-)/(-)
Laseque : (-)/(-)
Bruzinski I : (-)
Bruzinski II : (-)/(-)
2. Saraf Otak
N. Olfaktorius Kanan Kiri

Hyposmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -
N. Optikus Kanan Kiri

Visus dbn dbn

Yojana Penglihatan dbn dbn
Funduskopi tdl tdl
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal : + +
Temporal : + +

6
 Atas : + +
Bawah : + +
Temporal bawah : + +
Eksopthalmus : - -
Celah mata (Ptosis) : - -
Pupil
Bentuk bulat bulat
Lebar 3 mm 3mm
Perbedaan lebar isokor isokor
Reaksi cahaya langsung (+) (+)
Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)
N. Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot Maseter + +
Otot Temporal + +
Otot Pterygoideus Int/Ext + +
Cabang Sensorik
I. N. Oftalmicus + +
II. N. Maxillaris + +
III. N. Mandibularis + +
Refleks kornea langsung + +
N. Facialis
Kanan Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi + simetris +
Tinggi alis + simetris +
Sudut mata simetris
Lipatan nasolabial simetris
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi : sama tinggi

7
 Menutup mata : tidak sama tinggi
Bersiul : tidak sama tinggi
Memperlihatkan gigi : tidak sama tinggi
Pengecapan 2/3 depan lidah : tdl
Sekresi air mata : normal
Hyperakusis : (-)
N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo :-
Nystagmus :-
Tinitus aureum : -
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara : afasia
Menelan : makan normal
Kedudukan arcus pharynx : normal
Kedudukan uvula : di tengah
Detak jantung :-
Bising usus : (+) normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl
Refleks muntah : tdl
Refleks palatum mole : tdl
N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah
Kedudukan lidah waktu bergerak : di tengah
Atrofi : (-)

8
 Kekuatan lidah menekan pada bagian : (-/-)
Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : (-)
3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot
3 4
1 4
Tubuh : Otot perut : normal
Otot pinggang : normal
Kedudukan diafragma : Gerak : normal
Istirahat : normal
Besar Otot :
Atrofi :-
Pseudohypertrofi :-
Respon terhadap perkusi : normal
Palpasi Otot :
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : Normal
Tonus Otot :
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound - - - -
Phenomen
Gerakan Involunter
Tremor : Waktu Istirahat : -/-
Waktu bergerak : -/-
Chorea : -/-
Athetose : -/-

9
 Balismus : -/-
Torsion spasme : -/-
Fasikulasi : -/-
Myokimia : -/-
Koordinasi : tdl

Gait dan station : tdl

4. Sistem Sensorik
Rasa Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : tidak dilakukan
- Rasa suhu : tidak dilakukan
- Rasa raba ringan : tidak dilakukan
Rasa Proprioseptik
- Rasa getar : tidak dilakukan
- Rasa tekan : tidak dilakukan
- Rasa nyeri tekan : tidak dilakukan
- Rasa gerak posisi : tidak dilakukan
Rasa Enteroseptik
- Refered pain : tidak ada
Rasa Kombinasi
- Stereognosis : tidak dilakukan
- Barognosis : tidak dilakukan
- Grapestesia : tidak dilakukan
- Two point tactil discrimination: tidak dilakukan
- Sensory extimination : tidak dilakukan
- Loose of Body Image : tidak ada
Fungsi luhur
- Apraxia : tidak dilakukan
- Alexia : tidak dilakukan
- Agraphia : tidak dilakukan

10
 - Fingeragnosia : tidak dilakukan
- Tidak dapat membedakan kanan-kiri : tidak dilakukan
5. Refleks-refleks
Reflek kulit
Refleks kulit dinding perut : normal
Refleks cremaster : Tdl
Refleks gluteal : Tdl
Refleks anal : Tdl
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):
 Refleks Biceps : +3/+3
 Refleks Triceps : +2/+2
 Refleks Patella : +1/+1
 Refleks Achiles : +1/+1
Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski : -/- Chaddock : -/-
Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-
Gordon : -/- Schaffer : -/-
Lengan
Hoffmann-Tromner : -/-

6. Susunan Saraf Otonom

 Miksi : normal
 Defekasi : konstipasi (-)
 Sekresi keringat : normal
 Salivasi : normal
 Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
 Skoliosis : tidak ada

11
  Khypose : tidak ada
 Khyposkloliosis : tidak ada
 Gibbus : tidak ada
 Nyeri tekan/ketuk : tidak ada
Gerakan Servikal Vertebra
 Fleksi : normal
 Ekstensi : normal
 Lateral deviation : normal
 Rotasi : normal
Gerak Tubuh : tdl
Keterangan :
Tdl : tidak dilakukan
dbN : dalam batas normal

2.4 PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Hasil Laboratorium 11 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 13.1 X10^3/µL 3.8-10.6
Lym 9.4 % 20-40
Mix 10.3 % 0.8-10.8
Neu 80.3 % 73.7-89.7
Eritrosit 5.91 X10^3/µL 4.4-5.9
MCV 84.9 Fl 80-100
MHC 27.7 Pg 26-34
MCHC 32.7 g/dl 32-36
Hemoglobin 16.4 g/dl 13.2-18
Hematokrit 50.2 % 40-52
Trombosit 271 X10^3/µL 150-440
GDA 138 Mg/dl 70-125
BUN 26.48 Mg/dl 8-25

12
Creatinin 1.15 Mg/dl 0.6-1.4
Uric Acid 41.7 Mg/dl 3.6-7.7

13
Hasil Foto Kepala Tanpa Kontras 11 Mei 2019

Resume :
 Dari anamnesa didapatkan nyeri kepala kronik, tidak ada muntah proyektil,
terdapat riwayat minum kopi sejak kecil.
 Dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan kesadaran compos mentis,
GCS 13 (E4V5M6), Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi 72x permenit, RR
20x/menit, Suhu 37,8 derajat celcius, Pupil: Isokor 3mm/3mm.

14
  Pada pemeriksaan fisik didapatkan lateralisasi kanan dikarenakan kekuatan
motorik yang rendah disebelah kanan, adanya afasia motorik (Broca’s),
terdapat kaku kuduk positif, tidak ada reflek patologis.
 Produksi urin baik, tidak ada kejang, terdapat demam saat ini, tidak ada
sesak.

Diagnosis :
Diagnosis Klinis : Afasia motorik, lateralisasi kanan
Diagnosis Topis : Hemisfer Dextra, gyrus frontalis inferior
Diagnosis Etiologi : Tumor Otak Primer
Diagnosis Banding :
- Tumor Otak Primer
- Tumor Otak Sekunder
- Stroke Hemorrhagic
- Stroke Infark
- Abses Otak
- Tuberkuloma
- Toksoplasma
Tata Laksana
 NGT no 14
 O2 masker 8 lpm
 Inf.Asering : Frutolit 1:1
 Inj. Dexamethasone 3x1 gr
 Inj. Lansoprazole 3x1
 Inj. Antrain 3x1
 Acetazolamide 2x100mg po
 Diet Sonde Entrasik 6x100 cc

15