FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE (NCP)

PROGRAM STUDI DIII GIZI

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial) : Tn. P No. RM :127298

Umur : 76 tahun Ruang : Flamboyan
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Masuk : 13/02/2019
Agama : Katolik Tanggal Kasus : 14/02/2019
Pekerjaan :- Alamat : Salatiga
Diagnose medis : PPOK akut, Hipertensi
SKRINING AWAL

Berdasarkan Malnutrisi Screening Tooll (MST)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 0
c. Jika iya, berapa penurunan berat badan tersebut 2
- 1 – 5 kg
- 6 – 10 kg 1
- 11 – 15 kg 2
- > 15 kg 3
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? 4
- Tidak
- Ya
0
1

Total skor 2

SKRINING LANJUT

BB : 44 kg IMT : 19,8 kg/m2

TB : 164,2 cm LLA :-

Parameter Skor
1. Skor IMT 1
- IMT > 20 (obesitas > 30) :0
- IMT 18,5 – 20,00 :1
- IMT < 18,5 :2
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir 2
- BB hilang 5% :0
- BB hilang 5 – 10% :1
- BB hilang > 10% :2
3. Skor efek penyakit akut 0
- Ada asupan nutrisi > 5 hari :0
- Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari :2
Jumlah skor keseluruhan 3
Hasil
0 : Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Beresiko menengah, monitor asupan selama 3 hari. Jika tidak ada
peningkatan, lanjutkan pengakajian dan ulangi skrining setiap 7 hari
≥ 2
: Berisiko tinggi, intervensi lebih lanjut (Nutrition Suport) oleh Nutrisionis,
meningkatkan intake makanan serta memonitoring rencana perawatan.
ASSESMENT GIZI

DATA RIWAYAT DIET/MAKAN (FOOD/NUTRITION HISTORY)

Alergi Makan :-
Pantangan :-
Pola Makan : Makan 2x sehari
Nasi 1p/ 1 x makan/ @ 200 gr
Telur 1 – 2 x/hari/1 butir/ @ 50 gr
Daging ayam 2x/minggu/@ 50 gr
Tempe 1x/hari/@ 50 gr
Tahu 1x/hari/ @50 gr
Bayam dan sop 2x/hari/@ 15 gr
Pisang 1x/hari/@ 100 gr
Jeruk 2x/minggu/@ 100 gr
Asupan Kebutuhan Tingkat Asupan
SQ-FFQ Energi 1069,4 kkal Energi 1892,73 kkal Energi 56,4% (buruk)
Protein 59,5 gr Protein 70,97 gr Protein 83,8% (baik)
Lemak 57 gr Lemak 63,09 gr Lemak 108,4% (baik)
KH 83,4 gr KH 236,59 gr KH 29,3% (kurang)
Recall 24 jam Energi 67,04%
(kurang)
Energi 1269 kkal Energi 1892,73 kkal Protein 64,95 %
Protein 46,1 gr Protein 70,97 gr (kurang)
Lemak 29 gr Lemak 63,09 gr Lemak 45,96 %
KH 206 gr KH 236,59 gr (kurang)
Kh 87,07 % (baik)

Kategori asupan menurut Depkes RI tahun 1996 :

1. Lebih : > 120%
2. Baik : 80 - 120 %
3. Asupan sedang : 70 – 79,9%
 4. Asupan kurang : 60 - 69,9 %
5. Asupan buruk : < 60%

Kesimpulan : energy 56,4% (kurang), Protein 83,8% (baik), lemak 108,4% (baik), KH
29,3% (kurang) .

DATA BIOKIMIA/PEMERIKSAAN MEDIS/TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH

(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

Waktu Indikator Normal Satuan Hasil Ket

13/02/2019 GDS < 200 md/dl 98 Normal
13/02/2019 SGOT <37 - 20 Normal
13/02/2019 SGPT < 42 - 13 Normal
13/02/2019 MID/ leukosit Tinggi
- 11,1 13,2
%
13/02/2019 MID - 0,04 – 0,10 0,86 Tinggi
13/02/2019 MPV - 10,1 Tinggi

Kesimpulan : leukosit, MID, MPV tinggi

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTROPOMETRIC MEASUREMENT)

Berat badan awal (± 6 bulan lalu) : 48 kg

Berat badan sekarang : 44 kg
Penurunan berat badan : 8,3%
Tinggi badan : 164,2 cm
Berat badan ideal : 57,78 kg
IMT : 15,08 kg/m2
Kesimpulan : berat badan kurang dan penurunan berat badan
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXMINATION)
Pemeriksaan fisik Kesan Umum : Composmetis
 Pemeriksaan klinik Kadar Rentang normal Keterangan
Sistolik : 120 mmHg
Tekanan Darah 191/112 mmHg Tinggi
Diastolic : 80 mmHg
Respirasi rate 26 x/menit 14 – 20 x/menit Cepat
SPO2 95% 95 – 100 % Normal
Kesimpulan : tekanan darah dalam kategori tinggi, Rr cepat.

RIWAYAT PASIEN (CLIEN HISTORY) : Medication & supplement use,

medical/health history, and social, personal/family history, nutrition knowladge,
perception & behaviour.
Riwayat penyakit sekarang : sesak napas, nyeri dada ± 1 minggu
Riwayat penyakit dulu : Hipertensi , Herpes
Diagnosa medis : PPOK akut, Hipertensi
Riwayat pasien : pasien dulu bekerja di pabrik tekstil dan sering menghirup
bahan kimia, tinggal bersama istri, anak dan cucu
Riwayat keluarga :-
DIAGNOSIS GIZI

NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM

Hasil recall energy kurang
NI-2.1. Inadekuat
1 Nafsu makan turun, sesak nafas
oral intake yaitu 56,4%
BB turun dalam kurun
NC-3.2. penurunan peningkatan kebutuhan zat gizi
2 berat badan yang karena metabolisme meningkat waktu < 3 bulan sebesar
tidak diharapkan akibat penyakit PPOK 8,3%

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI-2.1. Inadekuat oral intake berkaitan dengan nafsu makan turun, sesak nafas ditandai
dengan hasil recall energy kurang yaitu 56,4%.
NC-3.2 Penurunan berat badan yang tidak diharapkan berkaitan dengan penyebab fisiologis
yaitu peningkatan kebutuhan zat gizi karena metabolism meningkat akibat penyakit PPOK
ditandai dengan BB turun dalam kurun waktu< 3 bulan sebesar 8,3%.
INTERVENSI GIZI

- Pemberian makanan dan zat gizi

- Edukasi gizi
Tujuan intervensi
1. Meningkatkan asupan makan untuk memenuhi kebutuhan agar mempercapat proses
penyembuhan.
2. Membantu menaikan dan mempertahankan BB normal.
3. Membantu menurunkan tekanan darah.
Syarat diet
1. Energy diberikan sesuai kebutuhan sebesar 1892,73 kkal.
2. Protein diberikan sedang yaitu 15% sebesar 70,97 gram.
3. Lemak diberikan tinggi yaitu 30% sebesar 63,09 gram.
4. Karbohidrat diberikan rendah yaitu 55% sebesar 236,59 gram.
5. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal.
6. Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna.

PERHITUNGAN KEBUTUHAN
BMR = (10 x BB ) + (625 x TB) – (5 x U ) + 5
= ( 10 x 57,8 ) + ( 6,25 x 164,2 ) – ( 5x 76 ) + 5
= 1229,05
Energy = BMR x F.A x F.S
= 1229,05 x 1,1 x 1,4
= 1892,73 kkal
Protein = 15% x E/4
= 15% x 1892,73/4
= 70,97 gr
Lemak = 30% x E/9
= 30% x 1229,73/9
= 63,09 gram
 KH = 55% x E/4
= 55% x 1892,73
= 236,59 gram

MACAM DIET &

BENTUK
CARA FREKUENSI JUMLAH YANG
MAKANAN ATAU
PEMBERIAN MAKAN DIBERIKAN
FORMULA YANG
DIBERIKAN
Diet RKH 1900 Oral 3 kali makan utama Energi = 1931 kkal
2 kali susu
Protein = 77 gr
2 kali buah
1 kali pudding Lemak = 62 gr
Kh = 238 gr
MONITORING DAN EVALUASI

PARAMETER YANG WAKTU METODE YANG TARGET

DIMONITOR DIGUNAKAN PENCAPAIAN
Asupan makan Setiap kali makan Comstock Asupan makan > 80%
Tekanan darah Setiap hari Melihat catatan Tekanan darah normal
medic

Implementasi

Jenis diet/bentuk makanan/cara pemberian

Diet RKH 1900 modifikasi 3x makanan utama, 2 x suplemen, 2 x buah, 1 x pudding / lunak / oral

Energy (kkal) Protein (g) Lemak (g) Kh (g)

Standar diet rs 1986,18 64 61,07 268,25

Kebutuhan (planning) 1893 71 63 237
% standar/kebutuhan 104,9% 90,1% 96,9% 113,1%
REKOMENDASI DIET RKH 1900

Makan Pagi

Menu BM Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat

Nasi tim Beras 1 175 4 0 40
Lauk hewani Daging 1 75 7 5 0
Lauk nabati Tahu 0,5 37,5 2,5 1,5 3,5
Kacang
0,5 12,5 0,5 0 2,5
Sayuran panjang
Wortel 0,5 25 0 0 6
Minyak
1 50 0 5 0
kelapa
Minyak
Minyak
1 50 0 5 0
jagung
Gula
Teh 1 50 0 0 12
pasir
Sub total 475 14 16,5 64
Snack Pagi

Menu BM Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat

Susu Susu 1 125 7 6 10
Buah Jeruk 1 50 0 0 12
Sub total 175 7 6 22
Makan Siang

Menu BM Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat

Nasi Beras 1 175 4 0 40
Daging
lauk hewani 1 75 7 5 0
sapi
lauk nabati Tempe 0,5 37,5 2,5 1,5 3,5
Bayam 0,5 12,5 0,5 0 2,5
Sayuran Jagung
0,5 25 0 0 6
manis
Minyak
1 50 0 5 0
kelapa
Minyak
Minyak
1 50 0 5 0
jagung
Buah Semangka 1 50 0 0 12
Sub total 500 17 18 64
Snack Sore

Menu BM Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat

Susu Entramix 0,5 130 5 4 19
Buah Apel 1 50 0 0 12
Sub total 180 5 4 31
Makan Sore

Menu BM Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat

Nasi tim Beras 1 175 4 0 40
Daging
Lauk hewani 1 75 7 5 0
sapi
Lauk nabati Tahu 0,5 37,5 2,5 1,5 3,5
Kacang
0,5 12,5 0,5 0 2,5
Sayuran panjang
Wortel 0,5 25 0 0 6
Minyak
1 50 0 5 0
kelapa
Minyak
Minyak
1 50 0 5 0
jagung
The Gula pasir 1 50 0 0 12
Sub total 475 14 16,5 64
Snack Malam

Menu BM Penukar Energi Protein Lemak Karbohidrat

Agar-agar 0,05 1,179 0 0 0,25
Pudding Gula pasir 1 50 0 0 12
Dancow 1 130 7 7 11
Sub total 181,18 7 7 23.25
Total 1986,18 64 61,07 268,25