TUGAS INDIVIDU PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) I

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn.J

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN :
EFUSI PLEURA DI R.S.U.D TARUTUNG

DISUSUN OLEH
NAMA : FERDINAN TUAH GINTING MANIK
NIM : 18020705

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat
dan karunianya sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan Tugas ini dengan judul “ Asuhan
Keperawatan pada Tn.J dengan Gangguan Sistem Pernafasan : “ Efusi Pleura“di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tapanuli Utara.

Terwujudnya Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan dari berbagai pihak baik secara
langsung maupun tidak langsung.Pada kesempatan ini saya menyampaikan terimakasih saya kepada ;
1. Bapak Ns.Johansen Hutajulu,AP,S.Kep.M.Kep
2. Ibu Ns.Laura Siregar,Skep,M.Kep
3. Ibu Yunida Simanjuntak,SKM,MKM
4. Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tapanuli Utara
5. Ibu Kepala Ruangan Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tapanuli Utara
6. Teman – teman sejawat di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tapanuli
Utara.

Semoga laporan tugas ini dapat bermanfaat untuk saya maupun yang membaca makalah
ini.Akhir kata saya mengucapkan terimakasih.
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar ………………………………………………………………. i
Daftar isi ……………………………………………………………………… ii
BAB I Pendahuluan ………………………………………………………….. 1
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
BAB II Tinjauan Pustaka …………………………………………………… 3
2.1 Konsep dan Teori kolesistitis
1. Defenisi
2. Klasifikasi
3.Etiologi
4.Patofisiologi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang 514

Membran paru melekat pada dinding thoraks ( tulang dada ) dan paru – paru itu sendiri.
Paru – paru dibungkus oleh membrane tipis yang disebut pleura, dan rongga pleura itu sendiri
berisi cairan.Bila paru – paru mengembang dan berkontraksi selama bernafas normal,maka paru
– paru bergerak ke depan dan ke belakang dalam rongga pleura.Rongga pleura dapat juga
disebut dengan rongga potensial karena hampir semua permukaannya bersentuhan satu sama
lain .Membran pleura merupakan membrane serosa yang berpori – pori tempat sejumlah kecil
cairan interstitial bertransudasi secara terus menerus ke rongga pleura.Cairan ini membawa
protein jarinagan,sehingga memungkinkan pergerakan paru berlangsung dengan sangat mudah.
Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit,hanya beberapa
millimeter.Bila jumlah ini menjadi lebih dari cukup untuk menciptakan suatu aliran dalam
rongga pleura,kelebihan tersebut akan didorong oleh pembuluh Limfatik .( Buku Fisiologi
Kedokteran edisi 11 )
1.2 Tujuan
Mahasiswa mendapat gambaran dan pengalaman dalam ;
1. Melakukan pengkajian pada Tn.J dengan gangguan system pernafasan : Efusi Pleura di R.S.U.D
Tarutung.
2. Menegakan diagnose keperawaan pada Tn.J dengan gangguan system pernafasan : Efusi Pleura
di R.S.U.D Tarutung.
3. Menentukan intervensi keperawatan pada Tn.J dengan gangguan system pernafasan : Efusi
Pleura di R.S.U.D Tarutung.
4. Melakukan implementasi keperawatan pada Tn.J dengan gangguan system pernafasan : Efusi
Pleura di R.S.U.D Tarutung.
5. Melakukan evaluasi pada Tn.J dengan gangguan system pernafasan : Efusi Pleura di R.S.U.D
Tarutung.
6. Melakukan dokumentasi keperawatan pada Tn.J dengan gangguan system pernafasan : Efusi
Pleura di R.S.U.D Tarutung.

1.3Manfaat
Penyusunan laporan tugas ini diharapkan bermanfaat bagi penulis untuk dapat melaksanakan

asuhan keperawatan yang tepat sehingga dapat memberikan kepuasan bagi penderita dan keluarga.

Laporan tugas ini juga diharapkan mampu memberikan motivasi bagi teman – teman perawat

dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada penderita dengan Efusi pleura.

Laporan tugas ini juga diharapkan bermanfaat bagi pembaca untuk menambah pengetahuan

tentang Efusi Pleura.

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teori Efusi Pleura

1. Defenisi
Efusi Pleura adalah terkumpulnya cairan abnormal dalam rongga pleura.( Buku Kapita selekta
kedokteran )
Rongga pleura disebut juga dengan rongga potensial ( Buku fisiologi Kedokteran Edisi 11 ).Ketika
terjadi edema pada jaringan subkutan yang berdekatan dengan rongga potensial,cairan edema biasanya
juga akan terkumpul di rongga potensial dan cairan ini disebut Efusi
Efusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam rongga pleura .

2. Klasifikasi

Berdasarkan jenis cairannya Efusi Pleura dibagi dua jenis

1.Efusi Pleura Exsudat

2.Efusi Pleura Transudat
3. Etiologi

1.Neoplasma,seperti neoplasma bronkogenik dan metastatic

2.Kardiovaskuler,seperti gagal jantung kongestif,embolus pulmonary dan pericarditis
3.Penyakit pada abdomen,seperti pankreatitis,ansietas,dan abses.
4.Penyakit yang disebabkan bakteri,virus,jamur,mikrobakterial dan parasit.
5.Traum

4.Patofisiologi

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan untuk penimbunan cairan dalam rongga pleura.dapat berupa

cairan transudat dan eksudat.Transudat terjadi akibat tekanan vena pulmonalis,misalnya pada gagal ginjal.Eksudat

terjadi disebabkan oleh peningkatan atau keganasan pelura dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau

gangguan absorsi getah bening.Pleura cenderung tertinbun pada dasar paru akibat gaya gravitasi.
 Rongga Pleura termasuk rongga potensial tubuh yang berisi cairan kental yang mengandung protein yang

melumasi permukaan paru – paru.Membran permukaan rongga poetnsial biasanya tidak mempunyai resistensi

yang cukup bermakna bagi jalannya cairan,elektrolit ataupun protein yang dengan mudah keluar masuk antara

rongga dan jaringan interstitial di jaringan sekitarnya.Akibatnya,cairan dalam kapiler yang berdekatan dengan

rongga potensial akan berdifusi tidak hanya ke dalam cairan interstitial tetapi juga ke dalam rongga potensial.

Protein terkumpul dalam rongga potensial akibat kebocoran kapiler.Protein harus dikeluarkan melalui

saluran limfe untuk di sirkulasikan kembali.Setiap rongga potensial berhubungan langsung maupun tidak

langsung dengan pembuluh limfe.

.Ketika terjadi edema pada jaringan subkutan yang berdekatan dengan rongga poetensial,cairan edema

biasanya juga akan terkumpul di rongga potensial,dan cairan itu disebut “Efusi”.( Buku Fisiologi Kedokteran

Edisi 11 )

5.Manifestasi klinis

1. Sesak nafas

2.Keletihan

3.Batuk

6. Penatalaksanaan

1.Drainase cairan

2.Pemberian Antibiotik

3.Operatif

4.Pleurodesin

7. Pemeriksaan Penunjang

1.Pemeriksaan Laboratorium ;Analisis cairan pleura

2.Pemeriksaan Radiologi ; Foto thoraks

2.2 Konsep Teori Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

1. Istirahat

Karena kusulitan dalam bernafas menjadi susah tidur

2.Sirkulasi

Sirkulasi Oksigen berjalan lambat

3.Intregritas Ego

Akibat kesulitan bernafas klien susah diajak berkomunikasi

4.Eliminasi

Pola B.a.b dan b.a.k terganggu.

5.Makanan dan cairan

Asupan makanan dan cairan berkurang

6.Neurosensori

- Pergerakan pasien lemah

7.Nyeri/ketidak nyamanan

Nyeri dada timbul terutama saat batuk

8.Pernafasan

Pernafasan dangkal disebabkan gangguan pada paru - paru

9.Pembelajaran/Penyebab

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyebab penyakit

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan merupakan sebuah label singkat yang menggambarkan kondisi pasien

yang diobservasi dalam praktek.Kondisi ini dapat berupa masalah – masalah actual atau potensial atau

diagnosis sejahtera ( Buku Diagnosis Keperawatan Edisi 10 ). Diagnosis keperawatan menyertakan

pemeikiran kritis dan pengambilan keputusan,serta menyediakan istilah yang dipahami secara universal

dan konsisten diantara para perawat yang bekerja di berbagai tatanan,termasuk rumah sakit,klinik rawat

jalan,fasilitas perawatan lain,fasilitas kesehatan okupasi dan praktek pribadi/swasta.(Buku saku Diagnosis

Keperawatan Edisi 9 )

2.2.3 Intervensi
No Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 Defisit perawatan diri Tujuan: Kemampuan untuk Membantu atau Kebutuhan gizi
menyiapkan atau memakan menyediakan terpenuhi
mkanan secara mandiri asupan makanan
dan minuman diet
Kriteria Hasil ; Klien dapat seimbang
menghabiskan makanan

2 Peningkatan retensi cairan Tujuan ; Kelebihan volume Mengumpulkan Mengetahui pemenuhan

isotonic b/d efusi pleura caiaran teratasi dan menganalisa cairan pasien
d/d dispnea data pasien untuk
Kriteria hasil mengatur
:Mempertahankan tanda – keseimbangan
tanda vital dalam batas cairan
normal
3 Gangguan jumlah dan Tujuan:Jumlah jam tidur Memberikan Pola tidur terpenuhi
kualitas istirahat b/d dapat dipenuhi ( 5 jam/24 tindakan yang
ketidaknyamanan fisik d/d jam ) dapat
pasien sering batuk - batuk menghilangkan
Kriteria hasil:Pasien dapat ketidaknyamanan
tidur. pasien
4 Intoleran aktivitas b/d Tujuan : Menyeimbangkan Mengatur Respon oksigen pasien
ketidakseimbangan antara aktivitas dan istirarahat penggunaan terhadap aktivitas
suplai dan kebutuhan energy untuk terpantau baik.
oksigen d/d TD ; 90/60 Kriteria hasil : Menyadari mengatasi atau
mmHg keterbatasan energi mencegah
kelelahan .
2.2.4 Implemetasi Keperawatan
Diagnosa 1
 Pemantauan status gizi
 Menyediakan makanan dalam porsi kecil tetapi sering
 Mendorong kemandirian dalam makan dan minum
Diagnosa 2
 Menimbang berat badan setiap hari dan memantau kecenderungannya
 Mempertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat
 Distribusikan asupan cairan selama 24 jam.
Diagnosa 3
 Menentukan efek samping pengobatan terhadap pola tidur pasien
 Mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan tidur atau istirahat
 Memantau pola tidur pasien dan mencatat hubungannya dengan faktor – faktor fisik yang
dapat mengganggu pola tidur pasien.
 Mendiskusikan dengan dokter tentang perlunya pengobatan yang berpengaruh pada pola
tidur.
Diagnosa 4
 Mengevaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
 Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur,berdiri dan ambulasi
 Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik.

2.2.5 Evaluasi
Diagnosa 1
 Menunjukkan pola pernafasan yang efektif yang dibuktikan oleh status pernafasan yang tidak
terganggu
 Menunjukkan status pernafasan:ventilasi tidak terganggu
 Tingkat suhu,nadi dan pernafasan dalam rentang normal
Diagnosa 2
 Kelebihan cairan dapat dikurangi,yang dibuktikan oleh keseimbangan cairan
 Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam
 Pasien dapat menyatakan kepahaman tentang obat yang di programkan.

Diagnosa 3
 Pasien dapat tidur
 Perasaan pasien segar setelah tidur
 Pasien terbangun di waktu yang sesuai. .

Diagnosa 4
 Pasien dapat menyadari keterbatasan energy
 Pasien dapat menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
 Kebutuhan tidur terpenuhi.
 BAB.III
METODELOGI STUDI KASUS

3.1 Jenis studi kasus

Jenis penelitian ini adalah studi kasus asuhan keperawatan kepada pasien dengan Gangguan system
respiratori Efusi Pleura
3.2 Lokasi studi kasus
Lokasi penelitian kasus ini dilaksanakan di RSUD Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara.
3.3 Subjek studi kasus
Subjek dalam penelitian ini adalah Tn.J dengan diagnose Medis Efusi Pleura ec TB.Paru
3.4 Waktu studi kasus
Penelitian ini dilaksanakan mulai tanggal 03 – Desember – 2018 sampai dengan 13 – Desember -
2018.
3.5 Instrumen studi kasus
Instrumen penyusunan adalah format pengkajian
3.6 Tehnik pengumpulan data
Teknik pengumpulan data pada studi kasus ini adalah dengan observasi dan wawancara.
 BAB IV
TINJAUAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn.J.
Umur : 22 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Agama : Kristen
Alamat : Lumban Sibaganding Desa Sipultak Dolok
Tanggal/Jam masuk : 04 -12-2018 / 14.00 WIB
Tanggal pengkajian : 04 – 12 - 2018
Diagnosa Medis : Efusi Pleura

II. Keluhan Utama

1. Alasan kunjungan : Ingin mendapatkan perawatan dan pengobatan penyakitnya
2. Keluhan utama : Klien mengeluh nafsu makan berkurang ,batuk berdahak,lemas
dan sakit kepala,mual, serta ,pandangan berkunang-kunang,dan
cepat lelah
3. Riwayat penyakit : TB.Paru

III. Riwayat Kesehatan sekarang :

Klien mengatakan sudah merasakan keluhannya semenjak 1 bulan yang
lalu dan belum pernah menjalani pengobatan dan perawatan
IV. Riwayat Kesehatan masa lalu :
Klien masih sedang menjalankan pengobatan penyakit TB.Paru nya . .

V. PEMERIKSAAN FISIK
A.Keadaan Umum : Lemah dan pucat
B. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 90/ 60 mmHg
Nadi : 80 x/m
Pernafasan : 18 x/i
Suhu : 37 ⁰C
Skala nyeri :1-3
Hb : 11,9
C.Pemeriksaan Head to Toe
> Kepala dan Rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun – ubun : Tidak teraba
- Kulit Kepala : Keras
> Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
- Bau : Tidak ada
- Warna Kulit : Coklat
- Struktur wajah : Oval
> Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Baik
- Kehangatan : Kurang baik
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Baik
- Kelembaban : Baik
- Kelainan pada kulit : Tidak ada
 > Pemeriksaan Thoraks/Dada
- Inspeksi Thoraks
- Pernafasan : Dsypnoe
- Tanda kesulitan bernafas : Ada
> Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Denyut Normal
- Palpasi : Pulsasi tidak ada
- Perkusi : Tidak Dilakukan

VI. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

I.Pola Makan dan Minum
- Frekwensi makan/hari : 2 x sehari
- Nafsu/selera makan : Kurang
- Nyeri ulu hati : ada
- Alergi : tidak ada
- Mual dan muntah : ada
- Waktu pemberian makan : Pagi dan Malam
- Masalah makan dan minum : Ada

II.Perawatan Diri/Personal Hygiene

- Kebersihan Tubuh : Bersih
- Kebersihan Gigi dan mulut : Caries ada
- Kebersihan Kuku Kaki dan Tangan : Bersih

III.Pola Kegiatan /Aktivitas

Aktivitas keseharian klien sebelum sakit sering berkendaraan,tidak pernah berolah raga dan
merokok.
VII. Pola Eliminasi
1.B.A.B
- Pola B.A.B : 1x sehari
- Karakter faeces : Padat
- Riwayat perdarahan : Tidak ada
- B.A.B terakhir : Sehari yang lalu
- Diare : Tidak ada
- Penggunaan Laktasif : Tidak ada
-
2.B.A.K
- Pola B.A.K : 5 – 6 kali sehari
- Karakter Urine : Kemerahan
- Nyeri : Tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
- Penggunaan diuretic : Tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : Baik

VI. Mekanisme Koping

- Adaptif
● Pasien selalu menceritakan semua keluhannya
● Pasien kooperatif bila diajak komunikasi
- Maladaptif
● Reaksi lambat dalam penyampaian keluhan
VIII. Analisis masalah dan kebutuhan

No Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS : Klien mengeluh nyeri pada Nyeri abdomen Defist perawatan diri
abdomen
DO : Ketidakmampuan
menyelesaikan makan
2 DS : Klien mengeluh sesak nafas Peningkatan cairan isotonik Kelebihan volume cairan
DO : Pleura Effusi
Dspnoe
Gelisah
3. DS ; Klien mengatakan mual Efek kimia obat Mual
DO : - Menghindari makanan
& minuman

4. DS ; Klien mengeluh cepat lelah Kondisi fisik yang buruk Keletihan

Konsentrasi berkurang
DO : Penurunan kemampuan
melakukan pergerakan
5. DS : Dispnea Sekret di bronki Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DO : Sputum berlebihan
Batuk tidak efektif
Perubahan irama nafas dan
Frekwensi nafas
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa 1
Ketidakefektifpan bersihan jalan nafas berhubungan dengan secret di bronki ditandai
dengan dispnea

Diagnosa 2
Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri abdomen untuk mencerna makanan ditandai
dengan ketidakmanpuan klien dalam menyelesaikan makan.

Diagnosa 3
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi cairan isotonik ditandai
dengan Effusi pleura

Diagnosa 4
Mual berhubungan dengan efek kimia obat ditandai dengan klien menghidari makanan
dan minuman

Diagnosa 5
Keletihan berhubungan dengan kondisi fisik memburuk ditandai dengan lesu dan tidak
bergairah.
X. PERENCANAAN

No Diagnosa NIC NOC Rencana Tindakan Rasional

1. Ketidakefektifpan bersihan Menfasilitasi Pemantauan Mengkaji pemberian Jalan nafas efektif
jalan nafas b/d secret di kepatenan jalan pergerakan udara oksigen dan terapi
bronki d/d dispnea udara masuk dan keluar lain
paru
2. Defisit perawatan diri b/d Membantu atau Membantu atau Mengatur posisi Klien mampu
nyeri abdomen d/d menyediakan menyediakan pasien dan menyelesaikan makan
ketidakmampuan klien asupan makanan asupan makanan memantau aktivitas
menyelasaikan makan dan diet dan minuman diet makan
seimbang seimbang
3. Kelebihan volume cairan Meningkatka Kelebihan volume Mengumpulkan dan Keseimbangan cairan
b/d peningkatan retensi keseimbangan cairan dapat menganalisis data dapat terjaga
cairan isotonic d/d pleura cairan dan dikurangi degan pasien untuk
efusi mencegah menjaga mengatur
komplikasi keseimbangan keseimbangan cairan
akibat kadar cairan
caiaran yang
abnormal.
4. Mual b/d efek kimia obat Mengumpulkan Mengidentifikasi Menganjurkan untuk Kebutuhan nutirsi
d/d klien menghindarai dan menganalisa dan melakukan makan pelan – pelan dapat terjaga/dipenuhi.
makanan data pasien tindakan yang Pencatatan intake
untuk mencegah dapat menurunkan output secara akurat
atau mual.
meminimalkan
malnultrisi
5. Keletihan b/d kondisi fisik Mengatur Mengidentifikasi Menjaga Klien dapat
memburuk d/d lesu dan penggunaan masalah fisiologis keseimbangan mengoptimalkan
tidak bergairah energy untuk yang menyebakan aktivitas dan istirahat aktivitas fisiknya.
mengobati atau keletihan
mencegah
keletihan dan
mengoptimalkan
fungsi,
XI. INTERVENSI dan EVALUASI
Hari/
Tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP )
Selasa,4- D1 Mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien S : Pasien merasa nyaman dengan posisi tidur
Des-18 secara sengaja untuk menfasilitasi kesejahteraan Semi fowler
fisiologis O : Pasien tidak gelisah
Pasien dapat beristirahat
A : Masalah dapat diatasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa/4- D2 Membantu pasien untuk mendapatkan posisi yang S : Pasien mengatakan sudah nyaman
Des - 18 nyaman pada saat makan O :Pasien masih lemah
Memantau aktivitas makan klien Pasien belum dapat menghabiskan makanan
TD : 90/60 MmHg
Nadi : 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp: 37 ᶱC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa/4- D3 Menimbang berat badan pasien tiap hari dan mencatat S : Dsynea
Des - 18 kecenderungan nya O : Perubahan suara nafas
Mengkaji efek pengobatan TD : 90/ 60 mmHg
BB : 43 Kg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
D4 Mengajarkan pasien untuk makan secara perlahan - S : Sensasi ingin muntah
Rabu/5- lahan O : Klien masih menghindari makanan dan
Des - 18 Memantau gejala subjektif mual pada klien Minuman
Mengkaji efek samping obat A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
D5 Memantau dan mencatat pola tidur pasien S : Klien sering merasa mengantuk
Rabu/5- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara O : kurang energy
Des - 18 meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 XI.1 Catatan Perkembangan
Hari/
Tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP )
Kamis/ 6 D1 Mengatur posisi tidur pasien S : Pasien merasa nyaman dengan posisi tidur
– Des- 18 Semi fowler
O : Pasien tidak gelisah
Pasien dapat beristirahat
A : Masalah dapat diatasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis/6 D2 Membantu pasien untuk mendapatkan posisi yang S : Pasien mengatakan sudah nyaman
Des-18 nyaman pada saat makan O :Pasien masih lemah
Memantau aktivitas makan klien Pasien dapat menghabiskan makanan dengan
porsi sedikit
TD : 90/60 MmHg
Nadi : 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 37 ᶱC
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jumat/7 D3 Menimbang berat badan pasien tiap hari dan S : Dsynea
Des - 18 mencatat kecenderungan nya O : Perubahan suara nafas
Mengkaji efek pengobatan TD : 90/ 60 mmHg
BB : 43 Kg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jumat/7 D4 Mengajarkan pasien untuk makan secara perlahan - S : Sensasi ingin muntah
Des-18 lahan O : Pasien sudah dapat makan dan minum
Memantau gejala subjektif mual pada klien dengan porsi sedikit
Mengkaji efek samping obat A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jumat/7 D5 Memantau dan mencatat pola tidur pasien S : Pasien sering merasa mengantuk
Des – 18 Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara O : kurang energy
meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 BAB IV
PEMBAHASAN

1.Pengkajian
Pengumpulan data dilakakukan dengan wawancara dan observasi dan melakukan pemeriksaan
fisik langsung pada Tn.J Keluhan utama pasien adalah sesak nafas,batuk ,cepat merasa letih dan tidak
nafsu makan. Tanda – tanda vital TD : 90/60 mmHg,P : 18 x/i,N : 80 x/i,T:37°C.

Pada saat pengkajian dilakukan tidak semua keluhan klien merupaka gejala – gejala Effusi
pleura,kemungkinan hal ini karena terinfeksinya klien dengan penyakit lain yaitu Tuberkolosis paru.

2.Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan merupakan label singkat yang menggambarkan kondisi pasien yang di
observasi dalam praktek.Kondisi ini dapat berupa masalah – masalah actual atau potensial,atau diagnosis
sejahtera.( Buku Diagnosis Keperawatan Edisi 10 )
Pada saat pengkajian dilakukan ada 4 Diagnosa Keperawatan yang ditemukan
> Defisit perawatan diri b/d nyeri abdomen d/d ketidakmampuan klien menyelesaikan makan
> Kelebihan volume cairan b/d peningkatan retensi cairan isotonic d/d pleura efusi
> Mual b/d efek kimia obat d/d klien menghindarai makanan
> Keletihan b/d kondisi fisik memburuk d/d lesu dan tidak bergairah

3.Rencana Tindakan
Rencana Keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah – langkah pemecahan
masalah dan prioritasnya,perumusan tujuan,rencana tindakan,dan penilaian asuhan keperawatan pada
pasien berdasarkan analisa data dan diagnose keperawatan

4.Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien,faktor – faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan.
5.Evaluasi
Dokumentasi keperawatan pada tahap ini adalah membandingkan secara sistemik dan terencana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan dengan kenyataan yang ada pada
klien,dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya
.Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah
tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
Dan setelah 3 hari dilakukan asuhan keperawatan masih ada intervensi keperawatan yang belum
tercapai hal ini disebabkan keadaan tersebut harus dilakukan dalam waktu yang lama dan tetap
berkolaborasi dengan dokter dan keluarga pasien tersebut.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn.J.S dilakukan pengkajian baik secara teoritis maupun
secara tinjauan kasus dan di dapatkan kesimpulan sebagai berikut;
1. Pengkajian dilakukan secara head to toe yang mendukung ditegakkannya Diagnosa
2. Setelah dilakukan pengkajian dan analisa data didapatkan 5 diagnosa pada pasien
3. Intervensi yang disusun berdasarkan pada data yang muncul pada pengkajian.
4. Implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan intervensi dalam teori.
5. Mengacu pada intervensi dan implementasi hasil evaluasi,ada sebagian diagnose keperawatan
yang belum teratasi.

B. Saran
Untuk kemajuan selanjutnya maka disarankan kepada ;
1. Keluarga pasien untuk dapat memberi motivasi kepada pasien dalam hal kebutuhannya.
2. Perawat harus dapat memiliki pengetahuan dan keterampilan yang lebih dalam memberikan
pelayanan yang lebih komprehensif.

Daftar Pustaka
Fisiologi kedokteran Edisi 11,Patofisiologi Edisi 1,Buku saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9,
Buku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.
DAFTAR PUSTAKA
Diisi ya pak