Referat

DEPRESI PASCA SKIZOFRENIA

Disusun Oleh:
Dokter Muda Stase Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Periode 30 April 2018 – 4 Juni 2018

Ilsya Pertiwi 04084821820061

Tri Indah Moulina, S.Ked 04084821820044
Kang Yee Lea, S.Ked 04084821820048
Kang Yee Ming, S.Ked 04084821820056

Pembimbing: dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Referat:
DEPRESI PASCA SKIZOFRENIA

Oleh:

Ilsya Pertiwi 04084821820061

Tri Indah Moulina, S.Ked 04084821820044
Kang Yee Lea, S.Ked 04084821820048
Kang Yee Ming, S.Ked 04084821820056

Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Palembang periode 30 April 2018 – 4 Juni 2018.

Palembang, Juni 2018

dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan sukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ilmiah dengan judul
“DEPRESI PASCA SKIZOFRENIA” untuk memenuhi tugas ilmiah yang
merupakan bagian dari sistem pembelajaran kepaniteraan klinik, khususnya di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada dr.
Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS selaku pembimbing yang telah membantu
memberikan bimbingan dan masukan sehingga tugas ilmiah ini dapat selesai.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan tugas ilmiah ini masih banyak
terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan. Demikianlah penulisan tugas ilmiah
ini, semoga bermanfaat.

Palembang, Juni 2018

Tim Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL.................................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii

KATA PENGANTAR.............................................................................................iii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3

BAB III KESIMPULAN........................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................24

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Kesehatan merupakan aspek yang sangat penting bagi manusia. Dalam

Undang-undang no 23 tahun 1992 dijelaskan bahwa kesehatan adalah keadaan
sejahtera badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang dapat hidup
produktif secara sosial dan ekonomi. Atas dasar definisi kesehatan tersebut, dapat
dikatakan bahwa kesehatan jiwa merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
kesehatan dan unsur utama dalam terwujudnya kualitas hidup manusia yang utuh.1
Masalah gangguan jiwa di seluruh dunia memang sudah menjadi masalah
yang sangat serius. Skizofrenia merupakan salah satu gangguan kesehatan jiwa yang
menjadi perhatian dan dikategorikan dalam gangguan psikis yang paling serius
karena dapat menyebabkan menurunnya fungsi manusia dalam melaksanakan
aktivitas kehidupan sehari-hari seperti kesulitan dalam merawat diri sendiri, bekerja
atau bersekolah, memenuhi kewajiban peran, dan membangun hubungan yang dekat
dengan seseorang. Dalam sejarah perkembangan skizofrenia sebagai gangguan klinis,
banyak tokoh psikiatri dan neurologi yang berperan. Mula-mula Emil Kreaplin (18-
1926) menyebutkan gangguan dengan istilah dementia prekok yaitu suatu istilah yang
menekankan proses kognitif yang berbeda dan onset pada masa awal. Istilah
skizofrenia itu sendiri diperkenalkan oleh Eugen Bleuler (1857-1939), untuk
menggambarkan munculnya perpecahan antara pikiran, emosi dan perilaku pada
pasien yang mengalami gangguan ini. Bleuler mengindentifikasi symptom dasar dari
skizofrenia yang dikenal dengan 4A antara lain : Asosiasi, Afek, Autisme dan
Ambivalensi.1,2
Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering, hampir 1%
penduduk dunia menderita psikotik selama hidup mereka di Amerika. Skizofrenia
lebih sering terjadi pada Negara industri terdapat lebih banyak populasi urban dan
pada kelompok sosial ekonomi rendah.1,2

1
 Walaupun insidennya hanya 1 per 1000 orang di Amerika Serikat, skizofrenia
seringkali ditemukan di gawat darurat karena beratnya gejala, ketidakmampuan untuk
merawat diri, hilangnya tilikan dan pemburukan sosial yang bertahap. Kedatangan
diruang gawat darurat atau tempat praktek disebabkan oleh halusinasi yamg
menimbulkan ketegangan yang mungkin dapat mengancam jiwa baik dirinya maupun
orang lain, perilaku kacau, inkoherensi, agitasi dan penelantaran.3
Skizofrenia mempunyai karakteristik dengan gejala positif dan negatif. Gejala
positif antara lain thougt echo, delusi, halusinasi. Gejala negatifnya seperti: sikap
apatis, bicara jarang, efek tumpul, menarik diri. Gejala lain dapat bersifat non
skizofrenia meliputi kecemasan, depresi dan psikosomatik.4,5
Depresi merupakan salah satu bentuk gangguan kejiwaan pada alam perasaan
yang ditandai dengan kemurungan, keleluasaan, ketiadaan gairah hidup, perasaan
tidak berguna, putus asa dan lain sebagainya. Diperkirakan, prevalensi depresi pada
populasi dunia adalah adalah 3-8% dengan 50% kasus terjadi pada usia produktif
antara 20-50 tahun. WHO, memperkirakan pada tahun 2020 depresi akan menduduki
peringkat kedua setelah penyakit jantung koroner dalam urutan daftar penyakit yang
menimbulkan beban global dunia. Sekitar 20% wanita dan 12% pria.6
Masalah kesehatan jiwa merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar
dibandingkan masalah kesehatan lainnya. Depresi pasca skizofrenia merupakan suatu
episode depresif yang mungkin berlangsung lama dan timbul setelah suatu serangan
penyakit skizofrenia. Gejala depresif merupakan masalah yang mempengaruhi
seluruh tubuh, dengan mengganggu kesehatan mental, kesehatan fisik, rasa dan
perilaku pada aktifitas yang biasa dilakukan. Semakin cepat keluarga memeriksakan
seorang anggota keluarganya yang dicurigai depresi ke layanan kesehatan, semakin
cepat strategi penanganan yang sesuai untuk menghadapi masalah ini yang sebetulnya
adalah gangguan yang sangat nyata terhadap kesehatan.6

BAB II

2
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Skizofrenia
2.1.1 Pengertian
Skizofrenia adalah suatu psikosa fungsional dengan gangguan utama pada
proses pikir serta disharmonisasi antara proses pikir, afek atau emosi, kemauan dan
psikomotor disertai distorsi kenyataaan terutama karena waham dan halusinasi,
assosiasi terbagi-bagi sehingga muncul inkoherensi, afek dan emosi inadekuat,
psikomotor menunjukkan penarikan diri, ambivalensi dan perilaku bizar. Skizofrenia
berasal dari dua kata “skizo” yang berarti retak atau pecah (split), dan ”frenia” yang
berarti jiwa. Dengan demikian seseorang yang menderita gangguan jiwa skizofrenia
adalah orang yang mengalami keretakan atau keretakan kepribadian (splitting of
personality). 1,3
Skizofrenia merupakan sebuah sindrom kompleks yang dapat merusak pada
efek kehidupan penderita maupun anggota-anggota keluarganya atau gangguan
mental dini untuk melukiskan bentuk psikosis tertentu yang sesuai dengan pengertian
skizofrenia sekarang. Hal tersebut dilaporkan dalam bentuk kasus yang terjadi pada
seorang pemuda yang ditandai adanya kemunduran atau keruntuhan fungsi intelek
yang gawat, berikutnya menjadi dementia yanc, merupakan kemerosotan otak
(dementia) yang diderita oleh orang muds (praecox) yang pada akhirnya dapat
menyebabkan kekaburan keseluruhan kepribadian. Bahwa halusinasi, delusi dan
tingkah laku yang aneh pada penderita skizofrenia dapat dikatakan sebagai kelainan
fisik atau suatu penyakit. Eugen Bleuler dalam Kaplan & Sadock, memperkenalkan
istilah skizofrenia atau jiwa yang terbelah, sebab gangguan ini ditandai dengan
disorganisasi proses berpikir, rusaknya koherensi antara pikiran dan perasaan, serta
berorientasi dini kedalam dan menjauh dari realitas yang intinya terjadi perpecahan
antara intelek dan emosi.4,5
2.1.2 Etiologi Skizofrenia

3
a. Keterlibatan faktor keturunan
Secara umum dapat dikatakan semakin dekat hubungan genetiknya dengan
pasien, maka semakin besar pula kemungkinannya untuk menderita gangguan
tersebut. Hal ini sering disebut concordant, yaitu anak kembar dari satu telur
mempunyai kemungkinan tiga sampai enam kali lebih besar untuk sama-sama
menderita gangguan skizofrenia dibandingkan dengan anak kembar dari dua telur.5,7
b. Faktor lingkungan
Penelitian menyatakan bahwa ibu yang terlalu melindungi, hubungan
perkawinan orang tua yang kurang sehat, kesalahan dalam pola komunikasi diantara
anggota keluarga dapat menimbulkan skizofrenia. Skizofrenia tidak diduga sebagai
suatu penyakit tunggal tetapi sebagai sekelompok penyakit dengan ciri-ciri klinik
umum. Banyak teori penting telah diajukan mengenai etiologi dan ekspresi gangguan
ini, salah satunya yang diungkapkan oleh Residen Bagian Psikiatri UCLA.5,7
c. Teori biologik dan genetik
Penelitian keluarga (termasuk penelitian kembar dan adopsi) sangat
mendukung teori bahwa faktor genetik sangat penting dalam transmisi mendukung
skizofrenia atau paling tidak memberi suatu sifat kerawanan dan juga dapat menjadi
penyebab peningkatan insiden dari sindrom, yang mirip dengan skizofrenia
(gangguan kepribadian skizoafektif, skizotipik dan lainnya) yang terjadi dalam
keluarga.5,7
d. Hipotesis neurotransmitter
Penelitian terakhir memperlihatkan adanya kelebihan reseptor dopaminergik
dalam susunan syaraf pusat (SSP) penderita skizofrenik. Pada hakekatnya neuroleptik
diduga efektif karena kemampuannya memblokir reseptor dopaminergik. Penelitian
mengenai skizofrenik yang tidak di obati juga mengungkapkan suatu kelebihan dari
reseptor dopaminergik yang secara langsung berlawanan dengan teori bahwa temuan
ini berhubungan dengan pemberian neuroleptik.5
e. Pencetus psikososial

4
 Stressor sosio lingkungan sering menyebabkan timbulnya serangan awal dan
kekambuhan skizofrenia serta dapat diduga sebagai suatu terobosan kekuatan
protektif dengan tetap mempertahankan kerawanan secara psiko biologik dalam
pengendalian. Tiga tindakan emosi yang dinyatakan di lingkungan rumah : komentar
kritis, permusuhan dan keterlibatan emosional yang berlebihan terbukti menyebabkan
peningkatan angka kekambuhan skizofrenia. Etiologi atau penyebab skizofrenia yang
lebih rinci dijelaskan oleh Kaplan dan Sadock sebagai berikut:
1. Model diatesis-stress
Suatu model untuk integrasi faktor biologis dan faktor psikososial dan
lingkungan adalah model diatesis-stress. Model ini merumuskan bahwa seseorang
mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh suatu
pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress akan memungkinkan perkembangan
gejala skizofrenia.5,7
2. Faktor biologis
Semakin banyak penelitian telah melibatkan peranan patofiologis untuk
daerah tertentu di otak termasuk sistem limbik, korteks frontalis dan ganglia basalis.
Ketiga daerah tersebut saling berhubungan sehingga disfungsi pada salah satu daerah
tersebut mungkin melibatkan patologi primer di daerah lainnya sehingga menjadi
suatu tempat potensial untuk patologi primer pasien skizofrenik.5,7

2.1.3 Kriteria Diagnostik Skizofrenia

Adapun kriteria diagnostik skizofrenia meliputi:
a. Gangguan pada isi pikiran
Delusi atau kepercayaan salah yang mendalam merupakan gangguan pikiran
yang paling umum dihubungkan dengan skizofrenia. Delusi ini mencakup delusi
rujukan, penyiksaan, kebesaran, cinta, kesalahan diri, kontrol, nihil atau doss dan
pengkhianatan. Delusi lain berkenan dengan kepercayaan irasional mengenai suatu
proses berpikir, seperti percaya bahwa pikiran bisa disiarkan, dimasuki yang lain atau
hilang dari alam pikirannya karena paksaan dari orang lain atau objek dari luar.

5
Delusi somatik meliputi kepercayaan yang salah dan aneh tentang kerja tubuh,
misalnya pasien skizofrenia menganggap bahwa otaknya sudah dimakan rayap.8-10
b. Gangguan pada bentuk pikiran, bahasa dan komunikasi
Proses berpikir dari pasien skizofrenia dapat menjadi tidak terorganisasi dan
tidak berfungsi, kemampuan berpikir mereka menjadi kehilangan logika, cara mereka
mengekspresikan dalam pikiran dan bahasa dapat menjadi tidak dapat dimengerti,
akan sangat membingungkan jika kita berkomunikasi dengan penderita, gangguan
pikiran. Contoh umum gangguan berpikir adalah inkoheren, kehilangan asosiasi,
neologisms, blocking dan pemakaian kata-kata yang salah.8-10
c. Gangguan persepsi halusinasi
Halusinasi adalah salah satu simpton skizofrenia yang merupakan kesalahan
dalam persepsi yang melibatkan kelima alat indera kita walaupun halusinasi tidak
begitu terikat pada stimulus yang di luar tetapi kelihatan begitu nyata bagi pasien
skizofrenia. Halusinasi tidak berada dalam kontrol individu, tetapi tejadi begitu
spontan walaupun individu mencoba untuk menghalanginya. 8-10
d. Gangguan afeksi (perasaan)
Pasien skizofrenia selalu mengekspresikan emosinya secara, abnormal
dibandingkan dengan orang lain. secara umum, perasaan itu konsisten dengan emosi
tetapi reaksi ditampilkan tidak sesuai dengan perasaannya. 8-10
e. Gangguan psikomotor
Pasien skizofrenia kadang akan terlihat aneh dan cara yang berantakan,
memakai pakaian aneh atau membuat mimik yang aneh atau pasien skizofrenia akan
memperlihatkan gangguan katatonik stupor (suatu keadaan di mana pasien tidak lagi
merespon stimulus dari luar, mungkin tidak mengetahui bahwa ada orang di
sekitarnya), katatonik rigid (mempertahankan suatu posisi tubuh atau tidak
mengadakan gerakan) dan katatonik gerakan (selalu mengulang suatu gerakan tubuh)
menonjol adalah afek yang menumpul, hilangnya dorongan kehendak dan
bertambahnya kemunduran sosial. Menurut Eugen Bleuler (1857-1938) dalam Kaplan
& Sadock, (2010) membagi gejala-gejala skizofrenia menjadi 2 kelompok: gejala
6
positif dan negatif. Gejala positif antara lain thougt echo, delusi, halusinasi. Gejala
negatifnya seperti: sikap apatis, bicara jarang, efek tumpul, menarik diri. Gejala lain
dapat bersifat non-skizofrenia meliputi kecemasan, depresi dan psikosomatik. 8-10

2.2 Depresi
2.2.1 Pengertian Depresi
Menurut sejarah psikiatri dapat dilihat bahwa pengertian depresi sebagai
gangguan tersendiri terpisah dari gangguan mental lain yang telah sama ada sejak
zaman Hipocrates (460-377 SM). Hipocrates inilah yang berusaha
mengklasifikasikan gangguan jiwa dalam beberapa penyakit yang berdiri sendiri:
epilepsi, mania (gaduh, gelisah, melankoli (depresi), paranoid. Walaupun namanya
berbeda, waktu itu diberi nama melancholy, yang digambarkan sebagai kemurungan
atau kesedihan yang ditimbulkan oleh karena kelebihan cairan empedu yang
berwarna hitam (zwartgalligheid). Kemudian pada tahun 1905 istilah melancholy
diganti dengan depresi oleh Meyer dengan alasan etiologi yang luas. Depresi
merupakan kata Indonesia yang disadur dari bahasa Inggris yaitu depression, sadness
dan low spirit . Depresi adalah suatu penyakit jiwa yang gejala utamanya adalah
sedih, yang dapat disertai gejala-gejala psikologik lainnya, gangguan somatik maupun
gangguan psikomotor dalam kurun waktu tertentu dan digolongkan kedalam penyakit
jiwa afektif. Stuart (2006) berpendapat bahwa depresi atau melankolia adalah suatu
kesedihan dan perasaan yang berkepanjangan atau abnormal. Dapat digunakan untuk
menunjukkan berbagai fenomena, seperti tanda, gejala, sindrom, emosional, reaksi.
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnostik Gangguan Jiwa III di Indonesia
yang dimaksud depresi adalah sekumpulan gejala dengan gambaran utama gangguan
mood yang mempengaruhi penampilan kognitif, psikomotor dan psikososial disertai
kesulitan hubungan interpersonal.6,11

2.2.2 Teori Penyebab Depresi

Adapun teori penyebab terjadinya depresi meliputi:

7
a. Teori biologi: depresi berhubungan dengan gangguan pada ritme sirkadian,
disfungsi otak, aktivitas kejang limbik, disfungsi neuroendokrin, defisiensi
biogenik amine, cacat pada sistem imun dan genetic.5,12
b. Teori psikoanalitical: depresi berasal dari respon terhadap kehilangan, kekecewaan
atau kegagalan. Rasa marah dipindahkan dan dikembalikan pada diri sendiri,
ketidakmampuan untuk berduka cita karena adanya kehilangan. 5,12
c. Teori Behavioral: kegagalan untuk menerima reinforcement positif dari orang lain
dan lingkungan merupakan predisposisi bagi seseorang untuk mengalami
gangguan depresi.12
d. Teori kognitif: konsep negatif dari diri, pengalaman, orang lain dan lingkungan
merupakan kontribusi terjadinya depresi. Kepercayaan bahwa seseorang tidak
dapat mengontrol situasi memberikan kontribusi terjadinya depresi. 5,12
e. Teori sociological: kehilangan kekuasaan, status, identitas, nilai dan tujuan untuk
menciptakan eksistensi yang tepat akan menyebabkan depresi. 5,12
f. Teori Holism: depresi adalah hasil dari genetik, biologi, psikoanalisa, tingkah laku,
kognitif dan pengalaman sosiologis. 5,12

2.2.3 Etiologi Depresi

Faktor penyebab terjadinya depresi menurut Kaplan dan Saddock (2010)
adalah:
a. Faktor Biologi
Noreepinephrin dan serotonin adalah dua jenis neurotransmitter yang
bertanggung jawab mengendalikan patofisiologi gangguan alam perasaan pada
manusia. Gangguan depresi melibatkan keadaan patologi di limbic system, basal
ganglia dan hypothalamus. Limbic system dan basal ganglia berhubungan sangat erat,
hipotesa sekarang menyebutkan produksi alam perasaan berupa emosi, depresi dan
mania rupakan peranan utama limbic system. Disfungsi hypothalamus berakibat
perubahan regulasi tidur, selera makan, dorongan seksual dan memacu perubahan
biologi dalam endokrin dan imunologik.5,13

8
b. Faktor Genetika
Gangguan alam perasaan (mood) baik tipe bipolar (adanya episode manik dan
depresi) dan tipe unipolar (hanya depresi saja) memiliki kecenderungan menurun
kepada generasinya. Gangguan bipolar lebih kuat menurun daripada unipolar.
Sebanyak 50 % pasien bipolar memiliki satu orang tua dengan alam perasaan atau
gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika salah satu orang tua
mengidap gangguan bipolar maka 27 % anaknya memiliki resiko mengidap gangguan
alam perasaan. Bila kedua orang tua mengidap gangguan bipolar maka 75 % anaknya
memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. 5,13
c. Faktor Psikososial
Peristiwa traumatik kehidupan dan lingkungan sosial dengan suasana yang
menegangkan dapat menjadi kausa gangguan neurosa depresi. Sejumlah data yang
kuat menunjukkan kehilangan orang tua sebelum berusia 11 tahun dan kehilangan
pasangan hidup dapat memacu serangan awal gangguan neurosa depresi. Boyd dan
Nihart (1998) menggambarkan hubungan sebabsebab biopsikososial terjadinya
depresi pada lansia terdiri dari: 5,13
1) Biologik: penyakit fisik, disregulasi neurotransmitter dalam system saraf pusat
(SSP), efek samping terapi pengobatan, interaksi pengobatan resep maupun non
resep, gangguan mobilitas, perubahan kapasitas sensorik.
2) Psikologis: stress, kehilangan sesuatu dalam hidup, episode depresi sebelumnya
(diawal kehidupan), kemunduran kognitif.
3) Sosiokultural: isolasi sosial, kematian atau ketidakmampuan pasangan atau teman,
kesulitan ekonomi, pensiun, gangguan perubahan lingkungan. 5,13

2.2.4 Faktor Resiko Depresi

Menurut Kaplan dan Saddock (2010), faktor resiko dari depresi dipengaruhi
oleh:
a. Umur, rata-rata usia onset untuk depresi berat adalah kira-kira 40 tahun, 50 % dari
semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan depresif
9
 berat juga mungkin memiliki onset selama masa anak-anak atau pada lanjut usia,
walaupun hal tersebut jarang terjadi.5,14,15
b. Jenis kelamin, terdapat prevalensi gangguan depresi berat yang dua kali lebih
besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Alasan adanya perbedaan telah
didalilkan sebagai melibatkan perbedaan hormonal, perbedaan stressor psikososial
bagi perempuan dan laki-laki c. Status perkawinan, pada umumnya, gangguan
depresif berat terjadi paling sering pada orang-orang yang tidak memiliki
hubungan interpersonal yang erat atau karena perceraian atau berpisah dengan
pasangan. .5,14,15
c. Status fungsional baru, adanya perubahan seperti pindah ke lingkungan baru,
pekerjaan baru, hilangnya hubungan yang akrab, kondisi sakit, adalah sebagian
dari beberapa kejadian yang menyebabkan seseorang menjadi depresi. .5,14,15

2.2.5 Gejala-gejala Depresi

Menurut Pedoman dan Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III
depresi ditandai dengan gejala, yaitu : 8,15
a. Gejala utama pada derajat ringan, sedang dan berat
1) Afek depresif
2) Kehilangan minat dan kegembiraan
3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan aktivitas menurun. 8,15

b. Gejala lain, meliputi:

1) Konsentrasi dan perhatian berkurang.
2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.
3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
4) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik.
5) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.
6) Tidur terganggu.

10
 7) Nafsu makan berkurang. 8,15

Individu yang terkena depresi pada umumnya menunjukkan gejala psikis,

gejala fisik dan sosial yang khas, seperti murung, sedih berkepanjangan, sensitif,
mudah marah dan tersinggung, hilang semangat kerja, hilangnya rasa percaya diri,
hilangnya konsentrasi dan menurunnya daya tahan. 8,15
Gejala-gejala ini dapat dilihat dari tiga segi yaitu:
a. Gejala fisik
Gejala depresi yang kelihatan ini mempunyai rentangan dan variasi yang luas sesuai
dengan berat ringannya depresi yang dialami. Namun secara garis besar ada beberapa
gejala fisik umum yang relatif mudah dideteksi. 8,15 Gejala itu seperti:
1) Sulit tidur, terlalu banyak atau terlalu sedikit
2) Pada umumnya, orang yang mengalami depresi menunjukkan perilaku yang pasif,
menyukai kegiatan yang tidak melibatkan orang lain seperti nonton tv, makan,
tidur.
3) Orang yang terkena depresi akan sulit memfokuskan perhatian atau pikiran pada
suatu hal, atau p ekerjaan. Sehingga mereka juga akan sulit memfokuskan energi
pada hal-hal prioritas. Kebanyakan yang dilakukan justru hal-hal yang tidak
efisien dan tidak berguna, seperti misalnya mengemil, melamun, merokok terus-
menerus, sering menelpon yang tidak perlu. Orang yang terkena depresi akan
terlihat dari metode kerjanya yang menjadi kurang terstruktur, sistematika
kerjanya jadi kacau atau kerjanya jadi lamban. 8,15
4) Orang yang terkena depresi akan kehilangan sebagian atau seluruh motivasi
kerjanya. Sebabnya, ia tidak lagi bisa menikmati dan merasakan kepuasan atas apa
yang dilakukannya. Ia sudah kehilangan minat dan motivasi untuk melakukan
kegiatannya seperti semula. Oleh karena itu, keharusan untuk tetap beraktivitas
membuatnya semakin kehilangan energi karena energi yang ada sudah banyak
terpakai untuk mempertahankan diri agar tetap dapat berfungsi seperti biasanya.

11
 Mereka mudah sekali lelah, capai padahal belum melakukan aktivitas yang berarti.
8,15

5) Depresi itu sendiri adalah perasaan negatif. Jika seseorang menyimpan perasaan
negatif maka jelas akan membuat letih karena membebani pikiran dan perasaan
dan ia harus memikulnya dimana saja dan kapan saja, suka tidak suka. 8,15

b. Gejala Psikis
1) Kehilangan rasa percaya diri
Penyebabnya, orang yang mengalami depresi cenderung memandang segala
sesuatu dari sisi negatif, termasuk menilai diri sendiri. Pasti mereka senang
sekali membandingkan antara dirinya dengan orang lain. Orang lain dinilai
lebih sukses, pandai, beruntung, kaya, lebih berpendidikan, lebih
berpengalaman, lebih diperhatikan oleh atasan dan pikiran negatif lainnya. 8,15
2) Sensitif
Orang yang mengalami depresi senang sekali mengkaitkan segala sesuatu
dengan dirinya perasaannya sensitive sekali, sehingga sering peristiwa yang
netral jadi dipandang dari sudut pandang yang berbeda oleh mereka, bahkan
disalahartikan. Akibatnya, mereka mudah tersinggung, mudah marah, perasa,
curiga akan maksud orang lain (yang sebenarnya tidak ada apa-apa), mudah
sedih, murung, dan lebih suka menyendiri8,15
3) Merasa diri tidak berguna
Perasaan tidak berguna ini muncul karena mereka merasa menjadi orang yang
gagal terutama dalam bidang atau lingkungan yang seharusnya mereka kuasai.
Misalnya seorang manager mengalami depresi karena ia dimutasikan ke bagian
lain. Dalam persepsinya, pemutasian itu disebabkan ketidakmampuannya dalam
bekerja dan pimpinan menilai dirinya tidak cukup memberikan kontribusi
sesuai dengan yang diharapkan. 8,15
4) Perasaan Bersalah

12
 Perasaan bersalah terkadang timbul dalam pemikiran orang yang mengalami
depresi. Mereka memandang suatu kejadian yang menimpa dirinya sebagai
suatu hukuman atau akibat dari kegagalan mereka melaksanakan tanggung
jawab yang seharusnya dikerjakan. Banyak pula yang merasa dirinya menjadi
beban bagi orang lain dan menyalahkan diri mereka atas situasi tersebut. 8,15
5) Perasaan terbebani
Banyak orang yang menyalahkan orang lain atas kesusahan yang dialami.
Mereka merasakan beban yang terlalu berat karena merasa dibebani tanggung
jawab yang berat. 8,15

c. Gejala Sosial
Masalah depresi yang berawal dari diri sendiri pada akhirnya mempengaruhi
lingkungan dan pekerjaan (atau aktivitas lainnya). Bagaimana tidak, lingkungan tentu
akan bereaksi terhadap perilaku orang yang depresi tersebut yang pada umumnya
negatif (mudah marah, tersinggung, menyendiri, sensitive, mudah letih, mudah sakit).
Masalah sosial yang terjadi biasanya berkisar pada masalah yang berinteraksi dengan
rekan kerja, atasan, atau bawahan. Masalah ini tidak hanya berbentuk konflik, namun
masalah lainnya juga seperti perasaan minder, malu, cemas jika berada diantara
kelompok dan merasa tidak nyaman untuk berkomunikasi secara normal. Mereka
merasa tidak mampu untuk bersikap terbuka dan secara aktif menjalin hubungan
dengan lingkungan sekalipun ada kesempatan. 8,15

2.2.6 Tingkatan Depresi

Menurut PPDGJ-III, depresi dibagi sesuai dengan tingkat keparahannya,
yaitu:
a. Depresi Ringan
Pedoman yang dipakai adalah:
1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi
2) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
3) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya

13
4) Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
5) Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan social yang biasa dilakukan.
8,17

b. Depresi Sedang
Pedoman yang dipakai adalah :
1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode
depresi ringan
2) Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya
3) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
4) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan
urusan rumah tangga. 8,17

c. Depresi Berat
Pedoman yang dipakai adalah:
1) Semua 3 gejala depresi harus ada
2) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya
harus berintensitas berat
3) Bila ada gejala penting (misalnya agitasi dan retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan
banyak gejala secara rinci. 8,17

Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif

berat masih dapat dibenarkan, yaitu:
a) Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangkurangnya dua minggu,
akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, masih dibenarkan
untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari dua minggu
b) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
atau urusan rumah tangga, kecuali pada tahap yang sangat terbatas. 8,17
14
Lebih lanjut dijelaskan bahwa depresi berat ditandai dengan adanya:
1) Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut episode depresif berat
tanpa gejala psikotik
2) Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya
berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging
membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika
diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi
dengan afek (mood-congruent)

2.2.7 Penatalaksanaan Depresi

Penatalaksanaan pada penderita depresi harus dilakukan secara adekuat
dengan menggunakan kombinasi terapi psikologis dan farmakologis disertai
pendekatan multidisiplin yang menyeluruh. Adapun penatalaksanaan depresi
meliputi:
a. Terapi Fisik
1) Obat. Secara umum, semua obat anti-depresan sama efektifitasnya. Pemilihan jenis
anti-depresan lebih ditentukan oleh pengalaman klinikus dan familiarity terhadap
jenis-jenis anti-depresan. Pertimbangkan baik, untung dan rugi dari setiap
pemberian terapi dengan mengacu pada 4 hal yaitu efektivitas, tolerabilitas,
keamanan, dan interaksi obat.16,18
2) Terapi ECT (Electroconvulsive Therapy). Untuk pasien depresi yang tidak bisa
makan minum, mau bunuh diri atau retardasi psikomotor yang hebat, maka ECT
merupakan pilihan terapi yang efektif dan aman. ECT diberikan 1-2 kali seminggu
15
 pada pasien rawat inap, dengan metode unilateral untuk mengurangi confusion
atau memory problem. Terapi ECT diberikan sampai ada perbaikan mood (sekitar
5-10 kali), sementara anti-depresan maintenance harus diberikan untuk mencegah
relaps atau kekambuhan. 16,18
3) Terapi profilaksis. Terapi profilaksis harus diberikan untuk mencegah terjadinya
kekambuhan depresi. Setelah gejala-gejala depresi membaik, terapi anti-depresan
masih harus dilanjutkan selama 4-6 bukan dengan dosis terapeutik penuh.
Beberapa penelitian bahkan menganjurkan agar terapi diteruskan sampai 2 tahun.
Kapan anti-depresan boleh dihentikan, sangatlah tergantung pada evaluasi klinis
(perkembangan efek samping, munculnya penyakit fisik atau kelemahan kondisi
umum). 16,18

b. Terapi psikologik antara lain:

1) Psikoterapi
Psikoterapi individual maupun kelompok paling efektif jika dilakukan bersama-
sama dengan pemberian anti-depresan. Baik pendekatan secara psikodinamik
maupun kognitif behavioural adalah sama keberhasilannya. 16,18
2) Terapi kognitif
Terapi kognitif perilaku bertujuan mengubah pola pikir pasien yang selalu negatif
(persepsi diri yang buruk, masa depan yang suram, dunia yang tak ramah, diri
yang tak berguna lagi, tak mampu dan sebagainya) ke arah pola pikir yang netral
atau positif. 16,18
3) Terapi keluarga
Problem keluarga dapat berperan dalam perkembangan gangguan depresi,
sehingga dukungan terhadap keluarga pasien adalah sangat penting. Tujuan dari
terapi terhadap keluarga pasien yang depresi adalah untuk meredakan perasaan
frustasi dan putus asa, merubah dan memperbaiki sikap/struktur dalam keluarga
yang menghambat proses penyembuhan pasien. 16,18
4) Penanganan ansietas (relaksasi)

16
 Macam relaksasi antara lain (Davis et.al., 1995): Relaksasi progresif, pernafasan
dalam, meditasi, guided imagery, mendengarkan musik, biofeedback, kesadaran
tubuh, dan visualisasi. 16,18

c. Terapi Senam
Pendekatan psikoterapi bagi pasien terdepresi adalah pendekatan kognitif dan
pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur. Walaupun setelah periode
depresif menghilang, intervensi keterampilan jangka panjang masih diperlukan. Pada
beberapa program terapi, modelling dan permainan peran dapat membantu
menegakkan keterampilan pemecahan masalah yang baik. Beberapa pendekatan
psikoterapi berbeda yang digunakan telah menunjukkan hasil, yaitu psikoterapi
perorangan, terapi berorientasi kesadaran, terapi tingkah laku, terapi bermain, model
stress hidup, psikoterapi kognitif, terapi aktivitas kelompok, terapi kerja, pendidikan
remedial, penempatan di luar rumah serta ECT (Weller, 1990). Terapi aktivitas
kelompok merupakan suatu jenis terapi aktivitas yang dilaksanakan oleh pasien
dengan depresi secara bersama-sama dalam usaha penyaluran energy secara benar
dalam bentuk senam. Pengertian senam adalah aktivitas fisik yang dilakukan baik
sebagai cabang olahraga tersendiri maupun sebagai latihan untuk cabang olahraga
lainnya. Berbeda dengan cabang olahraga lain umumnya yang mengukur hasil
aktivitasnya pada obyek tertentu, senam mengacu pada bentuk gerak yang dikerjakan
dengan kombinasi terpadu dan menjelma dari setiap bagian anggota tubuh dari
komponen-komponen kemampuan motorik seperti : kekuatan, kecepatan,
keseimbangan, kelentukan, agilitas dan ketepatan. Dengan koordinasi yang sesuai dan
tata urutan gerak yang selaras akan terbentuk rangkaian gerak artistik yang menarik
(Brick, 2002). Sedangkan menurut Hidayat (1990) menyatakan senam ialah latihan
tubuh yang diciptakan dengan sengaja, disusun secara sistematik dan dilakukan
secara sadar dengan tujuan membentuk dan mengembangkan pribadi secara
harmonis. Olahraga senam sendiri ada bermacam-macam, seperti : senam kuno,

17
senam sekolah, senam alat, senam korektif, senam irama, turnen, senam artistik dan
senam ritmik atau modern ritmik seperti senam aerobic. 19,20

2.2.8 Instrumen Pengukuran Tingkat Depresi

Dalam mengukur tingkat depresi menggunakan skala Hamilton Rating Scale
For Depresion (HRSD) yaitu suatu skala depresi yang terdiri dari 24 item, yaitu item
berkisar antara 0 sampai 4, atau 0 sampai 2 dengan total skor antara 0 sampai 76.
Dokter mengevaluasi jawaban pasien terhadap pertanyaan tentang rasa bersalah,
pikiran bunuh diri, kebiasaan tidur, dan gejala lain dari depresi, dan penilaian
diperoleh dari wawancara klinik. Hasil skor penilaian menggunakan HRSD adalah
sebagai berikut:
a. Tidak dijumpai depresi skor HRSD 0 – 6
b. Depresi ringan skor HRSD 7 – 17
c. Depresi sedang skor HRSD 18 – 24
d. Depresi berat skor HRSD > 24
HRSD atau Hamilton Rating Scale for Depression merupakan salah satu dari
berbagai intrumen untuk menilai depresi. Penelitian yang membandingkan HRSD
dengan skor depresi lain didapatkan konsistensi. Reliabilitas antara pemeriksa pada
umumnya cukup tinggi. Demikian juga halnya reliabilitas oleh satu pemeriksa yang
dilakukan pada waktu yang berbeda. Adapun untuk mengukur tingkat depresi
seseorang menggunakan Hamilton Rating Scale for Depression :
a. Keadaan perasaan sedih (sedih,putus asa,tak berdaya,tak berguna)
Perasaan ini ada hanya bila ditanya; perasaan ini dinyatakan secara verbal spontan;
perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal, misalnya ekspresi muka, bentuk, suara,
dan kecenderungan menangis pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini
dalam komunikasi baik verbal maupun nonverbal secara spontan.19,20
b. Perasaan bersalah
Menyalahkan diri sendiri dan merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain; ada
ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahankesalahan masa lalu; sakit ini
18
sebagai hukuman, waham bersalah dan berdosa; ada suara-suara kejaran atau tuduhan
dan halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang mengancamnya. 19,20
c. Bunuh diri
merasa hidup tak ada gunanya, mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain
kearah itu, ada ide-ide bunuh diri atau langkah-langkah ke arah itu. 19,20
d. Gangguan pola tidur (initial insomnia)
Ada keluhan kadang-kadang sukar masuk tidur misalnya, lebih dari setengah jam
baru masuk tidur; ada keluhan tiap malam sukar masuk tidur. 19,20
e. Gangguan pola tidur (middle insomnia)
pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam, terjadi sepanjang malam
(bangun dari tempat tidur kecuali buang air kecil). 19,20
f. Gangguan pola tidur (late insomnia)
bangun saat dini hari tetapi dapat tidur lagi, bangun saat dini hari tetapi tidak dapat
tidur lagi. 19,20
g. Kerja dan kegiatan-kegiatannya
pikiran perasaan ketidakmampuan keletihan atau kelemahan yang berhubungan
dengan kegiatan kerja atau hobi; hilangnya minat terhadap pekerjaan atau hobi atau
kegiatan lainnya baik langsung atau tidak pasien menyatakan kelesuan, keragu-
raguan dan rasa bimbang; berkurangnya waktu untuk aktivitas sehari-hari atau
produktivitas menurun. Bila pasien tidak sanggup beraktivitas, sekurang-kurangnya 3
jam seharidalam kegiatan sehari-hari; tidak bekerja karena sakitnya sekarang
(dirumah sakit) bila pasien tidak bekerja sama sekali, kecuali tugas-tugas di bangsal
atau jika pasien gagal melaksanakan; kegiatan-kegiatan di bangsal tanpa bantuan. 19,20
h. Kelambanan (lambat dalam berpikir, berbicara gagal berkonsentrasi, dan aktivitas
motorik menurun) sedikit lamban dalam wawancara; jelas lamban dalam wawancara;
sukar diwawancarai; stupor (diam sama sekali). 19,20
i. Kegelisahan (agitasi)

19
kegelisahan ringan; memainkan tangan jari-jari, rambut, dan lain-lain; bergerak terus
tidak dapat duduk dengan tenang; meremas-remas tangan, menggigit-gigit kuku,
menarik-narik rambut, menggigit-gigit bibir. 19,20
j. Kecemasan (ansietas somatik)
sakit nyeri di otot-otot, kaku, dan keduten otot; gigi gemerutuk; suara tidak stabil;
tinitus (telinga berdenging); penglihatan kabur; muka merah atau pucat, lemas;
perasaan ditusuk-tusuk. 19,20
k. Kecemasan (ansietas psikis)
ketegangan subyektif dan mudah tersinggung; mengkhawatirkan hal-hal kecil; sikap
kekhawatiaran yang tercermin di wajah atau pembicaraannya; ketakutan yang
diutarakan tanpa ditanya. 19,20
l. Gejala somatik (pencernaan)
nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman, merasa perutnya
penuh; sukar makan tanpa dorongan teman, membutuhkan pencahar untuk buang air
besar atau obat-obatan untuk saluran pencernaan. 19,20
m. Gejala somatik (umum)
anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat; sakit punggung, kepala dan otot-
otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan. 19,20
n. Kotamil (genital)
sering buang air kecil terutama malam hari dikala tidur; tidak haid, darah haid sedikit
sekali; tidak ada gairah seksual dingin (firgid); ereksi hilang; impotensi. 19,20
o. Hipokondriasis (keluahan somatik, fisik yang berpindah-pindah)
dihayati sendiri, preokupasi (keterpakuan) mengenai kesehatan sendiri, sering
mengeluh membutuhkan pertolongan orang lain, delusi hipokondriasi. 19,20
p. Kehilangan berat badan (A dan B)
(1). Bila hanya dari anamnesis (wawancara) berat badan berkurang berhubungan
dengan penyakitnya sekarang,jelas penurunan berat badan,tak terjelaskan lagi
penurunan berat badan. 19,20

20
(2). Di bawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan bila jelas berat badan
berkurang menurut ukuran, kurang dari 0,5 kg seminggu, lebih dari 0,5 kg seminggu,
tidak ternyatakan lagi kehilangan berat badan. 19,20
q. Insight (pemahaman diri)
mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain-lain. 19,20
r. Variasi Harian
adakah perubahan atau keadaan yang memburuk pada waktu malam atau pagi.
s. Depersonalisasi (perasaan diri berubah) dan derealisasi (perasaan tidak nyata tidak
realistis). 19,20
t. Gejala-gejala paranoid
Kecurigaan; pikiran dirinya menjadi pusat perhatian, atau peristiwa kejadian diluar
tertuju pada dirinya (ideas refence); waham kejaran. 19,20

2.3 Depresi Pasca Skizofrenia

Depresi pasca skizofrenia merupakan gejala depresif setelah suatu episode
psikotik pada seorang pasien skizofrenik dikategorikan sebagai contoh dari gangguan
depresif yang tidak ditentukan dalam DSM-II-R.6,8,19
Berdasarkan PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III)
depresi pasca skizofrenia masuk ke dalam F20.4 dengan kriteria sebagai berikut:
Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau:
a. Pasien telah menderita skizofrenia ( yang memenuhi kriteria umum skizofrenia)
selam 12 bulan terakhir ini.
b. Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi
gambaran klinisnya).
c. Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu, memenuhi paling sedikit
kriteria untuk episode depresif (F32.-) dan telah ada dalam kurun waktu paling
sedikit 2 minggu. 6,8,19

21
 Apabila pasien pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis
menjadi Episode depresif (F32.-). Bila gejala skizofrenia masih jelas dan menonjol,
Diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai (F20.0- F20.3).
Terapinya antara lain dengan pemakaian anti depresan dalam pengobatan
gangguan depresif pascapsikotik dari skizofrenia telah dilaporkan dalam beberapa
penelitian. Kira-kira setengah dari beberapa penelitian telah melaporkan efek yang
positif, dan setengah penelitian lain tidak melaporkan adanya efek hilangnya gejala
depresif. Medikasi antidepresan kemungkinan menghilangkan gejala depresif pada
beberapa pasien, tetapi hasil campuran dari penelitian mencerminkan
ketidakmampuan sekarang ini untuk membedakan pasien mana yang akan berespons
dan pasien mana yang tidak berespons terhadap antidepresan. 6,8,19

BAB III
KESIMPULAN

• Episode depresif pada pasien pasca skizofrenia biasanya berpotensi menjadi lebih
berat dan membutuhkan terapi dan penanganan yang sesuai.
• Batas klinis dari diagnosis sulit ditentukan secara operasional.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, Sadock. Skizofrenia. Sinopsis Psikiatri Jilid 1: edisi 7; Penerbit Bina

Rupa Aksara, Jakarta; 1997: 685-729.
2. W.F. Maramis. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Universitas Airlangga; 1980:
215-35.
3. Anna L, Sarah G. Severity among Schizophrenics . Journal of Behavioural
Sciences; 2012:125-133.
4. Hawari, Dadang. Skizofrenia dalam Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2003.
5. Sadock, Benjamin J, Virginia A. Schizophrenia and Other Psychotic Disorders.
Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed ; 2005.
6. American Psychiatric Association. Depressive Disorders. DSM V, 5th ed.
Washington DC; 2013;12-17.
7. Nurmiati A. Skizofrenia. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI;
2010:170-190.
8. Pedoman dan Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III.
9. Maslim. R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Penerbit
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta; 2001: 14-23.
10. Parnas J, Jorgensen A. Pre-morbid psychopathology in schizophrenia spectrum.
British Journal of Psychiatry; 1989:115:623–7.
23
11. Velligan DI and Alphs LD. Negative Symptoms in Schizophrenia: The
Importance of Identification and Treatment. Psychiatric Times. March 1,
2008;25(3).
12. P. Kulhara, A Avasthi, R Chadda. Negative and depressive symptoms in
schizophrenia. The British Journal of Psychiatry; 1989; 154:207-11.
13. K. W. Sax, S. Strakowski, Keck. Relationships among negative, positive, and
depressive symptoms in schizophrenia and psychotic depression. The British
Journal of Psychiatry; 1996; 168:68-71.
14. D A Johnson. Studies of depressive symptoms in schizophrenia. The British
Journal of Psychiatry;1981.
15. Novita S. Correlation Between Family Health Task and Relapse of
Schizophrenia. Journal Universitas Airlangga, Surabaya; 2012: 9 – 23.
16. Philip Gorwood , M.D., Ph.D. , Emmanuelle Corruble , M.D., Ph.D. , et all.
Depressive symptoms, medical illness, and functional status in depressed
psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry; June 1993: 910 – 915.
17. McInnis Melvin G, Riba Michelle , Greden John F.Depressive disorders.
American Journal of Psychiatry; 2001: 882 – 882.
18. Arshad, Samreen K, Farah J. Impact of Caregivers' Expressed Emotions on
their Mental Health and Relapse Symptoms; 1998.
19. Glanville, D.N, Dixon, L. Family treatment appraisal and service use in
families of patient schizophrenia. The Israel Journal of Psychiatry and Related
Sciences. 2008;42, 15-23.
20. Lewis L. Judd, Dilip V. Jeste. Depressive Symptoms in Schizophrenia.
American Journal of Psychiatry; 1999: 1736 – 1743.
21. Mark G, Williams, Kuyken W. Mindfulness-based cognitive therapy: a
promising new approach to preventing depressive relapse. The British Journal
of Psychiatry; 2012 200:359-360

24