FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

Kepada Yth. (isi dengan huruf kapital)
Ketua Umum PP PAFI
cq. Ketua PD PAFI SUMSEL
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA dengan data
sebagai berikut:

Nama Lengkap :

Gelar :

Tempat/Tanggal Lahir :

Nomor KTP (Tanggal-Bulan-Tahun)

Laki-
Jenis Kelamin : laki Perempuan Agama
Alamat
(Sesuai KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Propinsi
Handphone :
Email :
Asal PTF :
Tahun Lulus : Nomor Ijazah
Tempat Praktik 1. Nama
Alamat
Jabatan
2. Nama
Alamat
Jabatan
3. Nama
Alamat
Jabatan

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir
3. Fotokopi Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir
4. Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
5. Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Tenaga Teknis Kefarmasian, Peraturan Organisasi serta
Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.
6. Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
................................................., ...................................
(nama kab/kota, tanggal bulan tahun)
 Pemohon
(......................................................................................)
Dibuat Rangkap 3
Lembar 1 & 2 untuk Pengurus Pusat & Daerah
 TANDA TERIMA BERKAS

FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
(diisi Petugas)
Telah terima Berkas Permohonan Registrasi Keanggotaan Atas Nama ......................................................................
dengan lampiran sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir
3. Fotokopi Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir
4. Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
5. Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Tenaga Teknis Kefarmasian, Peraturan Organisasi serta
Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.
6. Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
................................................., ...................................
(nama kab/kota, tanggal bulan tahun)
Petugas
(..........................................................................................)
Berkas Lengkap Belum Lengkap
Catatan : ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Lembar Kedua Untuk
pendaftar
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KODE ETIK DAN PEDOMAN DISIPLIN
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Dan Pedoman Disiplin
Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Dan Pedoman
Disiplin Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia dengan baik dan benar,
dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik profesi
saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan
sepenuh hati.

...................................., ........................
.
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

MATERAI Rp.6.000

...................................................................
......