37

No.78/Yanmed/RS.Umum.DIK/YMU/I/91

tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan

Rekam Medis di RS.

2) SK Direktur NOMOR : 1592/RSUD-

MKS/III/2015 tentang pemberlakuan buku ICD X

dan ICD 9CM di RSUD Kota Makassar.

d. Prosedur : 1) Petugas koding menerimarekam medis yang sudah

di Assembling

2) Petugas koding membaca diagnosa penyakit,

operasi, sebab kecelakaan dan sebab kematian

3) Petugas koding memberi kode penyakit,

pembedahan/operasi sebab kecelakaan dan sebab

kematian dengan menggunakan ICD X

4) Petugas koding menulis kode tersebut pada

lembaran rekam medis, ringkasan masuk dan

keluar MR1

5) Petugas koding menyerahkan rekam medis yang

telah dikoding ke bagian indeksing

e. Unit terkait : 1) prosedur analisa rekam medis

2) Prosedur indexing

3) Unit pelayanan (rawat jalan, rawat inap)

 38

Standar prosedur operasional di RSUD Kota Makassar yang telah

ditetapkan dan diberlakukan telah sesuai dengan standar prosedur operasional

yang telah ada. Namun, dalam melakukan pengkodean belum sepenuhnya sesuai

dengan standar prosedur operasional yang ditetapkan. Hal ini dapat dilihat dari

cara koder dalam melakukan pengkodean yang tidak sesuai kebijakan dan

prosedur pengkodean dimana koder langsung memberi kode penyakit sesuai

dengan ICD volume 3 tanpa melihat kembali ICD volume 1 untuk melihat

kebenaran dari kode tersebut. Prosedur dan kebijakan yang telah dijelaskan pada

bab sebelumnya bahwa arah untuk mengkaji catatan atau pengkodean yang benar

adalah koder harus kembali melihat ICD volume 1 sebelum memberi kode

penyakit ditentukan berdasarkan ICD volume 3.

B. Ketepatan Pengkodean Pasien Persalinan Ditinjau dari Metode Persalinan,

Komplikasi Persalinan, dan outcome delivery.

Dari hasil observasi yang dilakukan di RSUD Kota Makassar tentang

ketepatan pengkodean pasien persalinan ditinjau dari metode persalinan, dan

outcome delivery diperoleh data dari 20 berkas rekam medis, 14 rekam medis yang

penempatan diagnosa utamanya sudah tepat atau sekitar 70 % dan 6 rekam medis

penempatan kode diagnosanya tidak tepat. Beberapa rekam medis yang ditemukan

pada RSUD Kota Makassar yang memiliki kode diagnosa pasien persalinan yang

kurang tepat ditinjau dari metode persalinan, komplikasi persalinan, dan outcome

delivery yaitu :
 39

1. No rekam medis : 24 44 39

Diagnosa utama : Oligohydramnios

Lead Term : Oligohydramnios O41.0

Tabular List : O41.0 Oligohydramnios

Jadi kode MD/MC O41.0

Dari kasus di atas pemberian kode untuk kasus pasien persalinan di

RSUD Kota Makassar dengan nomor rekam medis 24 44 39 tidak tepat karena

tidak sesuai dengan ICD-10. Dimana paa berkas tersebut tidak terdapat adanya

metode persalinan, komplikasi persalinan, dan outcome delivery yang

seharusnya ada. Oleh karena itu harus menambahkan kode metode persalinan,

komplikasi persalinan, dan outcome delivery sebagai berikut :

a. Metode persalinan

Diagnosa :Lahir sesar darurat

Lead Term : Delivery

- Cesarean

- - Emergency O82.1

Tabular List : O82.1Delivery by emergency caesarean section

Jadi OD O82.1

b. Komplikasi persalinan

Diagnosa : Ketuban pecah dini

Lead Term : Rupture

- Membranes
 40

- - Premature O42.9

Tabular List : O42.9 Premature rupture of membranes,

Unspecified

Jadi OD O42.9

c. Outcome delivery

Diagnosa : Lahir hidup

Lead Term : Outcome of delivery

- Single

- - All liveborn Z37.0

Tabular List : Z37.0 Single live birth

Jadi OD Z37.0

2. No Rekam Medis : 24 39 29

Diagnosa : Kematian janin dalam rahim

Lead Term : Death

- intrauterine (late), complicating pregnancy 036.4

Tabular List : O36.4 Maternal care for intrauterine death.

Jadi kode MD/MC O36.4

Dari kasus di atas pemberian kode untuk kasus pasien persalinan di

RSUD Kota Makassar dengan nomor rekam medis 24 39 29 tidak tepat karena

tidak sesuai dengan ICD-10. Dimana pada berkas tersebut tidak terdapat adanya

metode persalinan, komplikasi persalinan, dan outcome delivery yang

 41

seharusnya ada. Oleh karena itu harus menambahkan kode metode persalinan,

komplikasi persalinan, dan outcome delivery sebagai berikut :

a. Metode persalinan

Diagnosa : Lahir normal

Lead Term : Delivery

- Spontaneous O80.9

Tabular List : O80.9 Single spontaneous delivery, uspcified

Jadi OD O80.9

b. Komplikasi persalinan

Diagnosa : Pre- eclampsia

Lead Term : Pre- eclampsia O14.9

Tabular List : O14.9 Pre- eclampsia, unspecified

Jadi OD O14.9

c. Outcome delivery

Diagnosa : Lahir mati

Lead Term : Outcome of delivery

- Single

- - all stillborn Z37.1

Tabular List : Z37.1 Single stillborn

Jadi OD Z37.1
 42

3. No rekam medis : 24 11 98

Diagnosa utama : Kehamilan kembar

Lead Term : Pregnancy

- Twin O30.0

Tabular List : O30.0 Twin pregnancy

Jadi kode MD/MC O30.0

Dari kasus di atas pemberian kode untuk kasus pasien persalinan di

RSUD Kota Makassar dengan nomor rekam medis 24 11 98 tidak tepat karena

tidak sesuai dengan ICD-10. Dimana pada berkas tersebut tidak terdapat adanya

metode persalinan, dan outcome delivery yang seharusnya ada. Oleh karena itu

harus menambahkan kode metode persalinan, dan outcome delivery sebagai

berikut :

a. Metode persalinan

Diagnosa utama :Lahir sesar darurat

Lead Term : Delivery

- Cesarean

- - Emergency O82.1

Tabular List : O82.1 Delivery by emergency caesarean section

Jadi OD O82.1

b. Outcome delivery

Diagnosa : Lahir hidup kembar

Lead Term : Outcome of delivery

 43

- Twins

- - Both liveborn Z37.2

Tabular List : Z37.2 Twins, both liveborn

Jadi OD Z37.0

4. No rekam medis : 24 36 65

Diagnosa utama : Persalinan kala II

Lead Term : Prolonged

- Labour O63.1

- - Second stage O63.1

Tabular List : O63.1 Prolonged second stage (of labour)

Jadi kode MD/MC O63.1

Dari kasus di atas pemberian kode untuk kasus pasien persalinan di

RSUD Kota Makassar dengan nomor rekam medis 24 11 98 tidak tepat karena

tidak sesuai dengan ICD-10. Dimana pada berkas tersebut tidak terdapat adanya

metode persalinan, dan outcome delivery yang seharusnya ada. Oleh karena itu

harus menambahkan kode metode persalinan, komplikasi persalinan, dan

outcome delivery sebagai berikut :

a. Metode persalinan

Diagnosa utama :Lahir sesar

Lead Term : Delivery

- Cesarean O82.9

Tabular List : O82.9 Delivery by caesarean section, unspecified

 44

Jadi OD O82.9

b. Komplikasi persalinan

Diagnosa : Anemia

Lead Term : Anemia

- Complicating pregnancy, childbirth or puerperium

O99.0

Tabular List : O99.0 Anemia complicating pregnancy, childbirth and

the puerperium

Jadi OD O99.0

c. Outcome delivery

Diagnosa : Lahir hidup

Lead Term : Outcome of delivery

- Single

- - All liveborn Z37.0

Tabular List : Z37.0 Single live birth

Jadi OD Z37.0

Dikatakan tidak tepat karena koder tidak mengkode metode

persalinan, komplikasi persalinan, dan outcome delivery berdasarkan ICD-10,

untuk kasus pasien persalinan kode O80-O84 untuk menunjukkan metode atau

jenis persalinan, kode O80-O99 digunakan untuk komplikasi persalinan, dan

kode Z37 digunakan untuk outcome delivery (hasil melahirkan) dimana pada

kategori ini menjelaskan tentang identifikasi hasil kelahiran pada catatan medis
 45

ibu. Tetapi pada rekam medis di atas koder tidak mengkode metode persalinan,

komplikasi persalinan, dan outcome delivery.

Dikatakan tepat bila koder dalam melakukan pengkodingan telah

mengkode metode persalinan, outcome delivery, dan komplikasi persalinan jika

ada penyulit persalinannya.

Dalam ICD-10 kode untuk kasus pasien persalinan kode O80-O84

untuk menunjukkan metode atau jenis persalinan, kode O80-O99 digunakan

untuk komplikasi persalinan, dan kode Z37 digunakan untuk outcome delivery

(hasil melahirkan) dimana pada kategori ini menjelaskan tentang identifikasi

hasil kelahiran pada catatan medis ibu.

C. Dampak dari Ketidaktepatan Pengkodean Diagnosa.

Dari hasil observasi di RSUD Kota Makassar dampak dari

ketidaktepatan pengkodean diagnosa utama ditinjau dari metode persalinan,

komplikasi persalinan, dan outcome delivery yaitu :

1. Petugas koding tidak dapat mengetahui bagaimna metode atau jenis

persalinannya.

2. Petugas koding tidak dapat mengetahui komplikasi persalinannya.

3. Petugas koding tidak dapat mengetahui outcome delivery (hasil melahirkan)

atau identifikasi hasil kelahiran pada catatan medis ibu.

4. Petuga koding salah menginput kode diagnosa kasus persalina ke dalam

sistem INA-CBGs.
 46

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (2010) adalah benturan,

pengaruh yang mendatangkan akibat baik positif maupun negatif. Pengaruh adalah

daya yang ada dan timbul dari sesuatu (orang, benda) yang ikut membentuk watak,

kepercayaan atau perbuatan seseorang. Pengaruh adalah suatu keadaan dimana ada

hubungan timbal balik atau hubungan sebab akibat antara apa yang mempengaruhi

dengan apa yang dipengaruhi.

Sejak diberlakukannya sistem INA-CBGs, pengkodean diagnosis dalam

input data rekam medis menghadapi tantangan yang kompleks. Pasalnya, sistem

yang mengelompokkan ragam penyakit dalam kelompok tertentu tersebut

menciptakan kesulitan di dalam sistem pengkodean diagnosis. Hal tersebut pada

akhirnya berdampak pada penghitungan biaya rumah sakit (Ika, 2013).