Autores:
Simone Angélica Leite de Carvalho Silva
Stevam de Barros Melo Rios
Olímpio Barbosa de Moraes Filho
Hélio de Lima Ferreira Fernandes Costa
Maria Luiza Bezerra Menezes
Luiz André Marinho Lippo
Pedro Pires Ferreira Neto
Maria Carolina Pessoa Valença Rygaard
Colaboradores:
Catarina de Moraes Braga
Gabriela Lemos de Almeida Melo
Pryscila Correia de Queiroz e Silva
Talinni Tavares de Lima
Edição:
Lizia de Moraes Siqueira Peixoto
ÍNDICE:
# OBSTETRÍCIA:
Abortamentos (tipos) 4
Indução do parto (protocolo da FIGO e diferentes métodos) 5
ANTEPARTO Gravidez ectópica 8
Doença trofoblástica gestacional 10
Incompetência ístmocervical e colo curto 14
Prematuridade:
Trabalho de parto prematuro 15
Rotura prematura das membranas 17
ATBprofilaxia Intraparto 18
Neuroproteção fetal com MgSO4 19
TRABALHO DE
Sofrimento fetal:
PARTO E PARTO
Cardiotocografia 20
Restrição de crescimento intra-uterino e Sofrimento Fetal Crônico 22
Gemelaridade 24
Assistência ao parto vaginal 26
Indicações de cesárea baseadas em evidências 29
Cefaléia pós-raquianestesia 32
Infecções:
Mastite e abcesso mamário 32
Infecçoes de ferida operatória e episiorrafia 32
PUERPÉRIO
Corioaminionite 33
Endometrite 34
Tromboflebite pélvica séptica 35
Sepse e choque séptico 36
Sangramentos:
Placenta prévia e acretismo placentário 38
COMPLICAÇÕES
Descolamento Prematuro da Placenta 40
OBSTÉTRICAS
Hemorragia pós-parto 41
Choque hemorrágico e CIVD 42
Diabetes e cetoacidose diabética 45
D. pulmonares (Asma, PNM, EAP) 50
D. cardiovasculares (Endocardite bacteriana, IAM, PCR) 53
D. hipertensivas (HASC, HASG, PE, Eclâmpsia, HELLP) 56
COMPLICAÇÕES
D. tromboembólicas (Tromboembolias e Trombofilias - SAAF) 63
CLÍNICAS NA
D. neurológicas (Estado de mal epiléptico) 68
GRAVIDEZ
D. psiquiátricas 69
D. urinárias (Pielonefrite) 71
D. infectocontagiosas (HIV e Sífilis) 72
Usuárias de Drogas Ilícitas 77
# GINECOLOGIA:
Sangramento Uterino Anormal 79
Síndrome Hiperestimulação Ovariana 82
Protocolo de atendimento médico às vítimas de violência sexual 83
Referências Bibliográficas 85
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ABORTAMENTOS
# AMEAÇA DE ABORTAMENTO:
EXAMES: USG endovaginal
CONDUTA: Sintomáticos ± Progesterona micronizada 200mg, VV, 2x/dia, ≤ 10 sem (se insuf lútea?)
# ABORTAMENTO COMPLETO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessária) + Classificação sanguínea (se necessária)
CONDUTA: Orientação e Sintomáticos
# ABORTAMENTO INCOMPLETO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA IG Colo ECO endom Conduta
< 15mm Expectante: repetir USG TV em 4sem
fechado < 9sem: Misoprostol 600mcg VV dose única
< 12 sem ≥ 15mm
≥ 9 sem: AMIU
aberto --- AMIU
≥ 12 sem --- --- Cureta
# ABORTAMENTO INEVITÁVEL:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA
Se ≤ 12 semanas: AMIU
Se > 12 semanas: vide conduta de aborto retido em tabela FIGO
# ABORTAMENTO INFECTADO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA
Antibioticoterapia
- Sem sepse:
* Clindamicina 900mg (SF0,9% 100ml) EV 8/8h + Gentamicina 240mg (SF0,9% 100ml) EV 1x/dia
- Com sepse:
Esquema sem sepse + Ampicilina 01g EV 6/6h
Curetagem uterina após início da antibioticoterapia
- Suspender ATB 48h após ausência da última evidência clínico-laboratorial de infecção
- Alta hospitalar após suspensão do ATB
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INDUÇÃO DO PARTO
AVALIAÇÃO PRÉ-INDUÇÃO:
Recalcular IG pela 1ª USG, DUM ou Regra de Mac Donald (MCD: AFU x 8 ÷ 7);
avaliar apresentação;
estimar peso fetal;
examinar cérvix com TV;
calcular Bishop (tabela abaixo);
avaliar padrão de freqüência cardíaca fetal - CTG.
Índice de Bishop:
PONTUAÇÃO 0 1 2 3
Altura da apresentação -3 -2 -1/0 ≥+1
Dilatação do colo 0 1-2 cm 3-4 cm ≥ 5 cm
Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80
Posição do colo Posterior Intermediária Anterior --
Consistência do colo Firme Intermediário Amolecido --
MÉTODOS:
1. Misoprostol:
Dose: 25mcg, vaginal, 6/6h. Máximo 8 comp.
Na ausência de resposta, reexaminar a paciente:
Se colo favorável (BISHOP > 6) – ocitocina
Se colo desfavorável (BISHOP ≤ 6) – considerar falha de indução e indicar de cesárea
Contra-indicações:
Cicatriz uterina por cesárea anterior.
Cirurgia uterina corporal prévia.
Paciente asmática.
Placenta prévia.
Uso concomitante com ocitocina.
Contra-indicações ao parto vaginal.
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3. Ocitocina:
Dose: 01 ampola + SF 0,9% 500ml IV 8 gotas/minuto (ou 24ml/h em BIC).
- Dobrar o gotejamento, gradualmente, até 32 gotas/minutos (ou 96ml/h em BIC) a cada 30 minutos
até obtenção de contração eficaz.
- Sempre avaliar continuar/aumentar ou descontinuar/reduzir o uso da ocitocina.
* Regra de SICCA-BLANCO para infusão de ocitocina para esvaziamento uterino por Feto Morto:
Calcular a IG pela Regra de Mac Donald e infundir ocitocina abaixo:
16-22 sem 16 ampolas
22-28 sem 8 ampolas
28-32 sem 4 ampolas Iniciar 8 gotas/minuto
32-36 sem 2 ampolas
> 36 sem 1 ampola
4. Amniotomia precoce:
Indicação: Só se a cabeça estiver bem oposta ao colo do útero
Complicações: ruptura de vasa prévia e prolapso do cordão umbilical
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GRAVIDEZ ECTÓPICA
# TRATAMENTO EXPECTANTE:
Critérios de inclusão:
1. Imagem anexial < 5 cm
2. Ausência de batimentos cárdio-embrionários
3. Níveis de β-hCG inferiores a 200 mIU/ml
4. Sem líquido livre na cavidade, hemodinamicamente estáveis e assintomáticas ou com
sintomatologia mínima.
# TRATAMENTO CLÍNICO:
Critérios de inclusão:
1. Níveis de β-hCG inferiores a 5000 mIU/ml
2. Massa anexial com diâmetro < 3,5 cm
3. Ausência de batimentos cárdio-embrionários, sem líquido livre na cavidade
4. Hemodinamicamente estáveis e assintomáticas ou com sintomatologia mínima
5. Sem doença hepática ou renal prévia ou supressão da medula óssea.
6. Exames pré-QT: TGO, TGP, Tempo de Protrombina, Hemograma com plaquetas e Creatinina.
Salpingostomia linear (padrão): realiza-se uma incisão longitudinal de 1-2 cm na face anti-
mesosalpingeal com remoção do tecido trofoblástico.
- A hemostasia deve ser realizada cuidadosamente, com bisturi elétrico micro-bipolar, e a sutura
dos bordos é desnecessária.
- A persistência do trofoblasto pode ser reduzida com a administração de metotrexato profilática,
em dose única, no pós-operatório na dose de 50 mg/m2 IM.
- A via laparoscópica é a preferida, se houver, profissionais habilitados.
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SEGUIMENTO AMBULATORIAL:
A paciente receberá alta hospitalar no dia seguinte ao esvaziamento uterino, desde que lóquios
normais, pequeno volume ovariano e uterino e bom estado geral.
Conscientização da gravidade da doença e em uso de contracepção hormonal combinada oral.
Durante internamento, solicitar RX de tórax em PA e perfil, ecografia pélvica/transvaginal,
hemograma completo, dosagem de β-hCG.
O follow-up ambulatorial consistirá de:
Prescrição de método contraceptivo hormonal oral (pílula combinada) durante todo o
seguimento. Não indicar DIU.
Exame ginecológico mensal.
RX do tórax mensal, até negativar o hCG.
Dosagem de β-hCG plasmático (vide figura abaixo)
Uma vez indicada a quimioterapia durante o seguimento ambulatorial, a paciente será
reinternada e os níveis de hCG serão solicitados semanalmente.
Solicitar acompanhamento da Oncologia clínica.
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Semanal Mensal
Normal em Normal em CURA
3 semanas consecutivas 6 meses consecutivos
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A quimioterapia será feita conforme o esquema abaixo (Bagshawe KD, Wilde CE, 1964,
primeiros a utiliza-la na NTG com o intuito de reduzir a toxicidade):
DIA HORA Avaliar EXAMES HORA DROGA DOSE
1 08 HC, PL, UC, TGO 16 MTX 1,0 mg/kg/IM
2 08 --- 16 ácido folínico 0,12 mg/kg/IM
3 08 HC, PL, UC, TGO 16 MTX 1,0 mg/kg/IM
4 08 --- 16 ácido folínico 0,12 mg/kg/IM
5 08 HC, PL, UC, TGO 16 MTX 1,0 mg/kg/IM
6 08 --- 16 ácido folínico 0,12 mg/kg/IM
7 08 HC, PL, UC, TGO 16 MTX 1,0 mg/kg/IM
8 08 --- 16 ácido folínico 0,12 mg/kg/IM
# METÁSTASES
Vagina = 30%
Hepática = 10% daquelas com metástases disseminadas
Cérebro = 10% dos casos avançados.
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Se o exame pélvico e RX de tórax forem negativos, são raras as metástases para outros órgãos.
MONITORAMENTO PÓS-TRATAMENTO
BAIXO RISCO: dosagem semanal de β-hCG até indetectável por 3 semanas consecutivas.
A seguir, dosagens mensais até permanecer indetectável por 12 meses para conceder alta.
ALTO RISCO: são acompanhadas por 24 meses por maior risco de recidiva.
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PRÉ-OPERATÓRIO:
1. USG para avaliação fetal
2. Excluir infecção, sangramento, RPM e TPP
PÓS-OPERATÓRIO:
1. USG para documentar viabilidade fetal e LA antes da alta
2. Analgésicos de baixa potência, se necessário
3. Orientações gerais sobre perda de LA e TPP
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. De McDonald
2. Deixar entre 1,5 a 2 cm do fio ao OCE
3. Usar fio inabsorvível e deixar ponta longa (aproximadamente 3 cm)
SEGUIMENTO:
1. Corticoterapia entre 24 e 34 sem.
2. Pré-natal em ambulatório de Alto Risco
3. Retirada da cerclagem: ambulatorialmente entre 36-37s, podendo ser postergado para um parto
normal planejado, ou no momento de uma cesárea eletiva.
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EXAMES
1. Hemograma e Sumário de urina
2. Urocultura
3. Exame especular e Exame a fresco da secreção vaginal
4. USG obstétrica
5. Cardiotocografia fetal anteparto, se IG > 32 semanas
6. Coleta da CSV para estreptococos B
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Assistência ao TPP
Dilatação Cervical ≥ 3 cm Dilatação Cervical < 3 cm
1. Não fazer tocólise
2. Não fazer Corticoterapia
Dosagem de fibronectina fetal
por swab vaginal, se possível
+
Comprimento cervical por USG
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EXAMES
1. Admissão (Rastreio infeccioso): Hemograma, PCR e Sumário de urina
2. Leucograma 3/3 dias
3. Exame especular 3/3 dias
Exame a fresco da secreção vaginal 3/3 dias
Teste da cristalização – colher o L.A do FSP, colocar em lâmina. Secar e fazer a leitura. Teste
positivo = formam-se folhas de samambaia.
Teste de fenol vermelho – introduzir um chumaço de algodão no FSP. Paciente deambular.
Após 20 minutos, pingar o corante fenoftaleína. Teste positivo = mudança de coloração de
laranja para róseo-avermelhado.
4. Coleta da CSV para estreptococos B
5. USG obstétrica semanal – avaliar volume de líquido amniótico (VLA)
6. Cardiotocografia fetal anteparto, se IG > 32 semanas
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ESQUEMA INTRAPARTO
1. Primeira escolha – Penicilina cristalina
Dose de ataque – 5.000.000UI + SF 0,9% 100ml EV
Manutenção – 2.500.000UI + SF 0,9% EV 4/4h, até o parto
2. Alternativa: Ampicilina
Dose de ataque – 2g EV
Manutenção – 1g EV 4/4h, até o parto
3. Alergia à Penicilina – baixo risco de anafilaxia – Cefazolina
Dose de ataque – 2g EV
Manutenção – 1g EV 8/8h, até o parto
4. Alergia à Penicilina + alto risco de anafilaxia + Streptococcus não resistente à
Clindamicina ou Eritromicina
Clindamicina – 900mg EV 8/8h, até o parto
Eritromicina – 500mg 6/6h, até o parto
5. Alergia à Penicilina + alto risco de anafilaxia + Streptococcus resistentes à Clindamicina
ou Eritromicina ou sensibilidade desconhecida - Vancomicina
Vancomicina – 1g EV 12/12h
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INDICAÇÕES:
1. IG > 23 semanas e < 32 semanas
2. TPP com dilatação ≥ 4cm com ou sem bolsa rota
CONTRA-INDICAÇÕES:
1. Pré-eclâmpsia grave
Óbito fetal
2. Anomalia fetal incompatível com a vida
3. Contraindicações maternas ao Sulfato de Magnésio (Miastenia gravis, falência renal, etc)
ESQUEMA:
Ataque: MgSO4 50% 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
Manutenção: MgSO4 50% 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (81ml/h) 6/6h.
Tempo de uso:
1. Até o parto (quando não se consegue inibir)
2. Caso seja inibido, suspender imediatamente
3. Iniciar, no mínimo, até 4h antes da interrupção eletiva
Início do tratamento:
A INFUSÃO DEVE SER INICIADA NA SALA DE PARTO
Junto com o tocolítico (Nifedipina) ou sem, quando o parto for irreversível.
REPETIÇÃO DA DOSE:
1. Ataque + manutenção, se > 6h do esquema inicial e persistência do risco de PP iminente
2. Manutenção, se < 6h do esquema inicial e persistência do risco de PP iminente
MONITORIZAÇÃO:
Ao término de cada fase avaliar parâmetros: FR, FC, PA, diurese, reflexos
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CARDIOTOCOGRAFIA
# AVALIAÇÃO ANTEPARTO
Objetivo: Ver a atividade (antes do estímulo sonoro) e reatividade (após estímulo sonoro)
Como fazer:
1. Tocodinamômetro – fixar no fundo uterino (sem gel). Ajustar no tono de 10 (fisiológico)
2. Sonar – fixar no foco de ausculta com a cinta elástica
3. Orientar a paciente a pressionar a cigarra a cada movimentação fetal
4. Iniciar registro gráfico
5. Após 10 minutos, fazer estímulo sonoro suprapúbico com buzina por 5 seg e registrar + 10min.
INTERPRETAÇÃO:
Antes do estímulo sonoro:
PARÂMETRO NORMAL PONTOS Total: 5 pontos
LINHA DE BASE (BCF ou FCF) 110-160 1
VARIABILIDADE
ausente;
mínima (<6bpm); 6-25 bpm 1
Feto ativo: 4-5
normal (6-25bpm);
Feto hipoativo: 2-3
marcada/saltatória (> 25bpm)
Feto inativo: 0-1
ACELERAÇÃO TRANSITÓRIA (AT)
≥1 2
(IG>32sem): aumento de ≥ 15bpm na FCF por ≥ 15”
DESACELERAÇÃO*
AUSENTES 1
≥15bpm abaixo da linha de base com duração 15”a 2´
* Desaceleração:
Tipo 1 – a desaceleração > 15bpm que dura < 15 segundos entre o início e o nadir (fisiológica)
Tipo 2 – a desaceleração > 15bpm que dura > 30 segundos entre o início e o nadir (patológica)
Variáveis: não complicadas (rápidas) e complicadas (< 70bpm e duração > 60 segundos)
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# AVALIAÇÃO INTRA-PARTO
Recomendado apenas em gestações de alto risco
Monitoramento Intraparto
Indicação: FCF não tranquilizadora. Realizar CTG por 10 min e classificar a categoria
Categoria I:
FCF entre 110-160bpm, variabilidade moderada, presença de desacelerações ocasionais moderadas
não complicadas ou precoces e acelerações espontâneas.
Categoria II:
taquicardia ou bradicardia durante 30-80 segundos, desacelerações variáveis não complicadas
repetidas, desacelerações tardias ocasionais ou desaceleração prolongada única < 3 minutos ou/e
ausência de aceleração ao estímulo do couro cabeludo.
Categoria III:
taquicardia ou bradicardia, desacelerações variáveis complicadas ou tardias recorrentes, ou
ausência de acelerações, variabilidade mínima por mais de 80 segundos, variabilidade marcada ou
saltatória por mais de 10 minutos, ou padrão sinusoidal.
* Reanimação intrauterina – hidratação venosa com SRL, posição materna em DLE, oxigenoterapia,
suspensão de drogas uterotônicas.
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GEMELARIDADE
INTERRUPÇÃO:
- Dicoriônica/Diamniótica (sem complicações): 38s0d a 38s6d
- Monocoriônica/Diamniótica: 36s0d a 36s6d
- Monocoriônica/Monoamniótica: 32s0d a 34s0d
VIA DE PARTO:
AP:
- Cefálico/Cefálico: parto vaginal;
- Cefálico/Não-cefálico: cesariana de ambos os fetos.
* Opções:
1) parto vaginal do 1º feto, seguido de versão podálica interna com extração pélvica do 2º feto;
2) VCE do 2º feto;
- Pélvico/Cefálico: cesariana;
- 1º não-cefálico: cesariana;
Placenta/ LA:
- Monocoriônica/Monoamniótica: cesariana;
- Monocoriônica/Diamniótica: via de parto definida pela apresentação fetal;
PARTICULARIDADES NO MANEJO:
- Clampeamento imediato após nascimento do 1º gemelar Monocoriônico;
- Clampeamento com 30-60s após nascimento do 1º gemelar Dicoriônico;
- Evitar amniotomia precoce do 2º gemelar até ajuste da apresentação fetal;
- Ausculta intermitente não é prática e pode não distinguir com segurança um gemelar do outro;
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Classificação de Quintero
Estágio I Sequência oligo / polidrâmnio.
Discordância entre os líquidos amnióticos.
Estágio II Sequência oligo / polidrâmnio.
Não visualização da bexiga do doador.
Doppler normal.
Estágio III Sequência oligo / polidrâmnio.
Não visualização da bexiga do doador.
Doppler anormal, em qualquer um dos gêmeos.
Estágio IV Hidropsia em um ou ambos os fetos.
Estágio V Morte de um ou ambos os fetos.
MANEJO:
- Estagio I (oligossintomática) + colo > 25mm: Expectante. Doppler semanal. Se estável, interrupção
com 36-37s;
- Estágio I polissintomática ou colo < 25mm: Ablação por Laser se 16s- 26s. Amniorredução > 26s.
Doppler semanal. Interrupção com 36-37s se ausência de complicações;
- Estágio II-IV e 16-26s: Laser ablação
- Estágio II-IV e > 26s: Amniorredução seriada
- Estágio V: manejo como óbito de gemelar Monocoriônico.
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ORIENTAÇÕES DE HUMANIZAÇÃO:
1. Priorizar o aspecto emocional, ouvindo a parturiente e só intervir se realmente necessário.
2. Não basta criar técnicas, é preciso criar laços afetivos, ser mais humano.
3. Proteger a sua dignidade, privacidade e confidencialidade, para evitar danos e maus tratos, com
respeito à sua autonomia e com apoio contínuo em todas as fases do trabalho de parto.
4. Toda intervenção só pode ser realizada com recomendação baseada nas evidências científicas.
ROTINA NA ADMISSÃO:
1. Anexar ao prontuário a 1ª USG para estimar IG, ou DUM, ou regra de MCD: AFU x 8 ÷ 7
2. Anexar ao prontuário cartão de pré-natal para antecedentes pessoais e obstétricos, consultas
de PN (se HASC / HASG) e exames como glicemias, sorologias e CS.
3. Verificar sinais vitais como PA, FC e respiratória, temperatura e peso.
4. Solicitar exames de rotina como teste rápido de HIV, HBsAg e VDRL e CS.
5. Preencher documentos da internação, evitando campos vazios.
6. Oferece-se banho de chuveiro e depois troca das vestes por avental simples.
7. A parturiente é encaminhada para o Centro Obstétrico, onde ficará nos períodos do parto.
Períodos do Parto: qualquer intervenção deve ser explicada e discutida com a paciente.
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1. POSIÇÃO: A mulher deve ser incentivada verticalizar ou qualquer posição que ela achar mais
confortável. Deve-se desencorajar a posição supina ou semi-supina, decúbito dorsal horizontal.
2. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL: A cada 5 minutos antes, durante uma contração
uterina e continuar por pelo menos 30 segundos depois.
3. PUXOS: Nada de puxos dirigidos. Encorajadas e apoiadas nos puxos voluntários.
4. PROTEÇÃO DO PERÍNEO: Compressas mornas e proteção do períneo são recomendadas.
5. EPISIOTOMIA:
O uso rotineiro ou liberal de episiotomia não é recomendado para parto vaginal espontâneo.
Indicações de episiotomia abreviar o parto por diagnóstico de SFA. Com tesoura ou bisturi,
preferência pelas incisões médios-laterais e só após a rotação interna da cabeça fetal.
Quando indicada a episiotomia, faz-se a antissepsia da região perineal, das coxas e
hipogástrico. Fazer uma infiltração em leque com anestésico local sem vasoconstrictor.
6. KRISTELLER: NUNCA FAZER, dar preferência ao fórcipe de alívio ou vácuo extrator.
7. DESPRENDIMENTO DO CONCEPTO:
Após o desprendimento da cabeça, limpar boca e nariz do feto com gazes/compressas, s/n.
Se o desprendimento dos ombros não se der espontaneamente, a cabeça fetal é segura com
ambas as mãos e tracionada delicadamente para baixo, juntamente com uma flexão e
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abdução máxima dos membros inferiores da parturiente a fim de liberar o ombro anterior;
em seguida, uma leve tração para cima desprenderá o ombro posterior.
Logo após o desprendimento o recém-nascido deve ser entregue à sua mãe para estabelecer
o contato pele a pele, se ambos estiverem estáveis clinicamente.
Observar os sinais vitais, o grau de contratura uterina (globo de segurança de Pinard) e a presença ou
não de hemorragia vaginal.
1. CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO ASPIRAÇÃO NASAL OU ORAL DE
ROTINA: Em neonatos nascidos com líquido amniótico claro que começam a respirar por
conta própria, a aspiração da boca e do nariz não deve ser realizada.
2. CONTATO PELE A PELE: Todas, mesmo se mãe HIV + (nesse caso, não oferecer o peito).
3. ALEITAMENTO: Todos os recém-nascidos, incluindo os com baixo peso ao nascer e/ou
prematuros, que estejam clinicamente estáveis, devem ser colocados no peito logo que possível
após o nascimento.
4. VITAMINA K: Todos os RN devem receber vitamina K 1mg IM logo após o nascimento.
5. BANHO E OUTROS CUIDADOS IMEDIATOS: 24 horas após o nascimento, exceto nos
casos de gestantes HIV+ cujo banho do RN deve ser imediato, associado ao uso de AZT oral,
quando recomendado, preferencialmente ainda na sala de parto. Se isto não for possível devido
a razões culturais, o banho deve ser atrasado por pelo menos seis horas. Roupas apropriadas do
bebê para a temperatura ambiente são recomendadas. Isso significa de uma a duas camadas de
roupas mais do que os adultos e o uso de chapéus / bonés. A mãe e o bebê não devem ficar
separados e devem permanecer no mesmo quarto 24 horas por dia.
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infecção neonatal do HSV, considerando, no entanto que a bolsa deve estar íntegra ou não possuir
tempo de rotura > 4h. A cesariana não é recomendada de rotina para mulheres com infecção ativa
recorrente do vírus do Herpes simples. Em casos de dúvida da origem da lesão ativa (se primária
ou recidiva) recomenda-se a cesárea (exceto se a bolsa estiver rota > 4h).
Infecção pelo HIV: a cesariana não é recomendada para prevenir transmissão vertical, em
gestantes HIV positivas quando a gestante faz uso de antirretroviral (TARV) com carga viral <
1000 cópias/mL. A cesariana é recomendada nas gestantes HIV positivas sem uso de
antirretrovirais ou com carga viral > 1000 cópias/mL ou desconhecida, ainda que em início de
trabalho de parto, com bolsa íntegra e com 3 cm ou menos de dilatação cervical. Nesta situação, é
recomendado iniciar a profilaxia EV com antirretroviral (AZT) 3 horas antes do procedimento.
Obesidade: a cesariana programada não é recomendada de rotina para mulheres obesas.
Placenta prévia: a cesariana programada é recomendada nas plac. centro-total ou centro-parcial.
Preditores da falha de progressão do trabalho de parto por desproporção cefalopélvica:
altura materna e estimativa de tamanho fetal (clínica ou ecográfica) não são recomendados para
predizer a falha de progressão de trabalho de parto.
Trabalho de parto pré-termo: a cesariana não é recomendada de rotina.
TÉCNICA DA CESÁREA
Recomenda-se a cirurgia minimamente invasiva acompanhada do uso de antibiótico profilático, que
juntas associam-se a menores riscos de complicações como hemorragia e infecção, e consiste em:
Antibiótico profilático: Cefazolina ou Cefalotina 1-2 g IV é recomendada antes da incisão na
pele na intenção de reduzir infecção materna. A escolha destes antibióticos dá-se por serem
efetivos para endometrite, infecção urinária e infecção de sítio cirúrgico.
Técnica: recomenda-se preferencialmente a de Misgav-Ladach que consiste em:
1. incisão da pele de Joel-Cohen (transversa e retilínea, pouco acima da Pfannenstiel),
2. acesso â cavidade abdominal por dissecção romba (digital),
3. histerotomia por divulsão bidigital,
4. remoção da placenta por tração controlada do cordão e não por remoção manual,
5. histerorrafia contínua em camada única e não fechamento dos peritônios, útero intrapélvico,
6. sutura da aponeurose, ligadura/hemostasia de tecido adiposo (não é recomendada de rotina
em gestantes com < 2 cm TCS), sutura da pele.
Aleitamento materno: é recomendado suporte adicional para a mulher que foi submetida à
cesariana para ajudá-las a iniciar o aleitamento materno tão logo após o parto.
Esterilização tubárea: a cesariana não é recomendada para realização de laqueadura tubária.
Entretanto naquelas que tenham indicação de esterilização cirúrgica ou tenham solicitado
livremente e respeitado os critérios da Lei, a ligadura tubaria deve ser realizada na cesárea.
ASSISTÊNCIA AO NEONATO:
É recomendada a presença de médico treinado em reanimação neonatal em qualquer cesárea.
Recomenda-se o cuidado térmico para o recém-nascido (RN) de cesariana. É recomendado
clampeamento tardio do cordão umbilical para o RN a termo com ritmo respiratório normal, tônus
normal e sem líquido meconial. Nos casos de mães isoimunizadas, ou portadoras dos vírus HIV, HBV,
HCV ou HTLV, o clampeamento deve ser imediato. Colocar o RN em contato pele a pele, nos
primeiros 5 minutos, por pelo menos 01 hora (orientar o uso do TOP).
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
CISAM / UPE / 2019
CEFALÉIA PÓS-RAQUIANESTESIA
CONDUTA
1. Internamento com repouso sem travesseiro e sem elevação de decúbito
2. Hidratação vigorosa: SRL ou SF 0,9% 3.000ml EV em 24h
3. Analgesia
4. Cafeína 100mg 1 comp (ou 10ml de suspensão 10mg/ml) VO 6/6h por 3 dias
5. Prednisona 20mg 1 comp VO 12/12h por 3 dias.
INFECÇÕES PUERPERAIS:
# MASTITE
Exames: Hemograma e USG mamária
Conduta
1. Direcionar ao banco de leite e Esvaziamento manual
2. Antibioticoterapia
Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 a 10 dias
Alérgicas à cefalosporinas – Eritromicina 500mg VO 6/6h por 7 a 10 dias
# ABSCESSO DE MAMA
Exames: Hemograma e USG mamária
CONDUTA
1. Drenagem e Colocação de dreno de Penrose se abscesso de grandes dimensões
2. Esvaziamento manual
3. Antibioticoterapia
Cefalotina 01g EV 6/6h por 48 assintomática ---- Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 dias
4. Direcionar ao banco de leite
# INFECÇÃO DE EPISIOTOMIA
Conduta
1. Abertura e limpeza com SF 0,9%
2. Cicatrização por segunda intenção
3. Comunicar a CCIH
4. Antibióticoterapia com cefalotina 01g EV 6/6h (casos mais graves)
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CISAM / UPE / 2019
CORIOAMNIONITE
EXAMES:
Hemograma com plaquetas
Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro séptico)
CONDUTA
INDICAÇÃO: NO TRIPLO I SUSPEITO
1. Antibioticoterapia – iniciar no pré-operatório
Clindamicina 900mg + SF 0,9% 100ml EV 8/8 horas (caso a interrupção ocorra por cesárea) +
Gentamicina 240mg + SF 0,9% 100ml EV / dia +
Ampicilina 02g 6/6 horas EV
2. Tempo de uso do antibiótico – até paciente se apresentar afebril por 48h
3. Via de parto: vaginal – preferencial
4. Se Cesárea: Cuidados - proteger a cavidade com compressas, lavar cavidade peritoneal, realizar
sutura com pontos separados, trocar luvas após dequitação.
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ENDOMETRITE
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
1. Temperatura ≥ 38º C em 2 ou + dias dos primeiros 10 dias pós parto, excluindo as 24h.
2. Outros sintomas: dor abdominal, sensibilidade uterina, lóquios purulentos.
EXAMES
1. Hemograma
2. Hemocultura, se sepse
3. Sumário de urina
4. USG TV
CONDUTA
1. Venóclise + Hidratação
2. Curetagem uterina se restos placentários
3. Antibioticoterapia inicial:
* Clindamicina 900mg (SF0,9% 100ml) EV 8/8h + Gentamicina 240mg (SF0,9% 100ml) EV 1x/dia
4. SE, terapia > 48h:
- Piora do quadro – USG TV + HMG + associar Ampicilina 01g EV 6/6h
- Se piora do quadro após administração de Ampicilina – suspeitar de tromboflebite pélvica ou
abscesso pélvico.
- Melhora do quadro – suspender antibiótico 48h após melhora dos sintomas. Alta hospitalar com 24
horas da suspensão do ATB.
- Em casos de sepse, fazer antibioticoterapia oral para casa por 7 dias, de acordo com resultado da
hemocultura.
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EXAMES
1. Hemograma + Coagulograma (TPAE, INR, TTPA, TS, TC)
2. Não existe exame de imagem com boa acurácia para seu diagnóstico. A TC e RNM podem
auxiliar nos casos de tromboflebite da veia ovariana.
3. Parecer do vascular
CONDUTA
1. Admissão em UTI
2. Manter antibioticoterapia EV
3. Associar heparinização plena como teste terapêutico
Heparina não fracionada
o Dose de ataque: 5000 a 10.000 EV em bolos
o Dose de manutenção: 16 a 18U/Kg até TTPA 1,5 a 2 vezes o valor basal
OU
Enoxaparina – 1mg/Kg SC 12/12h
4. Duração da heparinização
Sem evidência radiológica de trombose- até paciente permanecer 48h afebril
Com evidência de trombose – enoxaparina por 2 semanas
Com evidência de embolia séptica ou evidência radiológica de trombose extensa
(envolvendo veia ovariana, veia ilíaca ou veia cava) – enoxaparina ou wafarin por 6
semanas e avaliação do hematologista.
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EXAMES
1. Hemograma com plaquetas e Coagulograma (TP, TTP, Fibrinogênio)
2. Uréia e creatinina
3. Gasometria arterial e eletrólitos
4. Sumário de urina
5. ECG
6. RX tórax
7. Exames de imagens (USG, TC, RNM), se necessário
CONDUTA
1. UTI
2. Manter oxigenação adequada – manter PaO2 > 60mmHg e Sat O2 entre 92% - 94%, com cateter
nasal ou máscara de O2, podendo ser necessária ventilação assistida (indicação do intensivista)
3. Oximetria de pulso
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4. Manter volemia adequada – expansão do volume intravascular: com agulha de grosso calibre,
infundir 250 – 300ml de SF 0,9% em 15 minutos. Infusões adicionais até o máximo de 2 litros.
5. Monitorização da volemia (risco de edema agudo de pulmão e SARA) – Pressão venosa central
(manter entre 8 – 12 cm/H20) e controle de diurese com SVD (manter débito urinário > 30ml/h)
6. Terapia vasopressora ou inotrópica para melhorar o débito cardíaco – indicada quando a
infusão de líquidos não restaura o volume – droga de escolha: Dopamina
Utilização da Dopamina:
Em baixas doses (1-3mg/kg/min) – ativa receptores dopaminérgicos, causando vasodilatação e
aumentando o fluxo renal, mesentérico, coronariano e cerebral.
Em doses intermadiárias (3-10mg/kg/min) - ativa receptores beta-adrenérgicos, com aumento
da contratilidade miocárdica e melhora da função cardíaca.
Em doses altas (>10mg/kg/min) – ativa receptores alfa-adrenérigicos, causando
vasoconstricção em todos os leitos vasculares.
Esquemas terapêuticos:
REGIME 1: Clindamicina ou Metronidazol Associado a Gentamicina ou Amicacina
REGIME 2: Regime 1 Associado a Ampicilina ou Penicilina
Antibiótico Dose Via Duração
Gentamicina 1,5mg/kg/dose 8/8h EV 7 – 10 dias
Clindamicina 600 a 900mg a cada 6 a 8h EV 7 – 10 dias
Amicacina 15mg/kg/dia a cada 8 a 12h EV 7 – 10 dias
Metronidazol 500mg a 1g a cada 6h EV 7 – 10 dias
Ampicilina 500mg a 1g a cada 6h EV 7 – 10 dias
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EXAMES
1. Exame especular. NÃO TOCAR;
2. USG obstétrica com Doppler, complementado por via vaginal;
3. RNM (quando a USG não afasta acretismo placentário);
4. Hemograma e Classificação sanguínea.
CONDUTA CONSERVADORA
Indicação:
Gestação prematura ou assintomática ou sangramento de pequena intensidade.
Medidas:
1. Solicitar reserva sanguínea diária
2. Repouso no leito sob regime de internamento hospitalar
3. Corticoterapia para acelerar maturidade pulmonar fetal (vide TPP).
4. Tocólise – se TPP e sangramento de pequena quantidade: Nifedipina 30mg agora + 20mg 4/4h
5. Tratamento da anemia: A hemotransfusão está indicada nos casos de anemia severa com
descompensação volêmica (vide critérios de hemotransfusão).
CONDUTA ATIVA
Indicação:
1. Gestação a termo – mesmo em assintomáticas
2. Sangramento de grande quantidade após 34 semanas
3. FCF não tranquilizadora mesmo após manobras de reanimação
4. Hemorragia materna com risco de morte materna refratária às intervenções padrão (transfusão,
tocólise, repouso), independente da idade gestacional
Medidas:
1. Punção de veia calibrosa c/ infusão de volume e cateterização vesical de demora
2. Acionar Agencia Tranfusional e Dispor de 2-4 concentrado de hemácias no bloco cirúrgico
3. Via de parto:
Se a localização placentária permitir e paciente em TP, realizar a amniotomia.
Se indicada cesárea, realizar incisão segmentar a Fuchs–Marshall.
4. Após dequitação placentária:
Realizar curagem uterina e fazer imediatamente ocitocina EV ou Metilergonovina
(methergin ®) 0,2mg (1ml) IM para auxiliar a contratilidade.
Se o sangramento do sítio placentário abundante, não cessando com compressão
mecânica, realizar sutura dessa região com catgut cromado 2-0.
Persistindo sangramento, fazer tamponamento uterino com balão de Bakri com 300-
500ml, inserido com a histerotomia aberta, saindo pela vagina.
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EXAMES
1. Hemograma com plaquetas
2. Classificação sanguínea
3. Uréia e Creatinina
4. Coagulograma
5. Dosagem de fibrinogênio
CONDUTA
Medidas gerais:
1. Acesso venoso (veia calibrosa) para infusão de volume: cristalóides 2.000ml em infusão rápida.
2. Se maior necessidade de volume, instalar PVC.
3. Cateterização vesical de demora para medir o fluxo urinário (≥ 30ml/h)
4. Monitorização cardíaca
Conduta no parto:
1. Feto vivo: o parto deve ocorrer pela via mais rápida. Sempre realizar amniotomia por diminuir
a área de sangramento, prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação
materna. Feto vivo fora do período expulsivo, cesárea de imediato.
2. Feto morto: se a condição materna permitir e a evolução do trabalho de parto for rápida, pode-
se aguardar algumas horas (4-6h) para uma resolução por via vaginal. Pode administrar
ocitocina para acelerar a evolução do trabalho de parto.
3. Hemocomponentes podem e devem ser administrados durante a evolução do trabalho de parto
ou da cesárea.
4. Útero de Couvelaire – tentar de medidas compressivas e uterotônicas antes de decidir uma
histerectomia.
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CISAM / UPE / 2019
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Útero amolecido, embebido Lesão no canal de parto Retenção de placenta Sangue não coagula
TÔNUS 70% Inversão uterina TECIDO TROMBINA
TRAUMA
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CISAM / UPE / 2019
CHOQUE HEMORRÁGICO
OBJETIVO:
Restaurar o fluxo sanguíneo, mediante reposição volêmica para retorno do transporte de O2 adequado.
TIPOS DE LÍQUIDOS
1. SOLUÇÕES CRISTALÓIDES: isotônicas e hipotônicas
Isotônicas: soros comuns (fisiológico, ringer simples, ringer lactato). Do volume infundido,
apenas 25% permanece no espaço intravascular, devendo-se ter cuidado com edema agudo
de pulmão e acidose dilucional hiperclorêmica.
Hipotônicas (solução salina a 7,5%). Risco de hiperosmoralidade.
* Nos casos de hemorragias com perda aguda de aproximadamente 25% da volemia, deve-se
administrar solução isotônica. A reposição de cristalóides costuma ser de 3ml para cada ml de sangue
perdido. Portanto, se a puérpera apresentar sinais e sintomas de hipovolemia, a perda de sangue deve
ser superior a 1000ml, e assim sendo, a reposição de solução salina isotônica deverá ser de 3000ml. Se
a perda aguda for superior a 25%, administrar cristalóides e colóides.
Plasma fresco congelado: para correção dos fatores de coagulação V, VII e fibrinogênio, e
não deve ser utilizado para correção de volume. Confirmada a coagulopatia, iniciar plasma
fresco congelado.
o Dose de ataque: 10ml/Kg de peso
o Dose de manutenção: 10-30ml/Kg/dia dividido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas
de concentrado de hemáceas transfundidas, recomenda-se transfundir 1 bolsa de
PFC.
Crioprecipitado: em pacientes obstétricas o uso de crioprecipitado é infrenquente e sua
principal indicação é no manejo da CIVD. O objetivo é aumentar a concentração de
fibrinogênio, caso este não aumente com o PFC. Dose: 1U/7-10Kg/dia.
Concentrado de plaquetas: indicado quando contagem de plaquetas < 20.000/mm3 ou
quando for < 50.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for
submetida a procedimento cirúrgico.
o Dose: 1U/10 de peso 1 ou 2X/dia . Cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem
em 5.000-10.000 plaquetas por unidade transfundida.
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CIVD
CONDUTA:
1. Reposição volêmica e expansão (cristalóides, plasma, albumina).
O tratamento sempre começa com reposição de volume com cristalóides, e só depois com
hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrados de
hemácias, crioprecipitado)
2. Tratar ou remover o evento casual
3. Esvaziar o útero: a interrupção da gestação será feita da maneira menos traumática possível. Se
a cesárea, a incisão mediana da parede implica menor manipulação e descolamento de tecidos.
Em cesariana com coagulopatias graves, sempre deve ser feita drenagem da parede e
cavidade abdominal, com drenos saindo por contra-abertura.
Em parto vaginal, deve-se evitar o fórcipe. Quando usá-lo, deve-se revisar o canal do parto,
suturando as lacerações de colo e mucosa vaginal, mesmo sem sangramento visível.
Caso a episiotomia seja realizada, deve-se fazer sutura cuidadosa, sem deixar espaço
morto, podendo-se colocar dreno de Penrose
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DIABETES E GRAVIDEZ
CONDUTA NA GRAVIDEZ
1. DIETOTERAPIA
Composição da dieta:
Carboidratos: 40 – 50%
Proteínas: 30 – 40%
Gorduras: 10 – 30%
Fracionada em 6 refeições + adoçante – Aspartame (classe B), Sucralose
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MONITORIZAÇÃO FETAL
1. USG Obstétrica:
11-14 semanas: avaliar translucência nucal
22-24 semanas: morfológico (se DM pré-gestacional)
> 24 semanas: Mensalmente (ambulatorial) ou 15/15 dias (internamento) até o parto
2. USG obstétrica com Doppler 15/15 dias: se > 32 semanas + DM pré-gestacional + vasculopatia
3. Ecocardiografia fetal: 24-26sem (se DM pré-gestacional)
4. CTG (7/7dias em pacientes internadas) + Mobilograma: se > 32 semanas.
INTERRUPÇÃO:
IG ≥ 40 semanas DMGA1 bem controlada + AIG
IG ≥ 39 semanas DMGA1 bem controlada + feto com peso < 4kg e P > 90
IG ≥ 38 semanas DMGA2 bem controlada // DM II bem controlada
IG ≥ 37 semanas DMGA1 GIG (> 4kg) // DMGA2 descomp. // DM II descomp.
IG < 37 semanas Em caso de complicações associadas (a depender de cada caso)
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
1. Glicemia > 250mg/dl
2. pH arterial < 7,3
3. Bicarbonato sérico < 15mEq/l
4. Cetonúria e cetonemia moderadas
EXAMES
1. Hemograma completo
2. Gasometria
3. Sumário de urina
4. Glicemia plasmática
5. Uréia, creatinina
6. Eletrólitos
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
1. Perda de peso > 5%
2. FR > 35ipm
3. Hiperglicemia incontrolável
4. Alterações mentais
5. Febre, náuseas e vômitos.
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CISAM / UPE / 2019
CONDUTA
1. Internar em UTI
2. Oxigenoterapia em cateter nasal ou máscara.
Nos casos severos (PaCO2 abaixo de 60-65mmHg persistente, PaO2 < 40mmHg e exaustão
materna) é indicada intubação e ventilação mecânica
3. Esquema Inicial:
Beta-2 agonistas
o Inalatórios: Fenoterol 0,5% 2,5mg (0,5ml)/3ml salina OU Salbutamol 0,5% 2,5mg
(0,5ml)/3ml salina
o Subcutâneo: Epinefrina 1:1000 - 0,3 a 0,5ml
o Intravenoso: Salbutamol: Ataque: 250mcg em 10 minutos
Manutenção: 3-20mcg/minuto (com a resposta e frequência cardíaca)
o Terbutalina: Ataque: 250mcg em 10 minutos
Manutenção: 1,5 a 5mcg/min. (de acordo com a resposta e FC)
Aminofilina EV:
o Dose de ataque: 5 -6mg/Kg (se não usou nas últimas 24h) ou 2,5-3mg/Kg (se usou e sem
sinais de toxicidade), diluído em SF em 30 minutos. Manutenção: 15 a 20mg/Kg/24h
Corticóides EV:
o Hidrocortisona: 3 – 4mg/Kg de 6/6h
o Metilprednisolona – 40 – 80mg 6/6 ou 8/8h. Nos casos graves, até 125mg 6/6h
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PNEUMONIANA GRAVIDEZ
EXAMES
1. RX de tórax
2. Hemograma completo e Hemocultura
3. Exame do escarro por bacterioscopia direta e Cultura do escarro
4. Coleta do material broncopulmmonar
5. Punção do líquido pleural e Punção aspirativa transtorácica
CONDUTA
1. Antibioticoterapia
Ceftriaxona 02g + SF 0,9% 100ml IV 24/24h + Azitromicina 500mg VO por 7 dias
Alérgica à Penicilina: Clindamicina + Aztreonam
Pneumonia severa: Vancomicina + Azitromicina + Aztreonam
2. Cuidados gerais – oxigenoterapia, hidratação venosa
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1. Quadro moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnéia e poucos estertores
crepitantes pulmonares. O RX de tórax pode mostrar apenas aumento da trama vascular, com
acentuação da circulação no ápice e ingurgitamento das artérias pulmonares. A gasometria é
normal ou evidencia alcalose respiratória.
2. Quadro grave: tosse produtiva, franca dispnéia, estertoração até ápice pulmonar, secreção
rósea e bolhosa pela boca e nariz. RX de tórax mostra opacidade pulmonar difusa e gasometria
arterial evidencia hipoxemia, retenção de CO2 e, nos casos mais graves, acidose respiratória.
EXAMES:
1. Eletrólitos – sódio e potássio
2. Uréia e creatinina
3. Gasometria arterial
4. ECG
5. RX de tórax
CONDUTA:
1. Paciente sentado ou elevação da parte superior do tronco e cabeça a 45º
2. Máscara facial de O2, procurando manter a PO2 > 60mmHg
3. Sulfato de Morfina – para reduzir a ansiedade, reduzir o gasto de energia respiratória, diminuir
a pressão atrial direita e diminuir as catecolaminas maternas.
Forma de administração: solução diluída (1mg/ml) dada a velocidade de 1mg/min até atingir a dose 3-
5mg. Pode ser repetida em intervalos de 15 minutos até um máximo de 10-15mg. Em caso de
depressão respiratória, usar Naloxone 0,4mg EV e repetidos a intervalos de 2 a 3 minutos S/N.
4. Meperidina: 01 ampola em 8ml de SF, fazer 1-2ml EV, 5/5 minutos até melhora da ansiedade
5. Diuréticos (Furosemida): 40-80mg EV
6. Nitratos: 10mg SL a cada 3 horas
7. Digitálicos: não são drogas de 1º escolha
8. Beta-bloqueadores: droga de escolha nos casos de EAP por estenose mitral.
Metoprolol – 5mg EV a cada 5 minutos até atingir 15mg. A seguir, Metoprolol 50mg VO 2x/dia nas 1as
24 horas, e depois 100mg 2x/dia.
9. Nitroprussiato de sódio: em casos de hipertensão arterial grave, descartando-se IAM
10. Assistência ventilatória mecânica
Indicações: PO2 < 60mmHg ou PCO2 > 45mmHg em ar ambiente OU PO2 < 70mmHg ou PCO2 >
55mmHg com máscara de O2.
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PROFILAXIA
Indicação: nos casos de manipulação dentária ou periodontais, ou manipulação do trato gênitourinário
Drogas: iniciar antes do procedimento
Ampicilina 1g EV 6/6h + Gentamicina 80mg EV 8/8h
EXAMES
1. RX de tórax: para avaliar área cardíaca e descartar outras causas de dor
2. ECG: o achado mais significativo é a elevação do segmento ST, decorrente da oclusão
coronariana. O surgimento de ondas Q reflete a existência de necrose do músculo cardíaco. Em
fases mais avançadas, ocorre desaparecimento do supredesnivelamento e inversão de onda T.
3. Dosagem dos marcadores de necrose miocárdica séricos: Mioglobina/Troponina/CPK/CKMB.
4. Ecodopplercardiograma
5. Cintilografia miocárdica, não é um método recomendado na vigência de gestação
CONDUTA:
1. Acesso venoso, monitorização cardíaca, tanto materna quanto fetal
2. Oxigênio: 2 a 4 litros/min sob cateter ou máscara
3. Aspirina 200mg VO ataque. Manutenção: 100mg/dia
4. Nitrato – Dinitrato de Isossorbida ou Propilnitrato 10mg SL a cada 3h nas 1º 48h.
5. Nitroglicerina, em caso de falha do Nitrato
6. Β-bloqueador, se sem contraindicação (hipotensão, ICC, asma, ↓FC e bloqueio cardíaco)
a. Metoprolol 5mg EV a cada 5 minutos até máximo de 15mg. A seguir, 50mg VO 2x/dia por 24h
e depois, 100mg 2x/dia.
7. Sulfato de Morfina – ampolas de 5 e 10mg. Aplicar 2 a 4 mg EV a cada 5 minutos se falha do
Dinitrato de Isossorbida no controle da dor
8. Terapia trombolítica (Estreptoquinase) – É contraindicação relativa na gestação
9. Angioplastia primária – relativamente segura na gestação, sobretudo em fases mais tardias.
10. Revascularização cirúrgica, em casos mais graves, por indicação do cardiologista.
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CISAM / UPE / 2019
2V:15C 1V:5C
se houver, 1 ressuscitador se, 2 ressuscitadores
Total: 80-100 compressões torácicas/min
PCR EM GESTANTE
Tempo de PCR Chances
< 4 minutos Boa chance com ressuscitação imediata
4-6 minutos Possível dano cerebral
> 6 minutos Dano cerebral quase sempre irreversível
CESÁREA POST-MORTEN:
Deve ser tentada, quando o feto for viável (AFU acima da cicatriz umbilical)
Indicação: após 4 minutos de PCR com massagem CP, com ritmo cardíaco materno ausente.
# PCR COM:
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR/TAQUICARDIA VENTRICULAR (sem pulso)
1. PC confirmada
2. Ausência de pulso
3. Golpe pré-cordial
4. Ausência de pulso
5. Ressuscitação cardiopulmonar até ter desfribilador
6. Ver ritmo cardíaco. Se persiste FV
7. Desfibrilar: 200 joules (b)
8. Desfibrilar 200-300 joules
9. Desfibrilar com mais 360 joules
10. Ressuscitação cardiopulmonar, se pulso ausente
11. Estabelecer acesso venoso
12. Adrenalina 1:10.000 – 0,5 – 1,0ml EV (c)
13. Entubar se possível (d)
14. Desfibrilar com > 360 joules
15. Lidocaína – 1mg/Kg EV bolus (e)
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
CISAM / UPE / 2019
ASSISTOLIA
1. Se assistolia presente (a)
2. Continuar ressuscitação cardiopulmonar
3. Estabelecer acesso venoso
4. Adrenalina 1:10.000 – 0,5 – 1ml EV push (b)
5. Entubar (c)
6. Atropina
7. Considerar bicarbonato de sódio (d)
8. Considerar uso de marcapasso
(a) Confirmar assistolia em 2 derivações
(b) Repetir adrenalina a cada 5 minutos
(c) Se for possível entubar. Caso contrário, ressuscitação cardiopulmonar e adrenalina são mais
importantes inicialmente.
(d) Valor do bicarbonato de sódio é questionável como rotina. Seu uso neste momento seria na dose
de 1MEq/Kg
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
CISAM / UPE / 2019
CONDUTA:
1. Pacientes com PA controlada e habituadas a atividades físicas, permite-se exercícios moderados
2. O uso de anti-hipertensivo é indicado, se PAS > 160mmHg ou PAD > 105mmHg persistente
3. Manter PAS: 120-160mmHg, e PAD: 80-105mmHg
4. Pré-eclâmpsia superposta < 34 sem, fazer o corticóide para amadurecimento pulmonar fetal.
5. Pré-eclâmpsia superposta com gravidade, fazer MgSO4 (prevenção da eclampsia).
DROGA DE ESCOLHA:
1º escolha: Metildopa – dose inicial: 750mg/dia e dose máxima: 2 - 3g/dia
2º escolha: Nifedipina – dose inicial: 30mg/dia e dose máxima: 120mg/dia
INTERRUPÇÃO:
IG ≥ 38 semanas HASC controlada
IG ≥ 37 semanas PE superposta controlada e HASC de difícil controle
IG ≥ 34 semanas PE superposta severa
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
CONDUTA: Formas leves, não há necessidade de anti-hipertensivo, nem repouso restrito na cama.
INTERRUPÇÃO: ≥ 37 semanas
VIA DE PARTO: indicação obstétrica.
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CISAM / UPE / 2019
PRÉ-ECLÂMPSIA
# CONDUTA
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM GRAVIDADE
1. Dieta normossódica
2. Repouso em decúbito lateral esquerdo (DLE) intermitente. Sem repouso restrito no leito.
3. Exames complementares (Rotina de PE) semanal.
4. Não há necessidade de anti-hipertensivo, corticóide, MgSO4 para prevenção da Eclâmpsia.
INTERRUPÇÃO: ≥ 37 semanas
VIA DE PARTO: indicação obstétrica.
INTERRUPÇÃO:
1. IG > 34 semanas: Mãe e feto com boas condições. Só se permite prolongar a gestação (até, no
máximo, 36 sem) enquanto se aguarda estrutura para um prematuro (ex. vaga de UTI).
2. IG < 34 semanas:
- sempre após 48h do uso corticoide, se mãe/feto permitirem, na presença das seguintes situações:
TPP
Plaquetopenia < 100.000
Elevação persistente (2x o valor normal) das enzimas hepáticas
Diástole reversa no Doppler da artéria umbilical
Instalação ou piora da disfunção renal
- não se posterga a interrupção após o uso do corticóide nas seguintes situações:
HAS severa incontrolável
Eclâmpsia
EAP
DPPNI / CIVD
SFA / Óbito fetal.
3. IG qualquer, após estabilização materna: Mãe e/ou feto em condições instáveis.
* Não decidir a interrupção baseada no quantitativo ou piora da proteinúria 24h.
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CISAM / UPE / 2019
# PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
INDICAÇÃO: (Segundo “The United States Preventive Services Task Force)
História clínica de início precoce de pré-eclâmpsia e parto antes de 34 semanas
Gestação múltipla
HASC
DM I ou II
D. renal crônica
D. autoimune (SAAF, LES)
O QUE FAZER:
1. Usar ASS 100mg/dia, de 12-14 sem até 36 sem
2. Não usar vitamina C ou E
3. Dieta normossódica
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CISAM / UPE / 2019
ECLÂMPSIA
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas
2. Uréia, Creatinina e Ácido Úrico
3. TGO, TGP
4. BT e frações
5. DHL
6. Proteinúria de 24h
CONDUTA NA GRAVIDEZ
1. Garantir permeabilidade de via aéreas
2. Oxigenoterapia
3. Venóclise
4. Não fazer anti-hipertensivo IV antes da interrupção - risco de hipoperfusão fetoplacentário
5. Não interromper a gestação durante as crises convulsivas. Estabilizar a paciente primeiro
6. Terapia anticonvulsivante:
- Ataque: MgSO4 50% 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
- Manutenção: MgSO4 50% 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (81ml/h) 6/6h.
7. Avaliação clínica e obstétrica
8. Terapia da crise hipertensiva:
- Hidralazina 1amp + 9ml ABD – fazer 2,5ml (5mg) EV 20/20 minutos, se PAS ≥
180mmHg ou PAD ≥ 120mmHg. Dose máxima: 10ml da solução (20mg/dia)
- Se crise hipertensiva, HV com SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Máximo: 150ml/hora.
9. Estabilização do quadro clínico
10. Interrupção da gravidez
CONDUTA PÓS-PARTO
1. Repetição da bioquímica e hematologia
2. Liberação da dieta após estabilização da PA
3. Dieta normossódica
4. Profilaxia anticonvulsivante: manter por 24 horas após última crise convulsiva.
5. Profilaxia de tromboembolismo: Clexane 40mg/dia SC até alta hospitalar
6. Proteção gástrica: Ranitidina 40mg/dia EV
7. Evitar o uso de AINH
8. Terapia da crise hipertensiva, se PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg:
- 1º escolha: Captopril 25mg VO
- 2º escolha: Nifedipina 10mg VO
- Se crise hipertensiva, SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Dose máxima: 150ml/hora.
9. Anti-hipertensivo de manutenção – iniciar 24h pós-parto, se PAS > 150 ou PAD > 100mmHg
- 1º escolha: Captopril – dose inicial: 75mg/dia VO e dose máxima: 150mg/dia VO
- 2º escolha: Nifedipina Retard – dose inicial: 10mg VO 12/12h e dose máxima: 120mg/dia
10. Monitorização da diurese de 24h
11. Parecer cardiológico
12. Alta hospitalar – após estabilização da PA.
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CONDUTA NA RECORRÊNCIA
1. Primeira recorrência
- Ataque : MgSO4 50% - 6ml (3g) + ABD 12ml EV em 20 a 30 minutos
- Manutenção : MgSO4 50% - 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (81ml/h) 6/6h
- Duração: 24h após última crise convulsiva
2. Segunda recorrência:
- Dose inicial (hidantalização): 15-20mg/kg ou 1000mg
Apresentação: Fenitoína - ampola 5ml = 250mg
Diluição: SF 0,9% 100ml
Velocidade de infusão: 1 hora
- Dose suplementar:
Fenitoína 500mg + SF 0,9% 500ml EV em 4h. Repete com 12 h.
- Dose de manutenção:
Fenitoína 100mg VO 8/8h por 24h.
3. Cuidados
- Monitorização com cardioscópio
Exames:
1. RNM ou Tomografia computadorizada contrastada do crânio
2. Avaliação neurológica
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SÍNDROME HELLP
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas e Coagulograma
2. Uréia e Creatinina e Ácido Úrico
3. TGO, TGP, BT e frações e DHL
4. Proteinúria de 24h
CONDUTA
1. Premissas básicas
A conduta de toda Síndrome HELLP visa evitar a morte materna e consiste na interrupção da
gestação, após avaliada e corrigida a plaquetopenia e o déficit nos fatores de coagulação.
É permitido realizar o corticóide para acelerar a maturidade fetal, se condições materno/fetais
permitirem. E, a seguir, indicar a interrupção da gestação.
Toda paciente com Síndrome HELLP deve ter uma avaliação hepática por USG ou TC para
excluir hematoma hepático. Em caso de hematoma hepático, o parto vaginal está contraindicado.
Eventualmente, em gestações com prematuridade extrema e condições maternas estáveis, o
parto poderá ser postergado por alguns dias.
2. Conduta prévia à interrupção:
Avaliação pré-operatória da crase sanguínea
Transfusão de plaquetas
Plaquetas Via de parto Sinais de sangramento
< 20.000 Independente Independente
< 50.000 Cesárea Presente
Dose: 01 unidade para cada 10Kg de peso
Tratamento da CIVD – o plasma fresco congelado é administrado para tratamento dos fatores
de coagulação; concentrado de hemácias é utilizado para os casos de choque hemorrágico.
Anti-hipertensivo: Hidralazina EV 5-40mg
MgSO4 50% - mesma dose preconizada para a forma grave da pré-eclâmpsia
Hidratação venosa, se crise hipertensiva.
Controle rigoroso da diurese
3. Conduta conservadora (se paciente estável para fazer o corticóide)
Anti-hipertensivo: Vide pré-eclâmpsia grave
MgSO4 50% por 24h
Monitorização fetal diária
Betametasona 12mg IM. Repete com 24h
Rotina de PE laboratorial
4. Conduta no pós-parto
Manter o MgSO4 50% 24h após o parto ou última convulsão
5. Conduta no hematoma hepático
Via de parto: cesárea
Se diagnóstico pós-parto: observar com USG seriada
Se rotura: laparotomia exploradora + transfusão de grandes volumes + cirurgião com
experiência em cirurgia hepática.
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CISAM / UPE / 2019
TROMBOEMBOLISMOS E GRAVIDEZ
# TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Conduta
1. Deambulação livre intercaladas por períodos de repouso com membros elevados
2. Compressas mornas
3. Analgésicos
4. Anticoagulantes – se grande extensão
5. Antibióticos – sem indicação
6. Crocectomia – se acometimento próximo à croça da Safena
Diagnóstico complementar
1. USG com Doppler
2. Hemograma com plaquetas
3. Coagulograma
FASE DE MANUTENÇÃO
1. Heparina por via subcutânea
Após o tratamento endovenoso, a heparina pode ser administrada por via SC na dose de 8.000-
10.000U a cada 8h ou 10.000-15.000U a cada 12h. *Heparina SC: ampolas de 5.000 = 0,25ml
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Anticoagulação no parto: manter a heparina até 6-8 horas antes do parto, quando deve ser
suspensa para desaparecer seu efeito anticoagulante até o momento do procedimento.
Anticoagulação no puerpério: após o parto, a anticoagulação deve ser reiniciada em 6-8 horas.
Retorna-se à dosagem já usada da heparina endovenosa ou SC, mantendo-a por 48-72h. Após o
1º dia já pode ser introduzido o anticoagulante oral (Warfarina), que pode ser mantida no
período de amamentação.
A substituição da heparina pelo anticoagulante oral não pode ser abrupta. Fazer o esquema de
3:2:1 (no primeiro dia usa-se a heparina e 3 comprimidos do anticoagulante oral; no segundo
dia usa-se a heparina e 2 comprimidos do anticoagulante oral; no terceiro dia usa-se a heparina
e 1 comprimido de anticoagulante oral; a partir daí, usa-se apenas o anticoagulante oral
Controle do anticoagulante oral – TP (Tempo de Protrombina) e INR deve ser mantido entre 2 a
3 (valor normal=1)
Antídotos de:
o Heparina Sulfato de Protamina 1mg/100U de heparina nas últimas 4h EV em 20 min
o Anticoagulante oral Vitamina K 0,5mg EV (1 amp = 10mg; diluir em 20ml e aplicar
1ml)
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CISAM / UPE / 2019
TROMBOFILIAS NA GESTAÇÃO
EM QUEM RASTREAR:
1. TEV em uso de ACHO ou gestação ou idiopático ou recorrente;
2. TEV com fator de risco não recorrente (fratura, cirurgia ou imobilização);
3. Assintomáticas com parentes de 1o grau com histórico de trombofilia de alto grau;
4. >1 óbito fetal inexplicado > 10 semanas:
5. >1 parto PP < 34 semanas, devido a: PE/eclampsia OU Insuf. placentária: alt em testes de
vitalidade, Doppler, CIUR, oligohidrâmnio
6. >3 perdas gestacionais inexplicadas, consecutivas e espontâneas < 10 semanas após exclusão
de causas anatômicas maternas, hormonais ou anormalidades cromossômicas;
7. Exceção à regra: pacientes > 35 anos considerar a partir de >2 perdas gestacionais.
O QUE INVESTIGAR
Trombofilias hereditárias: * Não se recomenda a pesquisa da mutação da MTHFR
o Fator V de Leiden (FVL)
o Mutação do gene da protrombina (PGM) e Def. da antitrombina
o Proteina C e Proteina S (< 41UI/dL) e Homocisteina
Trombofilia adquirida (SAAF)
o Anticardiolipina IgG ou IgM > 40 GPL ou MP ou > percentil 99 (Elisa)
o Anti-Beta 2 glicoproteina 1 IgG ou IgM > percentil 99 (Elisa)
o Anticoagulante lúpico - diretriz Socied. Internacional Trombose e Hemostasia (2 testes)
QUANDO INVESTIGAR:
1. Fase aguda, não investigar. Ocorre elevação do fator VIII, redução da proteína C, S e AT
2. Não investigar provas funcionais na gestação
3. Não sofre interferência na fase aguda – Testes genéticos para Fator V de Leiden, pesquisa de
mutação da protrombina, Anticoaguante Lúpico e Anticardiolipina
4. Sem gestação e sem hormonioterapia
5. Duas ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas entre as dosagens
6. Intervalo entre o evento clínico e a dosagem não deve ser < 12 sem nem > 5 anos
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CISAM / UPE / 2019
SITUAÇÕES X PROFILAXIA
Paciente com múltiplos episódios de TE (usuárias de anticoagulação plena fora da gestação)
Gravidez : HBPM - dose ajustada (esquema terapêutico) ou 75% da dose terapêutica
Pós-parto: retornar para anticoagulação oral
Profilaxia intra e pós-operatória
Compressão pneumática intermitente
Paciente com TE prévio – episódio único, associado a risco transitório, sem relação com
gravidez ou anticoncepção
Período anteparto: vigilância
Puerpério: profilaxia por 6 semanas
o HBPM – dose profilática ou intermediária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com TE prévio – associado com gestação e contracepção
Período anteparto: dose profilática ou intermediária
Puerpério: profilaxia por 6 semanas
o HBPM – dose profilática ou intermediária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia sem TE prévio – homozigose FVL ou protrombina mutante e com
história familiar de trombose
Período anteparto: dose profilática ou intermediária
Puerpério: profilaxia por 6 semanas
o HBPM – dose profilática ou intermadiária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – mesmo homozigose FVL ou protrombina mutante e
SEM histórico familiar de trombose
Período anteparto: vigilância
Puerpério: profilaxia por 6 smananas
o HBPM – dose profilática ou intermediária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – todas as outras trombofilias (exceto FVL e 20210A
homozigotas), COM história familiar de trombose
Período anteparto: vigilância
Puerpério: profilaxia por 6 semanas
o HBPM – dose profilática ou intermadiária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – todas as outras trobofilias (exceto FVL e 20210A
homozigotas), SEM história familiar de trombose
Período anteparto: vigilância
Puerpério: vigilância
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CISAM / UPE / 2019
# SAAF:
Critérios clínicos:
1. Trombose vascular: Venosa ou arterial (excluindo trombose superficial)
2. Morbidade obstétrica
1 ou + perda fetal (> 10 sem)
1 ou + parto pré-termo (< 34 sem) por PE grave/eclampsia ou insuficiência placentária
3 ou + abortos espontâneos (< 10 sem)
Critérios laboratoriais:
1. Anticoagulante lúpico
2. Anticorpos anticardiolipina
Elisa – IgG ou IgM > 40 GPL ou MPL, ou percentil > 99
3. Anti-β2 glicoproteína-I
Elisa – IgG ou IgM > percentil 99
4. É necessário realizar 2 exames com intervalo de 12 sem
5. Diagnóstico = 1 achado clínico + 1 laboratorial
6. 3 ou + perdas < 10 sem – pesquisar SAAF
7. Tratamento: HBPM profilático + AAS
PARTO:
1. Analgesia Regional (raqui) 12h após última dose profilática ou 24h após última dose
terapêutica de Clexane;
2. Evitar anticoagulação durante o trabalho de parto (TP);
3. Suspender anticoagulação após início de TP ou 24-36 h antes da indução;
* Se paciente possuir risco muito elevado, suspender 4-6h antes. Se o parto acontecer com
anticoagulação, colocar filtro de veia cava.
4. Paciente em TP usar de anticoagulação na vigência de sangramento: SULFATO DE
PROTAMINA
* Protamina 1.000U em amp. de 5ml, sendo que cada 1 ml inativa 1.000UI de heparina
PÓS PARTO IMEDIATO: Reiniciar heparina, 12 h após a cesárea e 4-6 h após o parto vaginal,
sem existir sangramento significativo.
PUERPÉRIO:
1. Clexane - dose profilática por 6 semanas.
2. Não há necessidade de anticoagulação profilática apenas pelo fato da paciente ter sido
submetida à cesárea
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CISAM / UPE / 2019
EXAMES
1. Hemograma
2. Eletrólitos
3. Glicemia
4. Função renal e Função hepática
5. Gasometria arterial
6. Sumário de urina
7. Avaliação toxicológica
8. TC, líquor e EEG – após estabilização do quadro
MEDIDAS GERAIS
1. Manutenção das vias aéreas e oxigenação
2. Monitorização de sinais vitais (ECG e oximetria de pulso)
3. Evitar hipertermia
4. Acesso venoso
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1. Manutenção das funções vitais
2. Controle da hipoglicemia – glicose 25% ou 50%
3. Controle do alcoolismo – Tiamina 100mg/Kg EV
4. Tratamento anticonvulsivante:
Diazepan – dose inicial: 5-10mg EV / manutenção: 0,15 a 0,25mg/Kg EV
1. Caso não cesse – Fenitoína 1,8mg/Kg EV (infusão de 50mg/min)
2. Caso não cesse – Fenitoína mais 7 a 10mg/Kg EV
3. Caso não cesse – Fenobarbital 20mg/Kg EV, dividido em 3 doses, sendo a 1º de
5mg/Kg (infusão de 100mg/min)
4. Caso não cesse – Midazolam 0,2ng/Kg EV
5. Caso não cesse – Tiopental 2 a 4 mg/Kg EV
6. Caso não cesse – anestesia com halotano ou curare
7. CASO CESSE (em algum momento) – Manutenção com Fenitoína
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CISAM / UPE / 2019
# SINTOMAS DE HUMOR:
NA GRAVIDEZ:
1- Se paciente apresenta depressão leve, é possível encaminhar para psicoterapia.
2- Avaliar história prévia de depressão e medicações em uso. Se paciente apresenta história de boa
resposta a uma medicação específica, em geral, reintroduzimos essa mesma medicação
prévia caso seja relativamente segura na gestação (mais comentários abaixo).
3- Evitar suspender as medicações psiquiátricas de forma abrupta. Boa parte dos
antidepressivos são relativamente seguros na gravidez. Os benzodiazepínicos serão
descontinuados lentamente (a depender do tempo e da dose, até em semanas ou meses).
4- Apesar da baixa teratogenicidade, evitar benzodiazepínicos na gravidez, em especial no último
trimestre, uma vez que estão implicados em adaptação neonatal prejudicada e síndrome de
abstinência no RN
5- Se paciente estiver deprimida e sem resposta a medidas não-farmacológicas, iniciar sertralina
50mg/dia pela manhã (meio comprimido nos primeiros 4 dias) ou escitalopram 10mg/dia pela
manhã (meio comprimido nos primeiros 4 dias). Ambas opções são eficazes relativamente
seguras na gravidez e na lactação.
6- Eletroconvulsoterapia (ECT) é uma medida eficaz e relativamente segura para depressão
refratária, quadros catatônicos e quadros de mania durante a gravidez.
# DEPRESSÃO PÓS-PARTO:
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CISAM / UPE / 2019
Psicose puerperal: Transtorno psicótico ocorrido em puérperas, constituída por quadros de agitação
psicomotora e desorganização comportamental e de discurso. Frequentemente secundários a
transtorno afetivo bipolar. Podem ser provocadas por desordens mentais (quadros dissociativos,
esquizofrenia, transtorno bipolar) ou por outras causas clínicas, de início agudo.
Paciente pode ver o recém-nascido se desejar, mas as visitas devem ser supervisionadas.
O manejo de pacientes com psicose puerperal pode incluir medicamentos antipsicóticos (como a
risperidona, olanzapina, haloperidol, quetiapina) e/ou lítio.
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CISAM / UPE / 2019
PIELONEFRITE NA GRAVIDEZ
SINTOMAS:
1. febre (>38 C - obrigatório)
2. dor no flanco
3. náuseas/vômitos
4. calafrios e/ou sensibilidade do ângulo costovertebral
5. com ou sem sintomas típicos de cistite.
1. Alta Hospitalar com ATB oral (tabela abaixo) por 14d Repetir Urocultura
2. Retorno com 1 semana com resultado de Urocultura e ATBgrama
3. Urocultura de controle (fazer 7 dias após o término do tratamento)
4. Profilaxia: Nitrofurantoína 100mg a noite até 36 sem Solicitar USG Rins e VVUU
CEFTRIAXONA 1g + 100ml SF 0,9% EV 1x/dia por 7 dias
ATB oral (seguir a ordem de opções): SIM Melhora Clínica após 48h ATB EV NÃO
1. Cefuroxima 500mg 12/12h
2. Cefalexina 500mg 6/6h Hidratação + Monitorização
3. Bactrin (2º trimestre) + HMG, PCR, iono, Ur/Cr, SU,
4. Amoxacilina Urocultura e ATBgrama, hemocultura
5. Nitrofurantoína 100mg (até 36 sem) (se Tax >39, sepse, SRDA ou d. sistêmica) + ATB
6. Norfloxacina (classe C) MEROPENEM 1g + 100ml SF 0,9% EV 8/8h por 7 dias
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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
CISAM / UPE / 2019
HIV E GRAVIDEZ
RASTREAMENTO:
Durante a gravidez: Todas as gestantes deverão ser submetidas, na 1ª consulta pré-natal e no 3º
trimestre, ao teste anti-HIV após aconselhamento pré-teste e consentimento, ressaltando o caráter
voluntário e sigiloso do teste.
1. Considerar o exame negativo, se o primeiro teste da primeira amostra for não reagente.
2. Considerar o exame positivo, se o primeiro e o segundo testes da primeira amostra forem
positivos, e deverá ser colhida a segunda amostra para confirmação.
3. Quando o primeiro teste for positivo e o segundo negativo, deverá ser colhida uma segunda
amostra imediatamente e realizado novo teste.
4. Nos resultados indeterminados deve-se colher a uma segunda amostra após 30 dias e a
profilaxia para o RN tem indicação individualizada para cada caso.
Durante o internamento: Deverão ser submetidas ao teste rápido para o HIV todas as gestantes que:
1. Não fizeram pré-natal ou não realizaram o exame para o HIV durante o pré-natal.
2. Não dispões do resultado do exame ou do registro do mesmo no cartão de pré-natal.
3. Não fizeram o exame no terceiro trimestre ou não dispõem do resultado.
4. Situação de risco + troca de parceiro na gravidez, parceiro HIV positivo, profissionais do sexo,
usuárias de álcool ou outras drogas, DST na gestação ou parceiro com DST.
* O exame será precedido de consentimento informado e do aconselhamento pré e pós-teste.
CONDUTA NA GRAVIDEZ:
1. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo
HIV em Adultos (2013) e o Ministério da Saúde (2010), recomenda-se início da Terapia Anti-
retroviral (TARV) entre todas as gestantes diagnosticadas, independentemente do nível de LT-
CD4+, mas principalmente, quando o nível for < 500céls/mm3 (e não mais < 350céls/mm3).
2. Iniciar profilaxia da transmissão vertical, após 14 sem ou mantê-la, caso já vinha fazendo uso.
3. Manter a TARV durante toda gestação e também, após a mesma.
4. Profilaxia (3 antiretrovirais), preferencialmente: zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir
1º escolha -TDF + 3TC (dose fixa combinada 300/300mg, 1x ao dia ) + RAL ( 400mg 2x ao dia)
2º escolha - (AZT + 3TC) – 01 comprimido VO 12/12h + (LPV/r) – 02 comprimidos VO 12/12h
5. Evitar procedimentos invasivos como amniocentese, biópsia de vilocorial.
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VIA DE PARTO:
1. Gestantes IG > 34 semanas, com carga viral desconhecida ou > 1.000cópias/mL e naquelas que
não realizaram TARV durante a gravidez ou usaram monoterapia com AZT: indicar cesárea
eletiva com 38 semanas.
2. Gestantes em uso de TARV e CV-HIV sustentada ou < 1.000cópias/mL, pode ser realizado o
parto vaginal.
3. Gestantes em TARV com carga viral indetectável em exame realizado após as 34 semanas: o
parto normal pode ser tentado e não precisa fazer AZT prévio.
4. Caso a gestante tenha indicação de cesárea eletiva e inicie o TP antes da data prevista da
cirurgia e chegue à maternidade com dilatação mínima (< 4cm), o obstetra deve iniciar AZT IV
e tentar fazer a cesárea 3 horas após a infusão.
TERAPIA ANTIRETROVIRAL:
* Administrar AZT EV em todas as parturientes, inclusive em inibição do trabalho de parto prematuro.
Naquelas com indicação de cesárea eletiva, fazer AZT 3h antes e até o clampeamento do cordão.
Medidas 2017
TARV Iniciar no pré-natal e não suspender no puerpério, independente do LT-CD4+
AZT periparto Dispensável, se CV indetectável a partir da 34ª semana gestacional
Cesária eletiva Se CV detectável > 1.000cópias/mL ou desconhecida a partir da 34ª sem
na 38ª sem
QP no RN AZT 4mg/kg a cada 12h por 4 semanas + NVP (3 doses)
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CUIDADOS NA CESÁREA
1. Uso EPI, independente do diagnóstico presumido ou definido de infecção. Preferir seringas de
plástico, cortes com tesouras ao bisturi, evitar lâminas desmontadas, utilizar pinças auxiliares
na suturas, evitando os dedos, evitar sutura por dois cirurgiões simultaneamente, passagem de
pérfuro-cortante do instrumentador para o cirurgião por meio de cubas após aviso verbal.
2. Hemostasia de todos os vasos sangrantes da parede abdominal e trocar as compressas antes de
realizar a histerotomia, minizando o contato do RN com o sangue materno.
3. Se possível realizar a cesárea empelicada (retirado do concepto com membranas íntegras).
4. Clampeamento do cordão umbilical imediatamente após o nascimento. Não ordenhar o cordão.
5. Realizar antibioticoprofilaxia antes do início do procedimento conforme protocolo da CCIH.
6. Gestantes em TP com indicação de cesárea, aguardar 3h do início do AZT para iniciar cesárea.
CUIDADOS NO PUERPÉRIO
1. Proibir o aleitamento materno.
2. Suprimir a lactação com Cabergolina 1,0 mg (2 comprimidos de 0,5 mg) VO em dose única.
3. Oferecer enfaixamento para as mamas ou sutiã apertado e evitar manipulação mamária.
4. Encaminhar puérpera ao SAE.
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RASTREAMENTO:
Durante a gravidez: Toda gestante deverá realizar um teste de triagem não treponêmico
(VDRL) no início da gravidez e no 3º trimestre.
Durante o internamento: Toda gestante que não apresentar um teste de triagem (VDRL)
realizado no 3º trimestre da gravidez deverá se submeter a um VDRL ou teste treponêmico
(teste rápido) na admissão.
DIAGNÓSTICO:
Para o diagnóstico da Sífilis são necessários testes treponêmicos e não treponêmicos.
A ordem fica a critério do serviço de saúde.
TRATAMENTO:
O Tratamento para sífilis está indicado nas seguintes condições:
1. VDRL positivo no momento da admissão em pacientes nunca tratadas de sífilis.
2. VDRL anterior positivo sem tratamento adequado
3. Paciente adequadamente tratada de sífilis com elevação de duas titulações do VDRL em dois
exames consecutivos.
ESQUEMA RECOMENDADO:
* Penicilina Benzatina: 1 frasco-ampola de 1.200.000UI, diluir um FA em 4ml de AD e fazer IM
(intramuscular) no glúteo.
A Penicilina é a única opção terapêutica que trata o feto, quando ministrada antes de 30 dias do
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término da gestação
Reação de Jarish-Herxheimer consiste em uma endotoxemia causada pela destruição maciça
dos treponemas com liberação de lipopolissacárides bacterianos. Ocorre mais na fase
exantemática da sífilis recente após a primeira dose do antibiótico. Geralmente exige apenas
medicações sintomáticas como analgésicos e antitérmicos comuns, involuindo
espontaneamente em 12 a 48 horas não justificando a interrupção do esquema terapêutico.
Expressa-se como exacerbação das lesões, febre, calafrios, cefaléia, náuseas e artralgias.
Mesmo não se tratando de uma reação de hipersensibilidade (alérgica) à penicilina, é
extremamente importante diferenciá-la de outras farmacodermias. Observa-se que todo
paciente com sífilis deve ser alertado quanto a essa possível reação quando instituído a
terapêutica, em especial se for com penicilina. Em gestantes ter alerta para possibilidade de
desencadeamento de trabalho de parto pré-termo pela liberação de prostaglandinas.
Nas gestantes deve ser empregar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina, ressaltando
que está contra-indicado o uso da droga alternativa – doxiciclina.
SEGUIMENTO
1. Realizado pelo VDRL:
Gestantes: VDRL mensal
Não gestante: 3/3 meses (1º ano); 6/6 meses (2º ano)
2. Critérios de cura:
VDRL negativo ou
Queda de 2 titulações em 6 meses (Sífilis recente) ou em 12 meses (Sífilis tardia).
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INTOXICAÇÃO AGUDA
Abordagem não farmacológica
1. Repouso em ambiente tranquilo
2. Dieta leve ou jejum
3. Monitorização da hidratação e temperatura
4. Monitorização dos SSVV
5. Exame: hemograma, TPAE, INR, Na, K, uréia, creatinina, cloreto, glicemia, TGP, TGO, GGT,
FA, BT e Fr, CPK, CPK-MB, Rx tórax, ECG
Abordagem farmacológica:
# AGITAÇÃO
1 Haloperidol (Comp e Amp = 5mg)
- Dosagem: 10-15mg/dia VO ou IM dividir 2-3x/dia
2 Risperidona (Comp = 2mg) - substituto do haloperidol
- Dosagem: 4-8mg/dia VO divididos 2x/dia
- Vantagem: Menor efeito colateral e metabolismo hepático
3 Biperideno (Comp ou Amp = 2mg)
- Dosagem: 2-6mg/dia VO ou IM dividir 2-3 doses
- Indicação: evitar efeitos extrapiramidais do antipsicótico
4 Prometazina(Comp ou Amp.= 25mg) - substituto do biperideno
- Dosagem: 25-75mg/dia VO ou IM dividir 2-3doses
- Indicação: evitar efeitos extrapiramidais
5 Diazepam (Comp ou Amp = 10mg)
- Dosagem: 01comp VO 1h/1h até 60mg/dia, controle dos sinais vitais + decúbito elevado
6 Lorazepam (Comp = 2mg) - substituto do diazepan
- Dosagem: 2mg de 1h/1h até 12 mg/dia VO com retirada gradual
- Indicação: Hepatopatas e Idosos
# CONVULSÃO
1. Diazepan: 01amp/2ml + 08ml de AD. EV lento em 3 minutos até cessar convulsão, controle
dos sinais vitais + aparato em caso de complicações, e depois 10-30mg/dia VO por 7dias
2. Fenitoína (Amp.=100mg)
- Dosagem: 01amp. IM 8/8h, se convulsões múltiplas
# ALUCINOSE
1. Haloperidol (Comp e Amp = 5mg)
- Dosagem: 10-15mg/dia VO ou IM dividir 2-3x/dia
2. Prometazina (Comp = 25mg ou Amp = 50mg)
- Dosagem: 25-75mg/dia VO ou IM dividir 2-3doses
- Indicação: evitar efeitos extrapiramidais
3. Risperidona (Comp = 2mg)-substituto ao haloperidol
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# CARDIOPATIAS
1. Bloqueadores alfa/beta adrenégicos, dos canais de cálcio e até cardioversão (nas arritmias)
# HIPERTERMIA GRAVE
1. Medidas de resfriamento
2. Diazepan (Comp = 5 ou 10mg)
- Dosagem: 5-10mg/dia VO
3. Tiamina (Comp =100mg)
- Dosagem: 100-300mg/dia VO
4. Acetaminofeno (Paracetamol)
- Dosagem: 01supositório retal 12h/12h
- Se falha do diazepan no controle térmico
# SÍNDORME DE ABSTINÊNCIA
A. Bloqueio do receptor dopaminérgico
1. Amitriptilina (Comp =25-75mg)
Dosagem: 25-100mg/dia VO de 8h/8h
2. ou Imipramina (Comp = 25-75mg)
Dosagem: 25-100mg/dia VO de 8h/8h
3. ou Bupropiona (Comp = 150mg)
Dosagem: 150-300mg/dia VO 2x/dia, sendo a última dose até 16h
C. Anticonvulsivantes
1. Carbamazepina (Comp = 200mg ou Xarope = 20mg/ml)
Dosagem: 200-1200mg/dia VO dividir em3x/dia
2. ou Ácido Valpróico/Divalproato (Comp = 250mg e 500mg ou Xarope = 250mg/5ml)
Dosagem: 250-1000mg/dia VO 8h/8h
D. Benzodiazepínicos:
1. Clonazepan (Comp = 0.5mg e 2mg)
Dosagem: 0.5-2mg/dia VO à noite por 7-14 dias
2. ou Diazepan (Comp = 5mg e 10mg)
Dosagem: 5-10mg/dia VO à noite por 7-14 dias
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Classificação:
Definição/Nomenclatura para parâmetros do SUA no menacme:
Tabela I:
Ausente/amenorréia
Frequente < 24 dias
Frequência
Normal – 24 a 38 dias
Infrequente > 38 dias
Prolongada > 8 dias
Duração
Normal até 8 dias
Normal – CM + longo – CM + curto = até 9 dias
Regularidade
Irregular – CM + longo – CM + curto = 10 ou + dias
Aumentado
Volume do ciclo Normal
Diminuído
Tabela II:
Ausente
Sangramento intermenstrual
Irregular
(entre menstruação regular)
Cíclico (previsível) – início, meio e fim do CM
Sem uso de medicação hormonal
Sangramento em uso de medicação
Ausente (em uso de medicação)
hormonal
Presente
Propedêutica:
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: Considerar tratamento na seguinte ordem:
1. Sistema intrauterino Levonorgestrel (SIU-LNG), desde que seja prevista utilização prolongada
2. Contraceptivo combinado ou ácido tranexâmico ou drogas anti – inflamatórias não hormonais
3. Progestagênio diário
4. Acetato de medroxiprogesterona de depósito, injetável
5. Quando o tratamento hormonal não é aceito ou não é possível: ácido tranexâmico ou AINE
6. SUA anovulatório com desejo reprodutivo imediato: indução de ovulação no TTO prolongado
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Objetivo do tratamento:
2. Controle do sangramento, independente da causa
Melhor opção terapêutica: terapia hormonal
Curetagem uterina:
1. Auxilia na redução e controle imediato do sangramento
2. Não é tratamento do SUA
Após o controle do sangramento agudo com terapia hormonal:
1. Investigar a etiologia do SUA
2. Manter tratamento por no mínimo 3 meses
SUA agudo
Tratamento Farmacológico
Falha no
Controle do sangramento
Controle do sangramento
Manter TTO por 3 meses TTO Cirúrgico
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Avaliar queixa
Excluir gestação
Perguntar: Fatores de risco e medicação
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Cirurgia e outros AINE
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Falha terapêutica
Fatores de risco
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1. Solicitar exames: VDRL, Anti-HIV, HBsAg, Anti-HBc (nas vacinadas Anti-HBs) e Anti-HCV
2. Situação vacinal contra Hep B – caso não vacinada orientar HBIG + vacina (3 doses), adiante*
4. Profilaxia das DST não-virais em Adultos e Adolescentes com mais de 45 Kg Gestantes ou não:
Medicação Apresentação Via Posologia
1ª op: P. G benzatina 1,2 milhão UI IM 2,4 milhões UI (1,2 milhão / nádega), dose única
2ª op: Ceftriaxona 250mg IM 250mg. dose única
Ou Ciprofloxacina* 500mg VO 01 comp. dose única
3ª op: Azitromicina 500mg VO 02 comp. dose única
* Contra-indicada em gestantes. A administração profilática do metronidazol e de suas alternativas
será postergada ou evitada em casos de intolerância gastrintestinal conhecida. Também será postergada
se houver prescrição de contracepção de emergência e de profilaxia antirretroviral.
5. Profilaxia das DST não virais em crianças e adolescentes com < 45 kg:
Medicação Apresentação Via Posologia
Penicilina G Frasco-amp. Com 150.000UI, 50 mil UI/kg (dose máx: 2,4 milhões UI),
IM
benzatina 300.000UI, 400.000UI dose única
Ceftriaxona 250mg (diluente de 2ml) IM Aplicar 125mg (1ml)
Azitromicina 600mg/15ml ou 900mg/22,5ml VO 20mg/kg (dose máx: 1g), dose única
* Caso opte pela prescrição com metronidazol, a dose recomendada para crianças é 15mg/kg/dia (dose
máxima: 2g), VO, de 8/8h, por 7 dias.
6. Imunoprofilaxia da Hepatite B* - nos caso em que não tenha sido vacinada ou não se lembre.
VACINA ANTI-HEPATITE B (imunização ativa)
Aplicar IM em deltóide 0, 1 e 6 meses após a violência sexual
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7. Profilaxia contra o HIV por 28 dias (dar receita tratamento completo e supervisionar 1ª dose):
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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5. FIGO. Uso do misoprostol. 2017
6. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamentode DST, Aids e Hepatites
virais. Protocolo clínico e Diretrizes Terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.
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7. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
virais. Recomendações para profilaxia da transmissão verical do HIV e Terapia Anti-retroviral
em gestantes. Brasília: Ministério da Saúde, 2014
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12. Cantilino, Monteiro – Psiquiatria clínica: uma guia para médicos e profissionais de saúde mental,
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13. Kaplan, Sadock – Compêndio de psiquiatria, 11° edição
14. Meleiro – Psiquiatria: estudos fundamentais, 1° edição
15. Stahl – Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas, 4° edição
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