*) Format Pengkajian di bawah ini dapat disesuaikan dan dimodifikasi sesuai dengan

situasi dan kondisi pasien

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA DE LA SALLE MANADO
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit : ……. Tgl. Pengkajian : ……….

Ruang / Kamar : ......... Waktu Pengkajian : ……….

Tgl. Masuk RS : ……. Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial : Ny.V.L
Tempat / tgl lahir (umur) : Langowan ,10 Februari 2018
Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Jumlah anak : -
Agama / Suku : Kristen/Protestan ( Minahasa )
Warga negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Daerah
Asing
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat rumah :
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : …………………….
Alamat : …………………….
Hubungan dengan klien : Ibu

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
 Saat masuk : Dyspepsia
 Saat pengkajian : Dyspepsia

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Keluhan Utama : Nyeri Uluh Hati
Riwayat Penyakit sekarang : Klien Mengatakan Merasakan Nyeri Pada Uluh
Hati dirasakan Kemarin Malam SMRS. Klien Mengatakan Ia Mengalami
Muntah ketika sedang Makan. Apabila di ukur Skala Nyeri 1 – 10 , Klien
Mengatakan Ia Sangat mengalami Nyeri pada Skal 9-10 ( Nyeri Berat ).
Klien tampak sakit ringan / Sedang / berat / tidak tampak sakit.
Alasan : Tak bereaksi / Baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi
tubuh…………… / Pucat / Cyanosis / sesak napas / penggunaan alat
medik…………………………………………………………………………….
Lain – lain……………………………………………………………………….
B. TANDA – TANDA VITAL
1. Kesadaran
 Kualitatif : Compos mentis Somnolens
Apatis Coma
Soporocomatous
  Kuantitatif :
Glasgow Coma Scale :
 Respon Motorik : 6 Jumlah
 Respon Bicara : 5 15
 Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : ……………………………………………………

 Flapping Tremor / asterixis Positif Negatif

2. Tekanan darah : …………… mm / Hg
MAP : …………… mm / Hg
Kesimpulan : ……………………………………………………
3. Suhu : ….OC Oral Axillar Rectal
4. Nadi : ….. x / menit
5. Pernapasan :
Frekuensi : ….. x / menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheynes-
Stokes
Jenis : Dada Perut

C. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : ….. cm
2. Lipat Kulit Triceps : ….. cm
3. Tinggi Badan : ….. cm Berat Badan : …… Kg
I.M.T. (Indeks Massa Tubuh) : …………Kg / m2
Kesimpulan : ……………………………………………….
Catatan : ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………
 D. GENOGRAM :

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan Catatan
……………………………
……………………………
……………………………
Kapan Catatan
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien Mengatakan Nyeri uluh hati ini sudah sering terjadi secara
berulang bukan hanya saat ini baru terjadi.
 Klien Mengatakan Sebelum Sakit sering makan makanan yang
pedis – pedis.
 Klien mengatakan sering terlambat makan , karena sibuk dengan
kuliah yang di jalani.
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien Mengatakan Penyebab sakit kali ini karena tidak Mampu
mengatur waktu pola makan dengan baik.
  Klien berharap selama di rawat akan mendapat pelayanan dan
pengobatan yang baik dan teratur sehingga klien bisa pulang dan
beraktivitas kembali di rumah.

2. Data Objektif
a. Observasi
 Kebersihan rambut : Rambut Bersih , Tidak Beruban
 Kulit kepala : Bersih
 Hygiene rongga mulut : Bersih

Tanda/Scar Vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pola Makan :
 Klien Mengatakan pengaturan waktu Pola makan sangat tidak
teratur , Karena Kesibukan kuliah.
 Klien mengatakan makan kadang – Kadang 3x Sehari ( Nasi ,
Ikan , Sayur ).

Pola Minum :

 Klien Mengatakan Minum 6 – 9 Gelas /hari ( Jenis : Air putih,

Jumlah : 2000 cc/hari. )
b. Keadaan sejak sakit :
Pola Makan :
 Klien Mengatakan makan saat ini yaitu Bubur.
 Klien Mengatakan Kurang Nafsu Makan , karena merasa mulut
terasa pahit.
Pola Minum :
 Klien Mengatakan minum 4-5 gelas/hari ( Jenis: Air putih +
1300cc/hari )
2. Data Objektif
a. Observasi


b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut : Bersih
 Hidrasi kulit ………………………………………………………..
 Palpebrae ……………………….. Conjungtiva…………………...
 Sclera ………………………………………………………….......
 Hidung ……………………………………………………………..
 Rongga mulut …………………… Gusi…………………………...
 Gigi geligi ………………………. Gigi palsu …………………….
 Kemampuan mengunyah keras …………………………………….
 Lidah …………………………….. Tonsil ………………………..
 Pharing …………………………………………………………….
 Kelenjar getah bening leher ……………………………………….
 Kelenjar parotis ………………….. Kelenjar tyroid ……………...
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk………………………………………..
Bayangan vena……………………………….
Benjolan vena………………………………...
 Auskultasi : Peristaltik……………………………………..
 Palpasi : Tanda nyeri umum …………………………..
Massa ………………………………………...
Hidrasi kulit ………………………………..
Nyeri tekan : R. Epigastrica
R. Suprapubica
Titik Mc. Burney
R. Illiaca
Hepar …………………………………………………………..
Lien …………………………………………………………….
  Perkusi ………………………………………………………....
Ascites Negatif
Positif, Lingkar perut …….. / ..….. /…… cm
 Kelenjar limfe inguinal ……………………………………………
 Kulit
 Spider naevi : Negatif Positif
 Uremic frost : Negatif Positif
 Edema : Negatif Positif
 Icteric : Negatif Positif
 Tanda radang : …………………………………………………..
 Lesi : ………………………………………………………….……….
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :

 Lain – lain :
d. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

2. Data Objektif
a. Observasi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Pemeriksaan Fisik :
 Peristaltik usus : …... x / menit
 Palpasi Suprapubica : Kandung kemih
Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
 Mulut urethra :
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemoroid : Negatif Positif
 Prolapsus Recti : Negatif Positif
 Fistula ani : Negatif Positif
 Masa Tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik :
 Laboratorium :

 Lain – lain :
 d. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
D. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian :
 Makan 0 : mandiri
 Mandi 1 : bantuan alat
 Berpakaian 2 : bantuan orang
 Kerapian 3 : bantuan orang dan alat
 Buang air besar
4 : bantuan penuh
 Buang air kecil
 1 :
 Mobilisasi di tempat tidur bant
uan
 Ambulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur deng
 Postur tubuh : ………………………………………… an
alat
  Gaya jalan : …………………………………………
 Anggota gerak yang cacat : …………………………………………
 Fiksasi : …………………………………………
 Tracheostomie : …………………………………………
b. Pemeriksaan Fisik
 JVP : ……… cm H2O.
 Kesimpulan : …………………………………………………
 Perfusi pembuluh perifer kuku : …………………………………
 Thorax dan Pernafasan :
 Inspeksi :
Bentuk thorax : …………………………………………
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’ Effort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
 Palpasi :
Vocal Fremitus ……………………………………………………
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : …………………………………………
Kesimpulan : ………………………………………….
 Auskultasi :
Suara Napas : ………………………………………….
Suara Ucapan : ………………………………………….
Suara Tambahan : ………………………………………….
 Jantung :
 Inspeksi :
Ictus Cordis : ………………………………………………….
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Positif
 Palpasi :
Ictus Cordis : ………………………………………………….
Thrill : Negatif Positif
  Perkusi :
Batas atas jantung : ………………………………………….
Batas kanan jantung : ………………………………………….
Batas kiri jantung : ………………………………………….
 Auskultasi :
Bunyi Jantung II A : …………………………………………
Bunyi Jantung II P : …………………………………………
Bunyi Jamtung I T : …………………………………………
Bunyi Jantung I M : …………………………………………
Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif
Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat : …………..
Grade : …………..
HR : ………. x / menit
Bruit Aorta : Negatif Positif
Arteri Renalis : Negatif Positif
Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai :
 Atrofi otot : Negatif Positif,
Tempat : …………

 Rentang gerak : ………………………………………….

Mati Sendi : ………………………………………….
Kaku Sendi : ………………………………………….
 Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5

Kanan : 1 2 3 4 5

 Reflex Fisiologik : …………………………………………..

 Reflex Patologik : Babinski, Kiri : Negatif
Positif
 Kanan : Negatif
Positif
 Clubbing Jari – jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis :
 Inspeksi : Kelainan bentuk : …………………………..
 Palpasi : Nyeri tekan : Negatif
Positif
N. III – IV – VI : …………………………………………..
N. VIII Romberg Test : Negatif Positif
N. XI : …………………………………………..
Kaku kuduk : …………………………………………..
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :

 Lain – lain :
d. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif
b. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Objektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : …………………………………
 Visus : …………………………………
 Pupil : …………………………………
 Lensa Mata : …………………………………
 Tekanan Intra Okular (TIO) : …………………………………
 Pendengaran
 Pina : …………………………………………
 Canalis : …………………………………………
 Membran Tympani : …………………………………………
 Tes Pendengaran : …………………………………………
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
……………………………………………………………………….
NI : …………………………………………
 N II : …………………………………………
 N V Sensorik : …………………………………………
 N VII Sensorik : …………………………………………
 N VIII Pendengaran : …………………………………………
 Tes Romberg : …………………………………………
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :

 Lain – lain :
d. Terapi
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kontak mata : …………………………………….……
 Rentang Perhatian : …………………………………….……
 Suara dan cara bicara : …………………………………….……
 Postur tubuh : …………………………………….……
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : …………………………………….……
 Abdomen :
Bentuk : …………………………………….……………
Bayangan vena : …………………………………….……………
 Benjolan massa : …………………………………….……………
 Kulit : lesi kulit : …………………………………
 Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

b. Keadaan sejak sakit :

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Pemeriksaan Fisik
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :

 Lain – lain :

d. Terapi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah :
Berbaring : ……… mm / Hg
Duduk : …….... mm / Hg
 Berdiri : ……… mm / Hg
 HR : ……… x / menit
 Kulit : Keringat dingin : ………………………………
Basah : ………………………………
c. Terapi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Obyektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

 (________________________________)
LAMPIRAN
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama Obat : ……………………………………………………

Klasifikasi Obat : ……………………………………………………
Dosis Obat : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Dosis yang diberikan pada pasien : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Cara Pemberian Obat : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Mekanisme Kerja / Fungsi obat : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Kontra Indikasi : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Efek Samping : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..