JENIS KETERAMPILAN : MEMASANG KANTUNG STOMA

LAHAN PRAKTEK : ………………………………………..

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..

NIM : ………………………………………..
TANGGAL : ………………………………………..

Keterangan Penilaian:
5 – Penampilan akurat tanpa bantuan
4 – Penampilan akurat dengan bantuan kadang-kadang
3 – Penampilan akurat tapi sering mendapat bantuan verbal dan fisik
2 – Penampilan akurat denganbantuan verbal dan fisik yang terus-menerus
1 – Terus-menerus mendapat bantuan verbal dan fisik tapi tidak dapat menunjukkan penampilan yang
diharapkan

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi 1. Mengkonfirmasi identitas klien
indikasi/rasional 2. Menentukan kebutuhan pemasangan kantung stoma
3. Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk
pemasangan kantung stoma
Mengkaji klien 4. Mengasukultasi bising usus
5. Mengamati pelindung kulit dan kantung stoma
akan adanya kebocoran dan telah beberapa lama
dipasang.
6. Mengamati warna stoma, adanya pembengkakan,
trauma dan penyembuhan. Stoma harus lembab dan
berwarna merah muda kaji jenis stoma
7. Ukur stoma pada setiap penggantian kantung stoma
8. Kaji pengeluaran cairan dari stoma dan catat
masukkan dan keluaran.
9. Kaji abdomen untuk menentukan sistem kantung
yang akan digunakan kontur daerah peristoma,
adanya luka, insisi, lokasi dan jenis stoma.
Melakukan higiene 10. Melakukan cuci tangan biasa
Tangan 11. Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan sesuai standar WHO
12. Menggunakan alat pelindung diri yang tepat.
Mengumpulkan 13. Kantung yang sesuai
peralatan 14. Alat penutup kantung yang tepat
15. Kassa atau lap
16. Handuk dan pengalas tahan air
17. Kom dan air hangat
18. Pelindung kulit.
Menyiapkan peralatan 19. Mempertimbangkan privasi dan tatanan yang tepat
20. Mengisi kom dengan air panas
21. Menempatkan perlengkapan dalam jangkauan
 Komunikasi 22. Memulai komunikasi dengan perkenalan dan
teraupeutik 23. klarifikasi kebutuhan dan masalah klien saat itu.
24. Menggali tingkat pengetahuan klien dan
memberikan edukasi bila perlu.
25. Menjelaskan tindakan termasuk jennis kantung
yang digunakan
26. Mendorong interaksi dan tanya jawab dengan klien
27. Menjelaskan semua tahapan prosedur
28. Mendapatkan persetujuan klien
29. Mendemonstrasikan bagaimana klien dapat
mengganti sendiri dan mengosongkan sendiri
kantung stoma untuk meningkatkan otonomi klien.
Melaksanakan 30. Mempertahankan privasi
prosedur klinis 31. Menempatkan pengalas tahan air di bawah klien
32. Melepaskan kantung stoma yang telah digunakan
33. Mengobservasi kulit dibawah kantung stoma akan
adanya area tekan dan luka
34. Membersihkan kulit di sekitar stoma dengan air
hangat
35. Mengukur stoma untuk menentukan ukuran sistem
stoma yang tepat
36. Memasang pelindung kulit dan kantung baru.
Membersihkan dan 37. Mematikan kontak yang tepat dengan kulit
merapikan peralatan 38. Memasang klem di bawah alat yang berujung
dengan benar terbuka
39. Mempertimbangkan untuk menyemprotkan
pengharum ruangan bila perlu.
Melengkapi 40. Mendokumentasikan prosedur dan pengkajian
dokumentasi 41. Atau komplikasi terkait.
Total Skor : Jumlah skor yang diperoleh × 100
205

Kriteria lulus:
 Bila total skor >75 dan tanpa nilai “1” pada tiap komponen penilaian.

CATATAN/REFLEKSI :

TANGGGAL : ________________
PENGUJI/SUPERVISOR MAHASISWA

(___________________________________) (__________________________________)