Anda di halaman 1dari 18

FORMULIR PENCATATAN RUMAH YANG DISEMPROT

F33 MK1
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Jumlah Luas ALAMAT


No Tanggal Nama KK Rumah Jumlah bangunan RT RW Lingkungan / Desa/ Kecamatan
Jiwa (dalam m2) Dusun Kelurahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KETERANGAN PENGISIAN

No : Tuliskan nomor urut rumah yang disemprot


Tanggal : Tuliskan tanggal dilakukan penyemprotan
Nama KK : Tuliskan nama KK rumah yang disemprot
Jumlah rumah : Tuliskan jumlah rumah yang disemprot
Jumlah jiwa : Tuliskan jumlah jiwa yang terdapat dalam rumah yang disemprot
Luas bangunan (dalam m2) : Tuliskan luas rumah yang disemprot dalam meter persegi
Alamat : Tuliskan rincian alamat rumah yang disemprot
sesuai kolom masing-masing
LAPORAN RUMAH YANG DISEMPROT ( MALARIA )
PUSKESMAS : F-33 MK1- R
BULAN :

JUMLAH

1 Jumlah Rumah

2 Jumlah Jiwa yang menempati area Penyemprotan

3 Jumlah Bahan yang dipakai

4 Jumlah Desa yang disemprot


Jumlah Dusun yang disemprot
Jumlah RW yang disemprot
Jumlah RT yang disemprot

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN CROSS CHECK MALARIA
F 33 MK2
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Jenis Hasil Pemeriksaan


No Tanggal Nama
Umur Kelamin Nama Alamat No indeks/ No Kode Puskesmas Kota/kab Propinsi
L P KK no FF AK Slide
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

KETERANGAN PENGISIAN

No : Tuliskan nomor urut pencatatan


Tanggal : Tuliskan tanggal pengambilan slide
Nama : Tuliskan nama penderita/orang yang diambil sediaan darahnya
Umur : Tuliskan umur penderita
Jenis kelamin : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan jenis kelamin penderita
Nama KK : Tuliskan nama kepala keluarga penderita
Alamat : Tuliskan alamat penderita
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks / family folder
No. AK : Tuliskan nomor urut penderita di dalam keluarganya
Kode slide : Tuliskan kode slide
Hasil pemeriksaan : Tuliskan hasil pemeriksaan pada setiap level pemeriksa
sesuai kolom yang disediakan
LAPORAN CROSS CHECK MALARIA
PUSKESMAS : F-33 MK2- R
BULAN :

JUMLAH

1 Jumlah Penderita yang diambil Slide Laki


Perempuan

2 Jumlah Hasil Pemeriksaan pada Puskesmas


Kota/Kab
Provinsi

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN KEPEMILIKAN KELAMBU
F33 MK3
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

ALAMAT Jumlah Jumlah kelambu


No Tanggal Nama RT RW Lingkungan / Desa/ Kecamatan Tempat Pengadaan Bantuan Ibu Hamil Balita
KK Dusun Kelurahan Tidur Pribadi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KETERANGAN PENGISIAN

No : Tuliskan nomor urut rumah yang disemprot


Tanggal : Tuliskan tanggal dilakukan penyemprotan
Nama KK : Tuliskan nama KK rumah yang disemprot
Alamat : Tuliskan rincian alamat rumah yang disemprot
sesuai kolom masing-masing
Jumlah tempat tidur : Tuliskan jumlah tempat tidur yang terdapat dalam rumah
Jumlah kelambu : Tuliskan jumlah kelambu yang dimiliki pada kolom 10 apabila kelambu
yang dimiliki bukan berasal dari bantuan LSM, Pemerintah, lembaga donor
Tuliskan jumlah kelambu yang dimiliki pada kolom 11 apabila kelambu
yang dimiliki berasal dari bantuan LSM, Pemerintah, lembaga donor
Ibu hamil : Tulis ada / tidak ada ibu hamil
Balita : Tulis ada / tidak ada balita
LAPORAN KEPEMILIKAN KELAMBU (MALARIA)
PUSKESMAS : F-33 MK3- R
BULAN :

JUMLAH

1 Jumlah Rumah

2 Jumlah KK yang di pantau

3 Jumlah KK yang memiliki Kelambu pada setiap Tempat Tidur


Jumlah KK yang tidak memiliki Kelambu pada setiap Tempat Tidur

4 Jumlah Kelambu Pengadaan Pribadi


Jumlah Kelambu dari bantuan pihak lain

5 Jumlah Ibu hamil yang memakai Kelambu


Jumlah Balita yang memakai Kelambu

6 Jumlah Desa yang dipantau


Jumlah Dusun yang dipantau
Jumlah RW yang dipantau
Jumlah RT yang dipantau

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN KEGIATAN PEMBERANTASAN FILARIA
F41 FK
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Survei kasus Pemeriksaan Jumlah Status Pengobatan


kronis Darah Kasus Desa / Kelurahan massal
Ya Tidak Positif Neg Filariasis Endemis Non mf rate Ya Cakupan Tidak
No Desa / Kelurahan Endemis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KETERANGAN PENGISIAN

No : Tuliskan nomor urut pencatatan


Desa / Kelurahan : Tuliskan nama desa/kelurahan
Survei kasus kronis : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "ya" apabila di desa tersebut telah dilakukan survei kasus kronis
Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "tidak" apabila di desa tersebut belum dilakukan survei kasus kronis
Jumlah kasus filariasis : Tuliskan jumlah kasus filariasis akut dan kronis yang ditemukan
Status Desa/kelurahan : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada status yang sesuai
Mf rate : Tuliskan mf rate pada desa yang telah melakukan survei darah jari
Pengobatan massal : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "ya" bila di desa tersebut dilakukan pengobatan massal
Tuliskan angka cakupan pada kolom "cakupan" apabila dilakukan pengobatan massal
Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "tidak" bila di desa tersebut belum dilakukan pengobatan massal
Baris "Puskesmas" : Tuliskan kumulatif dari setiap kolom
Khusus untuk kolom "mf rate" dan kolom "cakupan" dilakukan perhitungan khusus sesuai
pedoman pengisian
LAPORAN KEGIATAN PEMBERANTASAN FILARIA

PUSKESMAS : F-41 FK- R


BULAN :

Jumlah Hasil Pemeriksaan


Jumlah Jumlah Status Desa/Kelurahan Hasil Pengobatan Masal
Kasus Darah
No Nama Desa Kasus Kasus mf Rate
Tidak
Kronis Filaria
Kronis
Positif Negatif Endemis Non Endemis Ya Cakupan Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AEGYPTI
F 42 DK1
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Pemeriksaan jentik
No. Tanggal Nama Alamat Lokasi Kontainer
KK Desa/ Jumlah Jenis
Kelurahan Lingkungan RW RT Luar Dalam Jumlah Kontainer Kontainer Positif Negatif Ya diberi
+ - + - Diperiksa Abate
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
KETERANGAN PENGISIAN

No : Tuliskan nomor urut pencatatan


Tanggal : Tuliskan tanggal dilakukan pemeriksaan jentik
Nama KK : Tuliskan nama KK rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
Alamat : Tuliskan rincian alamat rumah/tempat kontainer yang diperiksa
sesuai kolom masing-masing
Pemeriksaan jentik : Tuliskan tanda cek ( √ ) yang sesuai hasil pemeriksaan jentik
baik di rumah maupun kontainer
Jumlah rumah diperiksa : Tuliskan jumlah kumulatif rumah yang dilakukan pemeriksaan
Jumlah kontainer diperiksa : Tuliskan jumlah kumulatif kontainer yang dilakukan pemeriksaan
Pada baris Puskesmas : Tuliskan jumlah kumulatif hasil pemeriksaan jentik
Ya Diberi ABT : Tuliskan tanda cek ( √ ) jika diberi ABT
LAPORAN PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AEGYPTI

PUSKESMAS : F-42 DK1- R


BULAN :

Jumlah Lokasi Jumlah Kontainer


Pemeriksaan Jentik Pemeriksaan jentik Jumlah
Jumlah
No Nama Desa yang diberi
KK
Abate
Luar Dalam Positif Negatif

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN KEGIATAN PEMBERANTASAN DBD
F 42 DK2
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Alamat PSN Abatisasi Jumlah tempat yang di fogging


No. Tanggal Desa / Lingkungan RW RT Jumlah Jumlah Rumah Kontainer Lain-lain Rumah Tempat Kebun Lain-lain
Kelurahan Rumah PSN Tempat PSN Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

KETERANGAN PENGISIAN

No : Tuliskan nomor urut pencatatan


Tanggal : Tuliskan tanggal dilakukan kegiatan
Alamat : Tuliskan rincian lokasi tempat kegiatan sesuai kolom
PSN (kolom jumlah rumah PSN) : Tuliskan jumlah rumah yang dilakukan PSN
PSN (kolom jumlah tempat PSN) : Tuliskan jumlah tempat lain yang dilakukan PSN
Abatisasi (kolom "rumah") : Tuliskan jumlah rumah yang dilakukan abatisasi
Abatisasi (kolom "kontainer") : Tuliskan jumlah kontainer yang dilakukan abatisasi
Abatisasi (kolom "lain-lain") : Tuliskan jumlah abatisasi yang dilakukan di tempat lain selain rumah dan kontainer
Jumlah tempat yang difogging : Tuliskan jumlah tempat yang difogging pada kolom yang sesuai
LAPORAN KEGIATAN PEMBERANTASAN DBD

PUSKESMAS : F-42 DK2- R


BULAN :

Jumlah Jumlah Jumlah Abatisasi Jumlah Tempat difogging


No Nama Desa Rumah Tempat
PSN PSN Rumah Kontainer Rumah Tempat Kebun lain-lain
Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan/permintaan/dll