No :

Lamp : 1 bandel Prabumulih, ................................

Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Kepada Yth.

Direktur RSUD Kota Prabumulih

di

Prabumulih

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama :

Nama : Yuna Majida,

NIP/NIK : .-.....................................................................

Ruang/Istalasi : Surgikal Umum

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan
jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RSUD Kota Prabumulih.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Direktur kami
ucapkan terima kasih. Semoga Allah memudahkan dan berkahi.

Ketua Komite Keperawatan

RSUD Kota Prabumulih

Eka Fuji Susanti, S.Kep

NIP. 19790227 200604 2 021
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT/BIDAN

Nama : Yuna Majida, Am. Keb

NIP/NIK :-

TTL : Prabumulih, 11 Desember 1991

Alamat : Jl. Prof. M. Yamin No.186 Rt 07 Rw 03. Kel. Mangga Besar,

Prabumulih Utara

Kualifikasi : Bidan Klinik I (BK I) Area Keperawatan Medikal Bedah

Tanggal :31 Oktober 2016

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG

KEAHLIAN

1 Ervina Chandra, S.Kep Ketua Sub Komite Kredensial

2 Hj. Elfina Sriyani, S.Kep Anggota Sub Komite Kredensial
3 Rahmi Fitri, S.St Anggota Sub Komite Kredensial

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Rekomendasi

Kemampuan
Review
saat ini
S TS

Praktik Profesional, etis, legal dan peka

budaya
Bertanggung jawab terhadap praktik
1 profesional
 Dapat menjelaskan alasan secara ilmiah 1 2 √
pada setiap tindakan yang dilakukan
 Mengetahui batasan kemampuan 1 1 √
sehingga tidak melakukan tindakan diluar
batas kemampuannya
 Merujuk / mengkonsultasikan kepada 1 1 √
yang lebih ahli (perawat dengan
kompetensi lebih tinggi / tingkat
kepakarannya)
Melaksanakan praktik keperawatan dengan
2 prinsip etis dan peka budaya
 Dapat memberi penjelasan tentang hak- 3 3 √
hak klien / pasien
 Tidak menyebarkan informasi kesehatan 1 1 √
klien / pasien kepada yang tidak berhak
 Menghormati hak privasi klien / pasien 2 2 √
 Memberikan asuhan keperawatan dengan 2 2 √
memperhatikan adat istiadat dan budaya
klien /pasien
3 Melaksanakan praktik secara legal
 Melaksanakan praktik sesuai dengan 3 2 √
 kebijakan local dan nasional
 Menujukan tindakan yang sesuai dengan 3 2 √
regulasi yang berlaku terkait praktik
keperawatan / kode etik keperawatan
Pemberian asuhan dan manajemen
asuhan keperawatan
1 Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam 2 2 √
pemberian dan manajemen asuhan
keperawatan
2 Melaksanakan upaya promosi kesehatan
dalam pelayan keperawatan
 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan 2 1 √
sehat
 Membuat media untuk peningkatan 2 2 √
perilaku hidup bersih dan sehat
 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan 2 2 √
kesehatan
3 Melaksanakan asuhan keperawatan dasar 1 2 √
dan asuhan pasien secara rutin dengan
bimbingan penuh dari PK II
4 Melakukan pengkajian keperawatan
 Membantu PK II melakukan pengkajian 2 2 √
data dasar
5 Menetapkan prioritas masalah
 Membantu PK II menetapkan prioritas 2 2 √
masalah
6 Menegakkan diagnose Keperawatan
 Membantu PK II menegakkan diagnose 2 2 √
keperawatan
7 Menyusun rencana keperawatan
 Membantu PK II menyusun rencana 2 2 √
keperawatan
Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
8 rencana:
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
 Memasang infuse di bawah 1 1 √
supervise PK II)*
 Menghitung balance cairan 2 2 √
 Mengatur kecepatan tetesan infuse 2 1 √
 Mengganti cairan infuse 1 1 √
 Mengganti balutan intravena 1 1 √
 Melepas kateter intravena 1 1 √
 Mengkaji kebutuhan cairan dan 3 3 √
elektrolit
 Mengukur tanda-tanda vital
 Mengukur suhu tubuh 1 1 √
 Mengukur tekanan darah 1 1 √
 Mengukur nadi 1 1 √
 Mengukur respirasi rate 2 1 √
 Melakukan pengkajian nyeri 2 3 √
 Menilai tingkat kesadaran 2 3 √
 Memberikan obat secara aman
 6 benar prinsip pemberian obat 2 2 √
 Penghitungan dosis obat 2 2 √
 Menyiapkan obat ampul/vial 2 1 √
 Memberikan obat oral* 1 1 √
 Memberikan obat subcutan* 2 2 √
 Memberikan obat intrakutan* 2 2 √

 Memberikan obat intravena* 2 2 √

 Memberikan obat intramuscular* 2 2 √
 Memberikan obat topical* 2 2 √
 Memberikan obat inhalasi* 2 2 √
  Memberikan obat tetes mata* 2 2 √
 Memberikan obat tetes telinga* 2 2 √
 Memberikan obat tetes hidung* 2 2 √
 Memberikan obat sublingual* 2 1 √
 Memberikan obat melalui vagina* 2 1 √
 Memberikan obat melalui anal* 2 1 √
 Memberikan obat drip dalam infuse* 2 2 √
 Memenuhi kebutuhan darah dan produk
darah secara aman
 Mempersiapkan klien/ pasien yang 2 2 √
akan mendapat produk darah
 Mempersiapkan alat dan bahan 2 2 √
(darah/produk darah)
 Melakukan perawatan luka
 Mempersiapka alat dan bahan 2 1 √
 Melakukan perawatan luka kecil 2 2 √
 Mengganti balutan 2 2 √
 Melakukan perawatan luka bakar 2 2 √
derajat ringan
 Melakukan angkat jahitan 2 2 √
 Asistensi heacting luka 2 2 √
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigen
 Melatih nafas dalam 2 2 √
 Melatih batuk efektif 2 2 √
 Memberikan oksigenisasi sederhana 2 1 √
dengan binasal kanul
 Monitoring respirasi 2 2 √
 Penghisapan lendir 2 2 √
 Pencegahan aspirasi 2 2 √
 Mengatur posisi semifowler 1 2 √
 Melakukan BHD 2 2 √
 Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh
 Melakukan kegiatan kompres 2 2 √
hangat/dingin
 Mempertahankan suhu tubuh saat 2 2 √
melakukan tindakan
 Memfasilitasi lingkungan dengan 2 2 √
suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
 Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
 Manajemen nyeri 2 3 √
 KMC (Kanggura mother care) 2 2 √
 Distraksi 2 3 √
 Pijat bayi 2 3 √
 Simple massage 2 3 √
 Manajemen lingkungan 2 3 √
 Memasang kirbat es 2 3 √
 Memasang buli-buli panas 2 3 √
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi urine
 Membantu pasien BAK di tempat 2 2 √
tidur
 Melepas kateter 1 1 √
 Memonitor output urin 2 2 √
 Melakukan spooling kateter 2 3 √
 Menghitung keseimbangan caian 3 3 √
dan elektrolit
 Melakukan irigasi kandung kemih* 2 2 √
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi fekal
 Membantu pasien BAB di tempat 2 2 √
 tidur
menggunakan pispot
 Mengeluarkan fekal secara manual 3 3 √
 Memfasilitasi pemenuhan mobilisasi
klien/ pasien
 Membantu klien/ pasien duduk di 1 1 √
tempat tidur
 Memindahkan klien/pasien dari 1 1 √
tempat tidur ke brankard dan
sebaliknya
 Memindahkan pasien dari tempat 1 1 √
tidur ke kursi dan sebaliknya
 Mobilisasi klien/ pasien miring kiri, 1 1 √
kanan atau berbaring
 Memposisikan pasien fowler 2 1 √
 Memposisikan pasien prone 2 2 √
(terlungkup)
 Memposisikan pasien lateral 2 2 √
 Memposisikan pasien trendelenburg 2 2 √
 Memposisikan pasien litotomi 2 1 √
 Memposisikan pasien dorsal 2 1 √
rekumben
 Memposisikan pasien duduk 1 1 √
 Memposisikan pasien sims 2 2 √
 Memposisikan pasien knee chest 2 2 √
 Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral* 2 2 √
 Memenuhi kebutuhan nutrisi enteral
 Melepas NGT 1 1 √
 Memberikan nutrisi melalui NGT 2 2 √
 Memenuhi kebutuhan nutrisi per oral
 Mengkaji kebutuhan nutrisi 2 2 √
 Menyuapi pasien 1 1 √
 Memberi minum 1 1 √
 Menimbang BB 1 1 √
 Membantu menyusui 1 1 √
 Mengukur tinggi badan 1 1 √
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
sirkulasi/peredaran darah
 Merekam EKG 2 2 √
 Memasang monitor EKG 2 2 √
 Resusitasi/ BHD 2 3 √
 Melakukan personal hygiene kepada
klien/pasien
 Memandikan pasien di tempat tidur 1 1 √
 Memfasilitasi pakaian yang 1 1 √
mendukung kenyamanan pasien
 Mencuci rambut 1 1 √
 Menyisir rambut 1 1 √
 Menyikat gigi pasien/klien 1 1 √
 Merawat tali pusat - -
 Memandikan bayi - -
 Melakukan perawatan perineum (vulva 2 2 √
hygiene)
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
spiritual
 Melakukan pendampingan pada 1 1 √
pasien menjelang ajal
 Memfasilitasi kebutuhan spiritual 1 1 √
pasien menjelang ajal
 Melakukan perawatan setelah klien/ 1 1 √
pasien meninggal dunia (perawatan
jenazah)
 Memberikan dukungan dalam 1 1 √
 proses kehilangan, berduka, dan
kematian
 Memfasilitasi pasien beribadah 1 1 √
 Kebutuhan tidur dan istirahat
 Menciptakan lingkungan yang 2 2 √
tenang dan meningkatkan
kenyamanan
 Memfasilitasai kebiasaan tidur 1 2
√
pasien
9 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
bersama PK II
 Melaporkan segala perubahan dan 1 1 √
kondisi pasien kepada PK II/ dokter
10 Mendokumentasikan asuhan keperawatan 2 2 √
Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselamatan yang nyata dan potensial
11 terhadap klien/ pasien
 Melaksanakan 5 momen cuci 2 2 √
tangan
 Menggunakan Alat pelindung diri 1 1 √
(APD)
 Identifikasi pasien resiko jatuh 1 2 √
 Melakukan intervensi pencegahan 2 2 √
pasien resiko jatuh
 Restrain/ fiksasi pada klien 2 2 √
 Melatih ROM 2 2 √
 Manajemen syok cardiogenik 2 2 √
 Pencegahan syok 2 2 √
 Pencegahan perdarahan 2 2 √
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
12 melaksanakan tindakan keperawatan
 Komunikasi terpeutik 1 1 √
 Komunikasi efektif 2 2 √
 Komunikasi pada pasien dengan 2 3 √
gangguan bicara
 Komunikasi pada pasien dengan 2 3 √
gangguan pendengaran
 Komunikasi efektif antara tenaga 2 2 √
keperawatan dengan dokter
 Komunikasi efektif SBAR saat serah 2 2 √
terima antar shift jaga antar perawat
 Melaporkan dan menerima perintah 2 2 √
dokter melalui telepon dengan tekhnik
SBAR
 Komunikasi melalui tulisan 1 1 √
 Edukasi pasien dan keluarga pasien 2 2 √
Menerapkan prinsip etika etiket dalam
13 keperawatan
 Etika menggunakan telepon 1 1 √
 Menghormati hak privasi klien / pasien 1 1 √
 Tidak menyebarkan informasi kesehatan 1 1 √
klien / pasien kepada yang tidak berhak
 Memperlihatkan sikap empati, sabar, 1 1 √
respek, dan sopan
 Menjalin hubungan interpersonal dengan 1 1 √
sesama perawat dan pasien/klien
Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan
14 infeksi nasokomial
 Cuci tangan sesuai SPO 1 1 √
 Melakukan dekontaminasi alat 2 2 √
 Melakukan tekhnik isolasi sesuai kasus 2 2 √
dan penularannya
 Pengelolaan linen infeksius dan non 2 2 √
infeksius
  Pengelolaan sampah medis, non medis, 1 1 √
dan benda tajam
 Penggunaan APD 2 1 √
 Mengajarkan tekhnik control infeksi pada 2 2 √
keluarga dengan penyakit menular
Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian
15 dari asuhan keperawatan
 Menyiapkan tempat tidur tanpa pasien di 1 1 √
atasnya
 Menyiapkan tempat tidur dengan pasien 1 1 √
di atasnya
16 Membersihkan alat-alat keperawatan 1 1 √
Memberikan asuhan pada klien/pasien
17 selama menjalani pre operative
 Melaksanakan prosedur khusus 2 2
persiapan pre operative (pengosongan
√
lambung, pencukuran, diet, pemberian
cairan/ obat-obatan, status puasa)
Memberikan asuhan pada klien/ pasien
18 selama intra operatif
 Mempersiapkan peralatan/ bahan operasi - -
 Mempersiapkan klien/pasien untuk - -
pelaksanaan operasi
Memberikan asuhan pada klien selama post
19 operatif
 Melakukan tindakan keperawatan di - - √
ruang pemulihan (tanda-tanda vital,jalan
nafas, sirkulasi, obat-obatan) (supervise
PK II)
 Melakukan tindakan keperawatan di 2 2 √
ruang rawat (ambulasi dini, positioning,
perawatan luka)
Mempersiapkan klien/ pasien untuk
20 prosedur diagnostik
 Mengatur posisi litotomi 2 1 √
 Mengatur posisi dorsal recumbent 2 1 √
 Mengambil sample darah vena* 2 2 √
 Mengambil sample darah perifer* 2 2 √
 Menyiapkan sample sputum untuk 2 2 √
pemeriksaan*
 Menyiapkan feaces untuk pemeriksaan 2 2 √
 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan 2 2 √
CT scan
 Menyiapkan pemeriksaan radiologi 2 2 √
 Menyiapkan pemeriksaan USG 2 2 √
Menggunakan langkah/ tindakan aman
21 untuk mencegah cidera pada klien/pasien
 Mengidentifikasi pasien. 2 2 √
 Memasang gelang identitas pasien. 1 1 √
 Memfasilitasi penggunaan alat-alat 2 2 √
pengaman/ pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera
 Menangani pasien jatuh. 2 2 √
 Memantau perkembangan pasien sesuai 2 2 √
dengan kondisinya
 Komunikasi antara tenaga keperawatan 1 1 √
dengan dokter
 Komunikasi serah terima antar shift jaga 1 1 √
antar perawat.
 Melaporkan dan menerima perintah 1 1 √
dokter
 Memberikan pertolongan kesehatan 2 2 √
dalam situasi gawat darurat/ bencana
 Melakukan massage pada kulit tertekan 3 3 √
  Melakukan isolasi pada pasien 2 3 √
imunosupresi
Pengembangan kualitas personal dan
profesional
Melaksanakan upaya peningkatan
1 professional dalam praktik keperawatan
 Menggunakan hasil riset dalam praktik 3 3 √
keperawatan
 Menyusun rencana kegiatan individu √
3 3
perawat
Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai
2 wujud tanggung jawab profesi
 Melibatkan diri secara aktif dalam
2 3 √
kegiatan ilmiah keperawatan
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

- Lanjutkan pemeberian kewenangan klinis
- Kredensial ulang untuk yang belum kompeten Nama Tanda tangan

1. ......................... 1.
...................
2. ......................... 2.
...................
3. ......................... 3.
...................
Catatan Perawat

Nama :
............................

Tanda tangan :
............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota

Nama : Ervina Chandra, S.Kep Nama : Hj. Elfina Sriyani, S.Kep

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : Tanggal :

Nama : Rahmi Fitri, S.St

Tanda Tangan :

Tanggal :