RESUME KEPERAWATAN

PADA SDRI. S. DENGAN POST OPERASI APPENDICITIS HARI KE-10

DI UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS SEWON I

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.M
Tempat, tanggal lahir : Bantul, 31 Agustus 1950
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bantul
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : Post KLL
Tanggal Pengkajian : 10-07-2019

B. Data Fokus
1. Keluhan Utama
DS: Pasien mengatakan nyeri kurang lebih 17 hari.
P : post jatuh
Q: seperti ditusuk-tusuik
R : panggul
S:6
T : hilang timbul
DO:
- Pasien terlihat meringis kesakitan
- KU : Baik; Composmetis
- TTV :
TD : 139/82 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 22 x/menit
S: : 36,5oc
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Sewon 1 tanggal 10 Juli 2019 pukul 09:10 dengan keluhan
nyeri panggul post jatuh.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.
C. Terapi Medis
Pemberian
No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Jam
2x1 ( 50
1. Na Diclofenac Oral 09:30 Mengurangi peradangan
mg)
2x1 (1
2. B Komplek Oral 09.50 Vitamin
tablet)

D. Pemeriksaan Lab dan Penunjang

Jenis Nilai
No. Hasil Interpretasi Indikasi
pemeriksaan lab Normal

- - - - -

Jenis
No Pemeriksaan Hasil/interpretasi
Penunjang

- -
E. Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

DS: Pasien mengatakan nyeri kurang lebih 17 hari. Nyeri Akut Agen Cidera
P : post jatuh Fisik
Q : seperti ditusuk-tusuik
R : panggul
S:6
T : hilang timbul
DO:
- Pasien terlihat meringis kesakitan
- KU : Baik; Composmetis
- TTV :
TD : 139/82 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 22 x/menit
S: : 36,5oc

F. Diagnosis Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
G. Rencana Keperawatan
Nama Klien : Ny. M Umur : 67 tahun
No. RM : 076xxx Diagnosa Medis : Post KLL
Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
TTD
Jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Rabu, Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 20 menit Manajemen nyeri (1400): Apri
10-07-
dengan agen cidera fisik
diharapkan masalah teratasi dengan kriteria:  Melakukan pengkajian nyeri secara
2019 Tingkat Nyeri (2102) komprehensif yang meliputi
lokasi,karakteristik,durasi,
Indikator A T frekuensi,kualitas, intensitas atau
 Melaporkan nyeri berkurang 4 2 beratnya nyeri dan factor pencetus
 Ekspresi nyeri wajah 4 2  Observasi reaksi dari non verbal
 Mengerang dan menangis 3 1
ketidaknyamanan
 Ajarkan teknik relaksaasi non
farmakologi: nafas dalam
 Dukung istirahat/ tidur pasien yang
adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
H. Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny.M Umur : 67 tahun
No. RM : 076xxx Diagnosa Medis : Post KLL
Hari/
Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
Jam
Rabu, Nyeri akut berhubungan Melakukan pengkajian nyeri secara S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri Apri
10-07- dengan agen cidera fisik komprehensif yang meliputi P: Post KLL
2019 lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi,kualitas, Q: Ditusuk-tusuk
intensitas atau beratnya nyeri dan factor R: Panggul
pencetus S: 4
T: hilang timbul
Mengobservasi reaksi dari non verbal
ketidaknyamanan O:
- Pasien terlihat tenang
- Pasien mampu melakukan tekniknafas dalam
Mengajarkan teknik relaksaasi non - TTV: TD: 120/80 mmHg
farmakologi: nafas dalam N: 88 x/menit
RR: 22 x/menit
Mendukung istirahat/ tidur pasien yang S: 36oc
adekuat untuk membantu penurunan nyeri A :Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Indikator A T C
Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam Melaporkan nyeri berkurang 4 2 3
pemberian obat analgetik
Ekspresi nyeri wajah 4 2 3
Mengerang dan menangis 3 1 2

P :HentikanIntervensi