FORMULIR PENCATATAN PENDERITA MALARIA F-33i

Propinsi :
Kabupaten/kota :
Puskesmas :
Unit Pelayanan :
Tahun :
Bulan :

Hasil Pemeriksaan Pengobatan Penderita

Jenis kelamin

No Tanggal No Indeks/ Diagnosa mikroskopis Keadaan Pengobatan Radikal Malaria Follow Up Perlindungan
No FF - No. AK Pl. Pl. Pl. Pl Non Klinis Lini Pertama Lini Kedua Komplikasi Rumah
Kli mikr dips falc. vivax Mix oval mal Kompl Kompl Klo Pri Klor Art Amod Prim SP Kina Doks Prim Art arte Kina I II III
Hamil
Umur

Disem Kelam
Tetra inj musk Inj prot bu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PENDERITA MALARIA DALAM GEDUNG

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal : Tuliskan tanggal kunjungan pasien ke unit pelayanan kesehatan
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor Family Folder
No. AK : Tuliskan no urut anggota keluarga dalam FF
Hamil : Untuk pasien perempuan, tuliskan "0" bila tidak hamil dan "1" bila hamil
Diagnosa : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada cara diagnosa yang sesuai ; kli (klinis), mikr (mikroskopis), dan dips (dipstick)
Hasil pemeriksaan mikroskopis : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom hasil pemeriksaan mikroskopis yang sesuai
Keadaan : beri
Tuliskan tanda
tanda cek
check list( √pada
) pada kolom
kolom "non komplikasi"
"komplikasi" apabilaapabila pada penderita
pada penderita tidakadanya
ditemukan ditemukan
komplikasi
Klinis : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada obat yang diberikan
Pengobatan radikal : Tuliskan jumlah obat yang diberikan
Malaria komplikasi : Tuliskan jumlah obat yang diberikan
Follow up : Tuliskan "0" bila tidak sembuh, "1" bila perbaikan, "2" bila sembuh
Follow up I : Follow up yang dilakukan pada hari ke 3
Follow up II : Follow up yang dilakukan pada hari ke 7
Follow up III : Follow up yang dilakukan pada hari ke 14
Perlindungan Rumah : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada proses perlindungan
 PENCATATAN PENDERITA MALARIA
PUSKESMAS : F-33 R
BULAN :

JUMLAH
PENDERITA

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 KONDISI Hamil
Tidak Hamil

4 DIAGNOSA KLinis
Mikroskopis
Dipstik

5 HASIL PEMERIKSAAN P.f

P.v
P.Mix

6 KEADAAN Komplikasi
Non Komplikasi

7 PENGOBATAN Klinik Kloroquin

Primaquin

Radikal Lini I Klor

Art
Amod
Prim
SP

Lini II Kina
DoksTetra
Prim

Komplikasi Art. Inj

arte. Musk
Kina. Inj

8 FOLLOW UP I
II
III

9 JUMLAH RUMAH DISEMPROT

10 JUMLAH RUMAH DI BERI KELAMBU

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA TUBERKULOSA F-34i

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Nomor Pemeriksaan Dahak Berhenti

Tanggal Registrasi No Indeks kelamin Tanggal Tipe Paduan Lokasi Sebelum Akhir Akhir 1 bulan Akhir Rontgen Pengobatan
Registrasi Tb Kab/ No FF- AK Mulai Penderita PMO yang P/EP Pengobatan Intensif Sisipan sebelum AP Pengobatan Ya Tanggal Alasan
Umur

Jenis

Kota Diobati diberikan Reg lab Hasil Reg lab Hasil Reg lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Ya Hasil Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PENDERITA TUBERKULOSA DALAM GEDUNG

Tanggal registrasi : Tuliskan tanggal registrasi penderita

Nomor registrasi Tb Kab/kota : Tuliskan nomor registrasi Tb kabupaten/kota
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks/family folder
No. AK : Tuliskan nomor urut anggota keluarga dalam FF
Tanggal mulai diobati : Tuliskan tanggal mulai diobati penderita
Tipe penderita : Tuliskan kode tipe penderita : B (Baru), K (Kambuh), P (Pindahan), D (Default), G (Gagal), L (lain-lain)
PMO : Tuliskan kode yang sesuai : P (petugas), K (kader), F (anggota keluarga/famili), L (lain-lain), T (tidak ada PMO)
Paduan yang diberikan : Tuliskan kode yang sesuai : KAT-1 (2HRZE/4H3R3) untuk pasien baru dan KAT-2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) untuk pasien BTA positif yang telah
diobati sebelumnya, OAT sisipan (HRZE), atau FDC
Lokasi P/EP : Tuliskan angka "0" bila merupakan penyakit Tb paru, dan tuliskan angka"1" bila merupakan ekstra paru
Pemeriksaan dahak : Tuliskan nomor register laboratorium pada kolom "reg lab" yang sesuai dengan tahapan pengobatan penderita
Tuliskan hasil pemeriksaan laboratorium pada kolom "hasil" yang sesuai dengan tahapan pengobatan penderita
Rontgen : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "ya" bila dilakukan pemeriksaan rontgen, dan pada kolom "tidak" bila tidak dilakukan pemeriksaan rontgen
Hasil rontgen : Tuliskan hasil inti dari pemeriksaan rontgen
Berhenti pengobatan
Tanggal : Tuliskan tanggal berhenti pengobatan
Alasan : Tuliskan kode alasan berhenti pengobatan 1. Sembuh, 2. Pengobatan lengkap, 3.Meninggal, 4. Pindah, 5. Default, 6. Gagal
 PENCATATAN PENDERITA TB PARU
F-34 R
PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH
PENDERITA

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 PEMERIKSAAN DAHAK Sebelum Pengobatan Jumlah

Positif
Negatif

Akhir Intensif Jumlah

Positif
Negatif

Akhir Sisipan Jumlah

Positif
Negatif

1 bulan sebelum AP Jumlah

Positif
Negatif

4 RONTGEN YA Positif
Negatif
TIDAK

5 BERHENTI BEROBAT YA
TIDAK

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA HIV/AIDS
F 35i
Propinsi :
Kabupaten/kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

No Tanggal KODE / INISIAL Kode Jenis DIAGNOSA Faktor Kondisi Pengobatan Rujuk VCT Faktor
Diagnosa (sex/umur/pekerjaan) Alamat Umur Kelamin HIV + AIDS Risiko ART IO Ya/Tidak Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PENDERITA HIV/AIDS DALAM GEDUNG

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal diagnosa : Tuliskan tanggal penderita di diagnosa penyakit ini
Kode/Inisial : Tuliskan kode/inisial penderita
Kode Alamat : Tuliskan kode alamat penderita
Diagnosa : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan diagnosa penderita
Faktor risiko : Tuliskan kode faktor resiko penderita : 1. Homoseksual,
Pengguna narkoba suntikan, 3. Waria, 4. Seks multipartner, 5. Lain-lain, 6. Tidak tahu
Kondisi : Tuliskan "1" jika masih hidup, dan "0" jika sudah meninggal
Pengobatan : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada pengobatan yang dijalani penderita
ART : Antiretroviral treatment, IO : Infeksi Oportunistik
Rujuk VCT : Tuliskan angka "0" bila penderita tidak dirujuk ke Voluntary Conselling and Testing
Tuliskan angka "1" bila penderita dirujuk ke Voluntary Conselling and Testing
Faktor Risiko : WPS, LSL, Waria, IDU, Klien, Lain-lain
 PENCATATAN PENDERITA HIV/AIDS

PUSKESMAS : F 35 R
BULAN :

JUMLAH
PENDERITA

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 DIAGNOSA HIV (+) ya

tidak

AIDS Ya
Tidak

4 FAKTOR RISIKO WPS

LSL
Waria
IDU
KLIEN
Lain-lain

5 PENGOBATAN ART
IO

6 RUJUK KE VCT ya
tidak

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA INFEKSI MENULAR SEKSUAL F 36i

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Unit Pelayanan :
Tahun :
Bulan :

Pemeriksaan Laboratorium Kondom

Jenis
No Indeks Diagnosa STS GO Clue Cell Candida Tricho PMN Ya Tidak Rujuk VCT

Umur
kelamin
No Tanggal No FF - No AK (L/P) Klinis Lab > 30/LP Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR IMS-DG

No : Tuliskan nomor urut pasien pada bulan yang bersangkutan

tanggal : Tuliskan tanggal kunjungan pasien ke unit pelayanan kesehatan
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks/Family Folder
No. AK : Tuliskan nomor urut anggota keluarga dalam FF
Diagnosa : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada cara diagnosa yang ditegakkan
Pemeriksaan laboratorium : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai hasil pemeriksaan
laboratorium
Kondom : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai pemakaian kondom
pada penderita
 PENCATATAN PENDERITA IMS

PUSKESMAS : F 36 R
BULAN :

JUMLAH

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 DIAGNOSA Klinis Ya
Tidak

Laboratorium Ya
Tidak

4 PEMERIKSAAN LAB STS

GO
Clue Cell
Candida
Tricho
PMN >30 LP

5 MENGGUNAKAN KONDOM Ya
Tidak

6 RUJUK KE VCT Ya
Tidak

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA ISPA/PNEUMONIA F 37i

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Unit Pelayanan :
Tahun :
Bulan :

Klasifikasi Antibiotika Kondisi Keterangan

No Tanggal No Indeks No Kunjungan Penyakit Tindak kunjungan Meninggal
Umur

No FF AK Jenis kelamin BP P PB Ya Tidak Lanjut ulang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PENDERITA ISPA/PNEUMONIA

Tanggal : Tuliskan tanggal kunjungan pasien ke unit pelayanan

No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks/family folder
No. AK : Tuliskan nomor urut anggota keluarga dalam FF
Kunjungan : Tuliskan "1" bila kunjungan pertama, dan "2" bila kunjungan
ulang/kontrol
Klasifikasi penyakit : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada klasifikasi yang sesuai
BP = Bukan pneumonia, P = Pneumonia, dan PB = Pneumonia
Antibiotika : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai
Tindak lanjut : Tuliskan "1" bila rawat jalan, dan "2" bila pasien dirujuk
Kondisi kunjungan ulang : Tuliskan "1" bila membaik, "2" bila tetap , dan "3" bila
memburuk
Keterangan meninggal : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom keterangan meninggal bila
pasien meninggal
 PENCATATAN PENDERITA ISPA

PUSKESMAS : F 37 R
BULAN :

JENIS KELAMIN KLASIFIKASI

UMUR
No Kecamatan / Desa
0-4 th 5-14 th 15 - 45 th > 45 th L P BP P PB Ya Tidak Keterangan
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA DIARE/SUSPEK KOLERA/ DISENTRI

Propinsi : F 38i
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Unit Pelayanan :
Tahun :
Bulan :

Pemeriksaan lab
Jenis kelamin Jenis Diare Status Dehidrasi Penanganan (dosis pemberian) Kolera
No Tanggal Diare Ya
No. FF-AK Diare Diare Berdarah/ Ringan/ Anti Oralit Infus Tidak
Umur

Antibiot
Akut Persisten lendir Tanpa Sedang Berat ik Diare Ya Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR DIARE DALAM GEDUNG

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal : Tuliskan tanggal kujungan pasien ke unit pelayanan
No. FF : Tuliskan nomor indeks/family folder
No. AK : Tuliskan nomor urut anggota keluarga dalam FF
Jenis diare : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom jenis diare yang sesuai dengan diagnosa
Status dehidrasi : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada status dehidrasi yang sesuai dengan kondisi penderita
Penanganan : Tuliskan dosis pemberian pada jenis pengobatan yang diberikan
Pemeriksaan lab. Kolera : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "ya" apabila dilakukan pemeriksaan laboratorium kolera
Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom "hasil" apabila dilakukan pemeriksaan laboratorium kolera
Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "tidak" apabila tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium kolera
 PENCATATAN PENDERITA DIARE
F 38 R
PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH
PASIEN

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 JENIS DIARE Diare Akut

Diare Persisten
Diare Berdarah

4 STATUS DEHIDRASI Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan/ sedang
Dehidrasi berat

5 PENANGANAN Antibiotik
Anti diare
Oralit
Infus

6 Pemeriksaan lab kholera YA Positif

Negatif

TIDAK

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA LEPRA/KUSTA F - 39i

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Unit Pelayanan :
Tahun :
Bulan :

Berhenti
No Tanggal Status Diagnosa Tanggal Pengobatan
kelamin
No FF-AK Penderita PB Tingkat Cacat Diobati Mulai
Umur

Jenis
MB
Baru Lama PB 1 PB 2-5 0 1 2 Ya Belum Pengobatan RFT Lain-lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR LEPRA - DG

No : Tuliskan no urut pencatatan

tanggal : Tuliskan tanggal kunjungan penderita
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor Family Folder
No. AK : Tuliskan nomor urut anggota keluarga dalam FF
Status penderita : Tuliskan tanda check pada kolom status penderita yang sesuai
Diagnosa : Tuliskan tanda check pada kolom diagnosa yang sesuai
PB 1 : Penderita Pauci basiler (PB) lesi 1
PB 2-5 : Penderita Pauci basiler (PB) lesi 2-5
MB : Penderita multibasiler
Tingkat cacat : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada tingkat cacat yang sesuai dengan kondisi penderita
Diobati : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "ya" bila penderita sedang dalam pengobatan
Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "belum" bila penderita belum mendapat pengobatan
Tanggal mulai pengobatan : Tuliskan tanggal pengobatan dimulai
Berhenti pengobatan : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai
Pada kolom RFT bila penderita telah menerima pengobatan secara lengkap (Release From Treatment)
Pada kolom lain-lain bila berhenti pengobatan karena alasan diluar RFT
 PENCATATAN PENDERITA KUSTA

PUSKESMAS : F - 39 R
BULAN :

JUMLAH
PASIEN

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 STATUS PENDERITA Baru

Lama

4 DIAGNOSA PB PB-1
PB2
MB

5 TINGKAT CACAT 0
1
2

6 PENGOBATAN Ya
Tidak

7 BERHENTI BEROBAT Ya
Tidak

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA FRAMBUSIA
F - 40i
Propinsi :
Kabupaten/kota :
Puskesmas :
Unit Pelayanan :
Tahun :
Bulan :

Klasifikasi Pemeriksaan Dosis

kelamin
No Tanggal No Indeks Umur Menular Tidak Mikroskopis Serologi Pengobatan Rujukan

Jenis
No FF-No AK menular VDRL/RPR TPHA Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PENDERITA FRAMBUSIA - DALAM GEDUNG

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal : Tuliskan tanggal kunjungan penderita
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks/family folder
No. AK : Tuliskan nomor urut anggota keluarga dalam FF
Klasifikasi : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan klasifikasi penyakit yang diderita
Keterangan selanjutnya mengenai klasifikasi ini dapat dilihat pada pedoman pengisian
Pemeriksaan : Tuliskan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada kolom yang sesuai
Tuliskan (-) pada kolom yang ada apabila tidak dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan serologis
Rujukan : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan status penderita
Pada kolom " ya " apabila penderita merupakan pasien rujukan
Pada kolom " tidak " apabila penderita bukan merupakan pasien rujukan
 PENCATATAN PENDERITA FRAMBUSIA
F - 40-R
PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH
Penderita

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 JENIS FRAMBUSIA Menular

Tidak Menular

4 PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
SEROLOGIS VDRL
TPHA

5 DIOBATI Ya
Tidak

6 DI RUJUK Ya
Tidak

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA FILARIASIS F - 41i

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Unit Pelayanan :
Tahun :
Bulan :

Obat diminum Tahun Reaksi Alasan Kasus Kronis Penanganan

No Tanggal No Indeks DEC Alb Pct Pengobatan Pengobatan Ditunda Limfedema Hidrokel Kasus kronis

kelamin
No FF-No AK Lokasi Stadium Lymph Kiluria Operasi Obat
Umur

Jenis Kasus
Klinis Scrotum
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KETERANGAN PENGISIAN
No : Tuliskan nomor urut pencatatan
Tanggal : Tuliskan tanggal kunjungan pasien ke unit pelayanan
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks/family folder
No. AK : Tuliskan nomor urut pasien di dalam keluarganya
Obat diminum : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom obat yang diminum, DEC (Diethyl Carbamazine Citrat), alb (albendazole), P (parasetamol)
Tahun pengobatan : Tuliskan sudah tahun keberapa mendapat pengobatan
Reaksi pengobatan : Tuliskan dengan angka 1. Mual, 2. Muntah, 3. Pusing, 4. demam, 5. Sakit kepala, 6. Sakit otot dan tulang, 7. Berak-berak
8. Keluar cacing, 9. Sekelan, 10. Bisul, 11. Gatal-gatal, 12. Lain-lain
Alasan ditunda : Tuliskan dengan angka : 1. anak usia < 2 tahun, 2. Ibu hamil, 3. Balita gizi buruk, 4. Orang sedang sakit berat,
5. Penderita kronis filariasis dengan serangan akut, 6. Lain-lain
Kasus kronis : Tuliskan dimana lokasi limfadema dan stadium limfadema (stadium 1 - 7) bila kasus kronis yang dijumpai adalah limfadema
Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom kasus kronis yang sesuai.
Penanganan kasus kronis : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada jenis penanganan kasus kronis yang dilakukan terhadap penderita
 PENCATATAN PENDERITA FILARIA

PUSKESMAS : F - 41 R
BULAN :

JUMLAH
Penderita

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 OBAT YANG DIMINUM DEC

Albendazole
Pct

4 Kasus Klinis

5 KASUS KRONIS Limpedema

Lym Scrotom
Kiluria
Hidrokel

6 PENANGANAN KASUS Diobati

Dioperasi

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE
F- 42i
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Unit Pelayanan :
Tahun :
Bulan :

Penanganan
No Tanggal No Indeks Penderita Stadium Kondisi terakhir

kelamin
Umur

Jenis
FF - No AK Diobati Dirujuk Sembuh Meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR DEMAM BERDARAH DENGUE DALAM GEDUNG

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal : Tuliskan tanggal pasien berkunjung ke unit pelayanan kesehatan
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks/Family Folder
No. AK : Tuliskan nomor urut pasien di dalam keluarganya
Penanganan penderita : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai
Stadium : Tuliskan stadium penyakit saat penderita ditemukan
Kondisi terakhir : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai
 PENCATATAN PENDERITA DBD

PUSKESMAS : F- 42 R
BULAN :

JUMLAH
Penderita

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 PENANGANAN PENDERITA Diobati

Drujuk

4 STADIUM I
II
III
IV

5 KONDISI AKHIR Sembuh

Meninggal

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA TERSANGKA RABIES - INDIVIDU

Propinsi : F - 43i
Kabupaten/kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Suntikan VAR
No. Tanggal No Indeks Jenis hewan Tanggal Lokasi Ya Kondisi Rujuk ke

kelamin
Umur

Jenis
No FF- No AK Pengigit digigit Gigitan H0 H7 H21 Tidak Terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR TERSANGKA RABIES DALAM GEDUNG

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal : Tuliskan tanggal penderita berkunjung ke sarana
pelayanan kesehatan
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks/family folder
No. AK : Tuliskan nomor urut anggota keluarga dalam FF
Jenis hewan : Tuliskan angka sebagai berikut sebagai hewan
penggigit penderita :
1. Anjing 2. Kera 3. Kucing 4. Lain-lain
Tanggal digigit : Tuliskan tanggal penderita digigit
Suntikan VAR : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai
Kolom "ya" bila penderita disuntik vaksin anti rabies
Kolom "tidak" bila penderita tidak disuntik vaksin anti
rabies
Kondisi terakhir : Tuliskan "1" bila penderita sembuh, tuliskan "0" bila penderita
meninggal dunia
 PENCATATAN PENDERITA RABIES

PUSKESMAS : F - 43 R
BULAN :

JUMLAH
Penderita

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 JENIS HEWAN PENGGIGIT Anjing

Kucing
Kera
dll

4 SAR & VAR YA HO

H7
H21
TIDAK

5 KONDISI AKHIR Sembuh

Meninggal

6 Rujukan dirujuk

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA AVIAN INFLUENZA
F - 44i
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Klasifikasi Pengambilan Spesimen

kelamin
No. Tanggal No Indeks Penderita Ya Kondisi
Umur

Jenis
No FF- No AK Suspek Probable Konfirmasi No. reg Dikirim ke Hasil Tidak Terakhir Rujuk ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PENDERITA AVIAN INFLUENZA (FLU BURUNG)

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal : Tuliskan tanggal diagnosa
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks/family folder
No. AK : Tuliskan nomor urut pasien di dalam keluarganya
Klasifikasi penderita : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada klasifikasi yang sesuai dengan penderita
Pengambilan spesimen : Tuliskan nomor register spesimen pada kolom "no. reg" bila dilakukan pengambilan spesimen
Tuliskan alamat pengiriman spesimen pada kolom "dikirim ke" bila dilakukan pengambilan spesimen
Tuliskan hasil pemeriksaan spesimen pada kolom "hasil" bila dilakukan pengambilan spesimen
Kondisi terakhir : Tuliskan angka "0" bila penderita meninggal dunia
Tuliskan angka "1" bila penderita sembuh
 PENCATATAN PENDERITA AI
F - 44 R
PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH
Penderita

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 KLASIFIKASI PENDERITA Suspek

Probable
Konfirmasi

4 PENGAMBILAN SPESIMEN Ya
Tidak

5 KONDISI AKHIR Sembuh

Meninggal
Rujuk

6 Jumlah Rujukan

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA ANTHRAKS
F - 45i
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Klasifikasi Pengambilan Spesimen

kelamin
No. Tanggal No Indeks Umur Penderita Ya Diobati Kondisi

No FF- No AK Jenis Anthraks No. reg Hasil Tidak Ya Tidak Terakhir Rujuk ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR ANTHRAKS DALAM GEDUNG

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal : Tuliskan tanggal kunjungan pasien ke sarana pelayanan kesehatan
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor indeks/family folder
No. AK : Tuliskan nomor urut pasien di dalam keluarganya
Klasifikasi penderita : Tuliskan angka 1. Untuk anthraks kulit , 2. intestinal 3. Pulmonal, dan
4. Meningitis
Pengambilan spesimen : Tuliskan nomor register spesimen pada kolom "no. reg" bila dilakukan
pengambilan spesimen
Tuliskan hasil pemeriksaan spesimen pada kolom "hasil" bila dilakukan
pengambilan spesimen
Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "tidak' bila tidak dilakukan
pengambilan spesimen
Diobati : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "ya" bila diobati, dan pada kolom "tidak"
bila tidak diobati
Kondisi terakhir : Tuliskan angka 0. Bila penderita meninggal, 1. Bila penderita sembuh
 PENCATATAN PENDERITA ANTRAKS
F - 45 R
PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH
Penderita

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 KLASIFIKASI PENDERITA Suspek

Probable
Konfirmasi

4 PENGAMBILAN SPESIMEN Ya
Tidak

5 DIOBATI Ya
Tidak

6 KONDISI TERAKHIR Sembuh

Meninggal

7 Jumlah Rujukan

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA AFP

Propinsi : F - 46i
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

Status Pengambilan Follow up

No Indeks Imunisasi Spesimen Hasil Pengambilan

kelamin
No FF- No AK Polio Ya Tidak Laboratorium spesimen Tidak

Umur

Jenis
No. Tanggal No. Epid Penderita Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KETERANGAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PENDERITA AFP DALAM GEDUNG

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal : Tuliskan tanggal kunjungan penderita ke sarana pelayanan
kesehatan
No. Indeks/ No. FF : Tuliskan nomor Family Folder
No. Epid : Tuliskan nomor epidemiologi penderita
No. AK : Tuliskan nomor urut penderita dalam keluarganya
Pengambilan spesimen : Tulis tanda cek ( √ ) pada kolom "ya" bila
dilakukan pengambilan spesimen
Tulis tanda cek ( √ ) pada kolom "tidak" bila
tidak dilakukan pengambilan spesimen
Tuliskan hasil pemeriksaan spesimen
Hasil : Tuliskan hasil pemeriksaan spesimen
Follow up : Tulis tanda cek ( √ ) pada kolom "8" bila dilakukan
pengambilan spesimen pada follow up 60 hari
Tulis tanda cek ( √ ) pada kolom "9" bila
tidak dilakukan pengambilan spesimen
pada follow up 60 hari
Tulis tanda cek ( √ ) pada kolom "10" bila
tidak dilakukan follow up
 PENCATATAN PENDERITA AFP

PUSKESMAS : F - 46 R
BULAN :

JUMLAH
Penderita

1 UMUR 0-4 th
5-14 th
15 - 45 th
> 45 th

2 JENIS KELAMIN Laki-Laki

Perempuan

3 STATUS IMUNISASI POLIO Lengkap

Tidak

4 PENGAMBILAN SPESIMEN Ya
Tidak

5 HASIL LAB Positif

Negatif

6 FOLLOW UP YA Positif
Negatif
Tidak `

Keterangan/permintaan/dll
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA ISPA/PNEUMONIA OLEH KADER
F - 47i
Propinsi :
Kabupaten/kota :
Puskesmas :
Nama posyandu :
Nama kader :
Tahun :
Bulan :

Jenis Penyakit Penderita Penanganan

No Tanggal Umur Nama kelamin Nama KK Alamat No Menurut Kader Rujuk Diobati
L P AK BP P PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan Pengisian :
No : Tuliskan nomor urut pencatatan
Tanggal : Tuliskan tanggal saat penderita kontak dengan kader
Nama : Tuliskan nama penderita
Umur : Tuliskan umur penderita dalam tahun apabila penderita > 5 tahun
Dalam bulan apabila penderita < 5 tahun
Jenis kelamin : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai jenis kelamin penderita
Nama KK : Tuliskan nama Kepala Keluarga penderita
Alamat : Tuliskan alamat lengkap penderita
No. AK : Tuliskan nomor urut anggota keluarga dalam FF
Penyakit penderita menurut kader : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada klasifikasi yang sesuai
BP = Bukan pneumonia, P = Pneumonia, dan PB = Pneumonia Berat
Penanganan : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai
 Rekapan ISPA Kader
F - 47 R
PUSKESMAS :
BULAN :

Desa/ Jumlah Penyakit Penderita

no Kelurahan/Kecamatan Penderita menurut Kader Penanganan
Jumlah di Jumlah
L P BP P PB Rujuk Diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9
FORMULIR PENCATATAN PENDERITA DIARE OLEH KADER

Propinsi : F - 48i
Kabupaten/kota :
Nama puskesmas :
Nama posyandu :
Nama kader :
Tahun :
Bulan :

No Tanggal Nama Umur Jenis kelamin Nama KK Alamat No Pemberian oralit Rujuk
L P AK Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KETERANGAN PENGISIAN

No : Tuliskan nomor urut pencatatan

Tanggal : Tuliskan tanggal kontak penderita dengan kader
Nama : Tuliskan nama penderita
Umur : Tuliskan umur penderita lengkap dengan keterangan bulan (bila berumur < 5 tahun) dan tahunnya
Jenis kelamin : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan jenis kelamin penderita
Nama KK : Tuliskan nama kepala keluarga penderita
Alamat : Tuliskan alamat lengkap penderita
No. AK (Anggota Keluarga) : Tuliskan urutan penderita di dalam keluarganya
Pemberian oralit : Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "ya" apabila penderita diberi oralit
Tuliskan tanda cek ( √ ) pada kolom "tidak" apabila penderita tidak diberi oralit
Rujuk : Tuliskan tanda cek (√) pada kolom 12 bila penderita dirujuk ke sarana kesehatan
Tuliskan tanda cek (√) pada kolom 13 bila penderita tidak dirujuk ke sarana kesehatan
 Rekapan Diare Kader
F - 48 R
PUSKESMAS :
BULAN :

Desa/kelurahan/Kecamat Jumlah Pemberian

no an Jenis Kelamin Oralit Jumlah Rujuk
L P Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8