Anda di halaman 1dari 10

Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dinas Kesehatan
Puskesmas Dasuk
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Email: pkm.dasuk@gmail.com
DASUK

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : …..……/…..….../SK/……………………………….. / 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS


DI PUSKESMAS DASUK TAHUN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS DASUK

Menimbang : a. bahwa guna peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang


berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen
mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan upaya;
b. bahwa guna kelancaran pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Dasuk
dan agar berjalan dengan efektif, efisien dan tepat sasaran;
c. bahwa agar pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Dasuk sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu dibentuk Stuktur Organisasi dan
Keanggotaan Tim akreditasi tahun 2019 yang beranggotakan staf
Puskesmas Dasuk, yang ditetapkan dalam Keputusan Kepala
Puskesmas Dasuk.
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan
Mengingat :
Informasi Publik;
2. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman dan Penyusunan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2008
tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah;

-1-
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 951/ Menkes/
SK/ I/ 2000 tentang Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128/ Menkes/
SK/ 11/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 374/ Menkes/
SK/ V/ 2009 tentang Sistim Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK TENTANG PEMBENTUKAN


TIM AKREDITASI PUSKESMAS DI PUSKESMAS DASUK TAHUN 2019
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Dasuk tentang Pembentukan Susunan
Organisasi dan Keanggotaan Tim Akreditasi di Puskesmas Dasuk;
KEDUA : Susunan Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas Dasuk tercantum pada
Lampiran I Keputusan ini;
KETIGA Susunan Keanggotaan Tim Akreditasi Puskesmas Dasuk tercantum pada
lampiran lampiran II Keputusan ini;
KEEMPAT Tanggung jawab dari tim akreditasi Puskesmas Dasuk tercantum pada
Lampiran III Keputusan ini;
KELIMA Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan
pada JKN dan Dana Operasional Puskesmas Tahun 2019;
KEENAM Keputusan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkannya, dan akan
diadakan perbaikan kelak apabila terjadi kekeliruan dalam penetapan
Keputusan ini.

Ditetapkan di Dasuk
Pada tanggal 10 April 2018
Kepala Puskesmas Dasuk

dr. Zulfa Ulinnuha


NIP. 19710815 2002 12 2 006

-2-
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK
NOMOR : ………/……..……../……………………../ 2018
TANGGAL :

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS


PUSKESMAS DASUK TAHUN 2019

NO JABATAN
I Penanggung Jawab
II Ketua Tim Akreditasi
III Wakil Ketua Tim Akreditasi
IV Sekretaris
V Ketua Pokja
1. Administrasi dan Manajemen
2. Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Upaya Kesehatan Perorangan

Ditetapkan di Dasuk
Pada tanggal 10 April 2018
Kepala Puskesmas Dasuk

dr. Zulfa Ulinnuha


NIP. 19710815 2002 12 2 006

-3-
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK
NOMOR : ………/……..……../……………………../ 2018
TANGGAL :

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM AKREDITASI


DI PUSKESMAS DASUK

NO JABATAN NAMA

I Penanggung Jawab dr. Zulfa Ulinnuha


II Ketua Tim Akreditasi drg. Tri Asih Septiani
III Wakil Ketua Tim Akreditasi Titik Nurhayati, S.ST
IV Sekretariat 1. Adi Mulyono
2. Dinghayus Yualita Pertiwi,
S.kep.Ns
3. Zahra, A. Md. Keb
4. Siti Halimatus Sa’diyah, S.Tr.
Keb
5. Titik Nurhayati, S.ST
V Ketua Pokja
Administrasi dan Manajemen
1. Koordinator BAB I Siti Aminah, Amd. Keb
Anggota BAB I Adi Mulyono
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Koordinator BAB II Ach. Taufik Rahman
Anggota BAB II 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

-4-
8.

3. Koordinator BAB III Muhammad Darwis U


Anggota BAB III 1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ketua Pokja
Upaya Kesehatan Masyarakat Titik Nurhayati, S.ST
4. Koordinator BAB IV Richa Apriliyani Kusadi
Anggota BAB IV 1.
2.
3.
4.
5.
5. Koordinator BAB V Rofiqotus Salehah
Anggota BAB V 1.
2.
3.
4.
5.
6. Koordinator BAB VI Zahra
Anggota BAB VI 1.
2.
3.
4.
Ketua Pokja
Upaya Kesehatan Perorangan drg. Tri Asih Septiani
7. Koordinator BAB VII Isfandi Prayitno
Anggotan BAB VII 1.
2.
3.
4.
5.
6.

-5-
7.
8.
8. Koordinator BAB VIII Andri Wijaya
Anggota BAB VIII 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9. Koordinator BAB IX Moh. Tirmidi
Anggota BAB IX 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ditetapkan di Dasuk
Pada tanggal 10 April 2018
Kepala Puskesmas Dasuk

dr. Zulfa Ulinnuha


NIP. 19710815 2002 12 2 006

-6-
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK
NOMOR : ………/……..……../……………………../ 2018
TANGGAL :

TANGGUNG JAWAB ANGGOTA TIM AKREDITASI


DI PUSKESMAS DASUK

Ketua Tim Akreditasi : a. Mengkoordinasi, monitoring, dan


membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja secara berkesinambungan
b. Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja dilakukan secara konsisten dan
sistematis
c. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja
bersama dengan pimpinan puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab
program / Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan Puskesmas.
Wakil Ketua Tim Akreditasi : a. Bertanggung jawab terhadap kegiatan,
pelaksanaan dan monitoring kesekretariatan
akreditasi Puskesmas Dasuk
b. Membantu Ketua tim akreditasi dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
di Puskesmas Dasuk
Sekretariat
1. Titik Nurhayati, S.ST : Bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen SK Akreditasi Puskesmas Dasuk
2. Zahra, A.Md. Keb : Bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen SOP Akreditasi Puskesmas Dasuk
3. Siti Halimatus Sa’diyah, S.Tr. Keb : Bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen Kerangka Acuan Kegiatan Akreditasi Puskesmas Dasuk
4. Dinghayus Yualita Pertiwi, S. Kep. Ns : Bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen daftar tilik Akreditasi Puskesmas Dasuk
5. Adi Mulyono : Bertanggungjawab terhadap sistem informasi
kesehatan, visualisasi data dan analisa data di Puskesmas Dasuk

-7-
Ketua Kelompok Kerja Administrasi dan : Bertanggung Jawab terhadap jalannya sistem
Manajemen administrasi dan manajemen Puskesmas di
( Siti Aminah, A.Md. Keb ) Puskesmas Dasuk

KOORDINATOR BAB I : Bertanggung Jawab dalam koordinasi dan


( Adi Mulyono ) monitoring terhadap jalannya sistem
penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas ( PPP )
di Puskesmas Dasuk
Anggota Bab I :
1. Siti Aminah, A. Md. Keb : Bertanggungjawab dalam penyusunan POA
dan PKP Puskesmas Dasuk
2. Richa Apriliyana Kusadi, SKM : Bertanggungjawab dalam pelaksanaan,
analisis dan evaluasi survey kebutuhan
3. Mohammad Hari : Bertanggungjawab dalam pengumpulan,
4. Erlin Susianti, S. Kep.Ns analisis dan evaluasi umpan balik (keluhan)
5. Yuni Arif Kamariyanti, A.Md. Keb dari pasien
6. Siti Halimatus Sa’diyah, S. Tr. Keb : Bertanggungjawab dalam penggalian
7. Windia Ika Wulandharie, A.Md. Kep kebutuhan dan kepuasan masyarakat melalui
forum-forum kemasyarakatan
8. Meri Merliana, A.Md. Keb : Bertanggungjawab terhadap pengendalian
9. Mariyatul Qibtiyah, A.Md. Keb dokumen referensi akreditasi

KOORDINATOR BAB II : Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem


( Ach. Taufik Rahman, Amd ) Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
(KMP) di Puskesmas Dasuk
1. Mohammad Hari : Bertanggungjawab dalam pemenuhan
2. Maryati dokumen telusur dan implementasi pengelola
3. Ani Yuniarsih, S. Tr. Keb keuangan di Puskesmas Dasuk
4. Juhana : Bertanggungjawab dalam pemenuhan
5. Tola’ani dokumen telusur dan implementasi Kebersihan
di Puskesmas Dasuk
6. Akh. Zaini : Bertanggungjawab dalam pemenuhan
7. Joko Purnomo dokumen telusur dan implementasi inventaris
8. Yunita Kusadi Putri, A.Md. Keb sarana dan prasarana di Puskesmas Dasuk
9. Dian Marga Utama, S. Kep.Ns
10. Buzairi : Bertanggungjawab dalam pemenuhan
dokumen telusur dan implementasi sarana
kendaraan dinas di Puskesmas Dasuk

-8-
Koordinator Bab III : Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem
( Muhammad Darwis U, A. Md. Kep ) Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) dilingkup
BAB III standart Akreditasi
1. Isfandi Prayitno, A.Md : Bertanggung jawab dalam pelaksanaan,
2. Zainurrachman, A.Md evaluasi, analisis dan monitoring manajemen
3. Rizki Hartina, A.Md. Keb komplain dan manajemen resiko di Puskesmas
Dasuk
4. Tirta Taurusyanti Wahyuni, A.Md : Bertanggung jawab dalam pelaksanaan,
5. Miftarhorrahman evaluasi, analisis dan monitoring kegiatan audit
internal di Puskesmas Dasuk
6. Siti Hasanah, A. Md. Keb : Bertanggung jawab dalam pelaksanaan,
7. Tri Chafifah Yuliyanti, S. ST evaluasi dan analisis survey kepuasan
8. Siti Nurhasanah Zain, A. Md. Keb pelanggan di Puskesmas Dasuk
9. Titik Nurhayati,S.ST : Bertanggung jawab dalam koordinasi
10. Tirta Taurusyanti Wahyuni, A. Md peningkatan mutu pelayanan UKM melalui
11. Zahra, A.Md, Keb kegiatan kaji banding, audit internal dan
12. Emy Sunviati evaluasi program sesuai dengan indikator
peningkatan kinerja.
13. dr. Soetjipto Adi Prabowo : Bertanggung jawab dalam koordinasi
14. Isfandi Prayitno peningkatan mutu pelayanan klinis melalui
15. Moh. Tirmidi, S. Kep. Ns kegiatan kaji banding, audit internal dan
16. Nurjannah, A. Md. Keb evaluasi layanan
17. Maya Hikmatini, A. Md. Kep : Bertanggung jawab dalam pemenuhan
18. Mira Kusniati, A. Md. Kep dokumen telusur implementasi kegiatan
19. Dian Ekawati, A. Md. kep peningkatan mutu
20. Novita Angraini Putri, A.Md.Kep

Ketua kelompok kerja upaya puskesmas : Bertanggung Jawab terhadap jalannya sistem
( Titik Nurhayati, S. ST ) Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Dasuk
KOORDINATOR BAB IV : Bertanggung Jawab dalam koordinasi dan
( ) monitoring terhadap jalannya sistem dan
kelengkapan dokumen Usaha Kesehatan
Masyarakat Berbasis sasaran (UKMBS)

-9-
Ditetapkan di Dasuk
Pada tanggal 10 April 2018
Kepala Puskesmas Dasuk

dr. Zulfa Ulinnuha


NIP. 19710815 2002 12 2 006

- 10 -